نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دستیارتخصصی جراحی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بیمارستان شهید محمدی بندرعباس، بندرعباس، ایران.
2 متخصص جراحی عمومی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بیمارستان شهید محمدی بندرعباس، بندرعباس، ایران.
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Background: Anal fissure is a painful wound in the anoderm due to spasm of internal anal sphincter. Surgery reduces the basal sphincter tone by partial or total incision of the internal anal sphincter. In this study, we compared partial and total sphincterotomy in patients with anal fissure.
Materials& Methods: In this cohort, 100 patients with anal fissure referred to the Shahid Mohammadi hospital, Bandar Abbas, Iran were randomly assigned in partial or total Sphincterotomy (50 patients in each groups) and were operated. Then the complications including, pain, bleeding during and after surgery, incontinence to the flatus or stool soiling, infection and abscess, hematoma, postoperative sphincter incontinence, anal stenosis and recurrent anal fissure within one year after operation were compared between two groups.
Results: The mean age of patients was 15. 28 ± 43. 34 years. The rate of recurrence and incontinence to the flatus and fecal in total technique was more than partial and the amount of bleeding and hematoma, infection, abscess and discharge in total group was lower than partial, but the difference was not significant. The flatus incontinence in total group was significantly more than partial, and the level of pain in total group was significantly lower than partial.
Conclusion: The results showed that partial and total sphincterotomy techniques in patients with anal fissure were comparable; however, total sphincterotomy was related to lower pain and partial sphincterotomy showed lower flatus incontinence
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
شقاق مقعد[1] یک بریدگی یا خراش در ناحیه کانال مقعدی یا لبه آن میباشد که از محل اتصال جلدی مخاطی تا ناحیهی خط دندانهای مقعد امتداد دارد. بهطور کلی شقاق مقعد با یبوست و زور زدن برای دفع وهمچنین با دفعهای مکرر و اسهال مرتبط میباشد. علایم این بیماری درد یا خونریزی در هنگام اجابت مزاج میباشد(1). این بیماری از جمله شایعترین مشکلات آنورکتال[2] به شمار میرود که به دو فرم حاد و مزمن تظاهر مییابد، فرم حاد بیماری با درد و خونریزی همراه بوده و در 95% موارد به درمانهای حمایتی به صورت رژیم غذایی، استفاده از ملین و بی حس کنندههای موضعی پاسخ میدهد. در صورت تداوم علایم بالینی و ایجاد علایمی از قبیل sentinel pile پاپی هیپرتروفیک و فیبروزبستر شقاق تحت عنوان فیشر مزمن تلقی میشود که نیاز به درمانهای تهاجمیتر شامل اسفنکتروتومی[3] جانبی اسفنکتر داخلی مقعد و شکستن سیکل معیوب درد و اسپاسم دارد(2). مطالعات نشان داده است که این روشها در% 96-94/ 7 موارد منجر به بهبودی بیماری میشود و میزان شکست آن کمتر از 3% در طی پنج سال پیگیری بوده است (2-6). با این حال یک مطالعه نشان داده است که این روش با 10% بی اختیاری دفع همراه بوده است (7). مطالعات مختلفی که بر روی بیماران مبتلا به شقاق انجام شده است نشان میدهد که طول و وسعت اسفنکتروتومی استفاده از یک تکنیک باز یا بسته در بروز بی اختیاری دخیل است. اما با این وجود اسفنکتروتومی پارشیال به عنوان یک روش که میزان رضایت بسیاری از بیماران را نیز به همراه داشته است در مطالعات مختلفی به کار گرفته شده است. در مطالعهای که توسط تاچی[4] و همکاران انجام گرفت به بررسی اسفنکترتومی جانبی توتال پرداخته شد و مشاهده کردند که در این روش بیماران رضایتمندی زیادی از نتیجه عمل دارند و میزان موربیدیتی کمی را برای بیمار به همراه داشت و به عنوان یک روش مطمئن و موثر در درمان بیماران مبتلا به شقاق مزمن پیشنهاد شد(8). شقاق مقعد یک بیماری شایع بوده و موجب ناراحتی شدید بیمار واختلال عملکرد فردی و اجتماعی وی میشود و هزینههای قابل توجهی را نیز به بیماران و سیستمهای بهداشتی و درمانی تحمیل میکند. شواهد اخیر نشان میدهد شقاق مقعد به تنهایی میتواند به علت فشار بالای اسفنکتر مقعد و ایسکمی ثانویه موضعی ایجاد شود. از این رو روشهای درمانی که موجب کاهش تون اسفنکتر داخلی مقعد شوند، میتوانند موجب بهبودی آن شوند(9). از طرف دیگر روشهای جدید درمان نگهدارندهی شقاق مقعد مزمن مثل آزاد کنندههای اکسید نیتریک، نیاز به درمان جراحی را در این بیماران از بین نبرده است. با توجه به تفاوت در نتایج مطالعاتی که بر روی بیماران مبتلا به شقاق مقعد انجام گرفته است و هم چنین به علت اینکه در ایران مطالعهای به مقایسه دو روش اسفنکتروتومی نپرداخته است، بنابراین مطالعه حاضر به مقایسة نتایج و عوارض بین دو شیوه اسفنکتروتومی پارشیل و توتال در بیماران مبتلا به شقاق مقعد مراجعه کننده به بیمارستان شهید محمدی بندرعباس پرداخته است.
روش کار
در این مطالعه گروهی بیماران مبتلا به شقاق مقعد مراجعه کننده به بخش جراحی بیمارستان شهید محدمدی شهر بندرعباس، براساس دو عدد سمت راست پرونده به صورت تصادفی در دو گروه 50 نفره اسفنکتروتومی پارشیل و توتال قرار گرفتند. معیار های ورود شامل: سن حداقل 18 سال، شقاق مقعد مزمن که به دارو جواب نداده است، ارتشاح فیبروتیک یا الیاف نمایان شده اسفنکتر داخلی و معیارهای خروج شامل: ابتلا به بیماریهای آنورکتال دیگر مانند تنگی، آبسه، فیستول و هموروئید، کلیه بیمارانی که مبتلا به بیماریهای شناخته شده، سرطان مقعد، ایدز، نقص سیستم ایمنی، سابقه بیماریهای مقاربتی، دیابت، اختلال انعقادی و بیماری های التهابی روده (IBD) بودند، میشد. از بیمارانی که به این صورت وارد مطالعه شدند اطلاعات دموگرافیک شامل سن، جنس و هم چنین اطلاعات مربوط به بیماری شامل محل آنال فیشر، مدت زمان بروز علایم، نشانهها و علایم بیماران، طول مدت عمل جراحی، مدت زمان بهبودی، میزان رضایت فرد از درمان خود و عوارض عمل شامل درد، خونریزی حین و پس از عمل، بی اختیاری دفع گاز و مدفوع، وجود ترشحات مزاحم، عفونت و آبسه، هماتوم، بی اختیاری اسفنگتری پس از عمل، تنگی آنال و عود آنال فیشر در همه در طی یکسال ثبت و بررسی شد.
روش جراحی
پس از آماده سازی بیمار و گرفتن رگ و برقراری مایع برای بیمار، بیمار در موقعیت لیتوتومی قرار گرفت و با بیحسی عمومی ویا موضعی ناحیه Anal canal بی حس شد. قبل از انجام عمل با پروکتوسکوپ معاینه انجام شد تا سایر پاتولوژیها رد شود. سپس پروکتوسکوپ خارج و به جای آن ریتراکتور Park قرار داده شد. و برش 1cm در حد تحتانی اسفنکتر داخلی داده شد. قیچی متز یا کلامپ وارد فضای برش داده شده، شد تا پوشش اپی تلیال از اسنفنکتر داخلی جدا شود. سپس اسنفکتر داخلی از خارجی جدا شد و بوسیله کلامپ اسنفکتر را 30 ثانیه کلمپ شد تا هنگام برش خونریزی نکند. قسمت Expose شده از اسنفنکتر داخلی در روش توتال[5] به طور کامل قطع و در روش پارشیال[6] ، 50 تا 75 % از اسنفکتر قطع شد. سپس روی ناحیه برش داده شده با نخ قابل جذب ترمیم[7] و پانسمان صورت میگرفت. بیماران بعد از ترخیص از بیمارستان به مدت یکسال پیگیری شدند و علایم و عوارض جانبی احتمالی بیماران ثبت و بررسی شد. اطلاعات به دست آمده توسط نرم افزار SPSS(نسخه22) تجزیه و تحلیل شد. دادههای گسسته به صورت تعداد و درصد و دادههای پیوسته به صورت میانگین و انحراف معیار گزارش شد. برای مقایسه دادههای دو گروه از تست کای دو استفاده شد. مقدار α کمتر از 05/0معنیدار درنظر گرفته شد.
نتایج
در گروه اسفنکتروتومی توتال 26 نفر (52%) مرد و 24 نفر (48%) زن و در گروه اسفنکتروتومی پارشیال26 نفر (52%) زن و 24 نفر (48%) مرد بودند. دو گروه از لحاظ جنس تفاوت معناداری نداشتند (842/0=p) . میانگین سنی شرکت کنندهگان 15/ 28 ±43/ 34 سال که حداقل سن 18 سال و حداکثر 77 سال بود. میانگین سن شرکت کنندگان مرد 11/ 20±39/ 4 سال که حداقل سن 23 سال وحداکثر 74 سال بود. همچنین میانگین سن شرکت کنندگان زن جنس 17/75±47/ 26 سال که حداقل سن 18 و حداکثر 77 سال بود (جدول شماره 1). میانگین سنی بیماران شرکت کننده در گروه توتال 15/ 46±39/ 42 که حداقل سن شرکت کنندهگان18 سال و حداکثر 77 سال بود. در گروه پارشیال نیز 50 نفر شرکت داشتند. میانگین سنی بیماران شرکت کننده در این گروه 14/ 19± 47که حداقل سن شرکت کنندهگان 27سال و حداکثر 77 سال بود. میزان عود و بی اختیاری دفع گاز و مدفوع در گروه توتال بیشتر از گروه پارشیال و میزان خونریزی و هماتوم، ترشحات و عفونت و آبسه درگروه توتال کمتر از گروه پارشیال بود ولی تفاوت دو گروه در این موارد مورد معنیدار نبود. میزان بی اختیاری دفع گازدر گروه توتال به طور معنی داری بیشتر ازگروه پارشیال بود. و میزان درد درگروه توتال به طور معنیداری کمتر از گروه پارشیال بود (جدول شماه2).
[1] anal fissure
[2] anorectal
[3] sphincterotomy
[4] Tocchi
[5] Total
[6] Partial
[7] suture
بحث
درمان اولیه فیشر آنال مدیکال است ودرصورتی که بیماری حاد باشد در حدود 80% از بیمارا ن به این درمانها جواب خواهند داد ونیاز به درمان بیشتر نیست، با این حال در صورتی که بیماران به این درمانها جواب ندهند بیماری مزمن شده و نیاز به مداخلات تهاجمیتر برای درمان بیمار وجود دارد (10). اکثر قریب به اتقاق مطالعاتی که به مقایسه درمان مدیکال و اسفنکتروتومی به روشهای مختلف اعم از پارشیال و توتال پرداختهاند نشان دادهاند که روشهای اسفنکتروتومی با موفقیت بیشتر، عود کمتر، علایم عمومی کمتروعوارض جانبی قابل چشم پوشی همراه بودهاند و این مطالعات روشهای جراحی را برای درمان فیشر مزمن پیشنهاد کردهاند (11-14). تا کنون مطالعهای به مقایسه دو روش پارشیال و توتال اسفنکتروتومی نپرداخته بود و دیگر اینکه هر دو روش کاربرد داشته و دارند به همین دلیل مطالعه حاضر که یک مطالعه ی تصادفی است به مقایسه نتایج و عوارض این دو روش جراحی اسفنکتروتومی پرداخته است و نشان میدهد که آیا دو روش برتری بر یک دیگر دارند یا خیر. بنابراین در مطالعه حاضر مقایسهای، 58 مرد و 42 زن مبتلا به فیشر آنال مزمن را که تحت دو نوع جراحی اسفنکتروتومی توتال و پارشیال قرار گرفتند با هم مقایسه شدند. میانگین سنی بیماران حدود 43 سال بود. مطالعه حاضر نشان داد اسفنکتروتومی با عود بیشتر و هم چنین با بی اختیاری دفع گاز و مدفوع بیشتری نسبت به اسفنکتروتومی پارشیال همراه است. با این حال میزان خونریزی و هماتوم، ترشحات و عفونت و آبسه درگروه توتال کمتر از گروه پارشیال است ولی تفاوت دو گروه درهیچ یک از این موارد معنیدار نیست با این حال میزان درد در اسفنکتروتومی توتال به طورمعنی داری کمتر از گروه پارشیال بود و میزان بی اختیاری دفع گازدر گروه توتال به طور معنی داری بیشتر ازگروه پارشیال بود. یک مطالعه مروری توسط نِلسون[1] و همکاران در سال 2011 که به بررسی روشهای مختلف جراحی و درمانهای دیگر رایج فیشر مزمن آنال پرداخته بود نشان داد که روش اتساع آنال با دست[2] با خطر بیشتر باقی ماندن فیشر نسبت به روش اسفنکتروتومی داخلی[3] همراه است . هم چنین نسبت به روش اسفنکتروتومی داخلی با خطر بیشتر بی اختیاری[4] دفع همراه بود. هم چنین در مقایسه دو روش اسفنکتروتومی پارشیال باز و بسته[5] این دو روش از نظر میزان تاثیر در درمان فیشر و باقی ماندن آن بعداز درمان و هم چنین از نظر میزان عوارض بعدی مانند بی اختیاری دفع ارجحیتی بر یکدیگر نداشتند. روش اسفنکتروتومی یک طرفه داخلی[6] نسبت به روش دو طرفه باشکست بیشتری همراه بود . ولی این دو روش از نظر عوارض ارجحیتی بر یکدیگر نداشتند. هم چنین در مقایسه دو روش اسفنکتروتومی و فیشرکتومی نشان داده شد که روش فیشرکتومی بیشتر با شکست همراه بود ولی دو روش از نظر میزان بی اختیاری دفع بعداز عمل تفاوتی باهم نداشتند. دو روش اسفنکتروتومی و اسفنکترولیزیز[7] از نظر میزان شکست و هم چنین عوارض بعد از عمل مانند بی اختیاری دفع با هم اختلاف معنیداری نداشتند. هم چنین روش اتساع کنتر ل شده مقعد[8] در مقایسه با اسفنکتروتومی نیز از نظر میزان شکست و هم چنین بی اختیاری دفع با هم اختلاف معنی داری نداشتند(15). مطالعه گندمکار و همکاران در سال 2015 که به بررسی اسفنکتروتومی پارشیال و تزریق سم بوتولینوم پرداخته بود نشان داد که در مدت یک سال پیگیری دو روش ارجحیتی بر یکدیگر نداشتند. با این حال این مطالعه نشان داد بیمارانی که دوره زمانی طولانی تری داشتند به درمان جراحی پاسخ بهتری دادند ولی درمان جراحی نسبت به درمان تزریق بوتولینوم به طور معنیداری با بیاختیاری مدفوع همراه بود(16). در مطالعه حاضر بی اختیاری دفع مدفوع فقط در یک نفر در گروه توتال دیده شد که بسیار ناچیز و قابل چشم پوشی بود. در گروه اسفنکتروتومی پارشیال هیچ گونه عوارض دفع مدفوع دیده نشد. مطالعه دیگری توسط اَلِم[9] و همکاران در سال 2014 نیز که به مقایسه اسفنکتروتومی پارشیال و پماد نیتروگلیسرین موضعی در درمان بیماران مبتلا به فیشر پرداخته بود نشان داد که اسفنکتروتومی پارشیال به طور معنیداری باعث کاهش علایم بیماری، افزایش بهبود و عوارض کمتر بعد از عمل نسبت به نیتروگلیسرین میگردد و به طور کل در درمان فیشر آنال مزمن بر نیتروگلیسرین برتری دارد (17). مطالعه دیگر ی توسط Liratzopoulos و همکاران در سال 2006 که به بررسی اثر و عوارض subcutaneous internal sphincterotomy[FR1] [FR2] در 246 بیمار پرداخته بود نشان داد که این روش برای درمان فیشر مزمن بسیار موثر و ایمن است و فقط به طور مختصر باعث بی اختیاری دفع گاز میشود (18). در مطالعه حاضر نیز، بی اختیاری دفع گاز در دو گروه دیده شد که میزان آن در گروه اسفنکتروتومی توتال به طور معنی داری بیشتر از گروه پارشیال بود (18%در مقابل 2% و03/0=p). مطالعهی دیگری نیز در سال 2007 نشان داد که اسفنکتروتومی پارشیال برای درمان فیشر مزمن در دراز مدت ارجحیت بالایی بر روش درمان مدیکال دارد هم چنین میزان بی اختیاری در این روش کم و در مدت 6 سال پیگیری این مطالعه قابل چشم پوشی بوده است (19).
با توجه به بررسی گستردهای که به عمل آمد مطالعه حاضر اولین مطالعهای است که به مقایسه دو روش اسفنکتروتومی توتال و پارشیال در بیماران ایرانی مبتلا به فیشر آنال مزمن پرداخته است که از نقاط قوت این مطالعه است، با این حال کمی نسبی حجم نمونه و تک مرکزی بودن مطالعه و هم چنین در دسترس نبودن مطالعههایی که به مقایسه روشهای توتال و پارشیال پرداخته باشند از محدودیتهای این طرح بود. این محدودیت باعث شد که امکان مقایسه نتایج این مطالعه را با مطالعههای مشابه قبلی وجود نداشته باشد و به نوعی این مطالعه اولین مطالعه از این قبیل بود. مطالعههای چند مرکزی با حجم نمونه بزرگتر برای مقایسه دو روش اسفنکتروتومی مورد نیاز است تا با قاطعیت بتوان برتری یک روش بر روش دیگر را نشان داد.
نتیجه گیری
نتایج این مطالعه نشان داد که هر دو روش درمانی در درمان بیماران موثر بوده و قابل استفاده هستند با این حال روش پارشیال با بیاختیاری کمتر و روش توتال با درد کمتر همراه است.
تقدیر و تشکر
از یاری تمامی پرسنل و پرستاران بخش جراحی عمومی بیمارستان شهید محمدی سپاسگزاری میشود.
)