بررسی ارتباط بین مورفه آ و سیتومگالوویروس در یک مطالعه مقطعی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار بیماری‌های پوست، مرکز تحقیقات سالک جلدی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

2 استاد آسیب شناسی، مرکز تحقیقات سالک جلدی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

3 دانشیار ویروس‌شناسی، مرکز تحقیقات ویروس شناسی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

4 دانشیار پزشکی اجتماعی، مرکز تحقیقات ایمنی بیمار، مرکز توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان قائم(عج)، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

5 متخصص آسیب شناسی، مشهد، ایران.

چکیده

مقدمه
 اسکلرودرمی موضعی، جزئی از طیف بیماری­های اسکلروتیک است که به طور اولیه پوست را تحت تاثیر قرار می­دهد و شایع­­ترین آن­ها مورفه آ می­باشد. تا به حال علل و پاتوژنز مورفه آ به طور کامل شناخته نشده است اما فرض بر این است که یک فرایند چند عاملی باعث شروع آبشار التهابی و فیبروتیک می­شود. عوامل محیطی احتمالی دخیل شامل بیماری لایم، تروما، پرتوتابی، داروها و عفونت­های ویروسی است که از میان عوامل عفونی، به سایتومگالوویروس اشاره شده است. هدف از این مطالعه بررسی ارتباط بین بیماری مورفه آ و سایتومگالوویروس است.
روش کار
در این مطالعه مقطعی دو گروهی روی ۴۱نمونه از بافت پارافینه بیماری مورفه آ تایید شده و۴۰ نمونه پوست سالم، تکثیرDNA سایتومگالوویروس به وسیله PCR ردیابی شد. داده­ها با استفاده از نرم افزار spss (نسخه16) آنالیز و سطح معنی­داری کمتر از 05/0 درنظرگرفته شد.
نتایج
از ۸۱ بیمار 13 نفر مذکر (1/16 %) و 68 نفر مونث (9/83 %) بودند. کمترین و بیشترین سن بیماران  به ترتیب۱۱ و ۷۲ سال و میانگین سنی ۶/۴۱ سال بود. از بین 81 نمونه بتاگلوبین مثبت، CMV DNA تقریبا در تمام نمونه­های مورفه آ و پوست سالم یافت شد و فقط یک مورد(4/2 %) از گروه مورد و 2 نمونه(5%) از گروه شاهد از نظر CMV DNA منفی شد (61/0=p).
نتیجه­گیری
در مطالعه حاضر ارتباط آماری معنی­داری بین تکثیر ژن سایتومگالوویروس با بیماری مورفه آ یافت نشد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Evaluation of the association between Morphea and Cytomegalovirus in a cross sectional study

نویسندگان [English]

  • Yalda Nahidi 1
  • Naser Tayyebi Meibodi 2
  • Zahra Meshkat 3
  • Maryam Salehi 4
  • Fatemeh Farhangdoost 5
1 Associate professor of Dermatology, Cutaneous Leishmaniasis Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 Professor of Pathology, Cutaneous Leishmaniasis Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
3 Associate professor of Virology, Virology Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
4 Associate professor of community medicine, Research center for patient safety, Clinical Research unit, Ghaem Hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
5 Pathologist,Mashhad,Iran.
چکیده [English]

Introduction: Morphea is the most common variety of localized scleroderma, which forms a spectrum of sclerotic diseases that primarily affect the skin. The etiology and pathogenesis of morphea is not yet known; however, a multifactorial process is assumed to trigger an inflammatory and fibrotic cascade. The potential environmental factors involved include Lyme disease, trauma, radiation, drugs, and viral infections such as Cytomegalovirus (CMV).
In this study, we sought to assess the relationship between morphea and CMV.
Materials and Methods: Amplification of CMV DNA was detected by PCR on 41 paraffin-embedded tissue sections of morphea patients and 40 healthy skin samples. Data were analyzed by SPSS ver.16 and P ≤ 0.05 was considered statistically significant.
Results: Among 41 patients, there were 17 males (17%) and 34 females(83%). Minimum and maximum age of patients was 12 and 72 years, respectively with mean age of 43.5 years. Among  81 beta globin positive samples, CMV DNA was detected in nearly all samples of morphea patients as well as healthy skin samples. Only one sample from case group (2.4%)  and two samples from control group (5%)  were negative for CMV DNA(P=0.61).
Conclusion: In this study, no significant correlation was found between the amplification of CMV DNA and morphea disease.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Keywords: Morphea disease
  • CMV
  • PCR

مقدمه

اسکلرودرمی موضعی جزئی از طیف بیماری­های اسکلروتیک است که به طور اولیه پوست را تحت تاثیر قرار میدهد و برحسب زیر گروه ممکن است بافت های مجاور مانند چربی، عضله، فاسیا و استخوان را درگیر کند.دراین بیماری برخلاف اسکلروز سیستمیک، درگیری ارگان های داخلی یا پدیده رینود دیده نمی‎شود (1-2).

شایع­ترین زیر گروه اسکلرودرمی موضعی، مورفه آ با بروز آن4/0تا 7/2 در ۱۰۰۰۰۰ نفر می­باشد. شیوع بیماری در بزرگسالان و کودکان برابر است وتقریبا 90% اطفال بین ۲ تا ۱۴ سال سن دارند اما متوسط سن بروز بیماری در بزرگسالان بین ۴۰ تا ۵۰ سال است. بیماری در زنان شایع­تر است. نوع پلاکی مورفه آ شایعترین نوع درگیری در بزرگسالان و مورفه آی خطی شایعترین نوع در اطفال می­باشد (3).

تا به حال علل و پاتوژنز مورفه آ به طور کامل شناخته نشده است اما فرض بر این است که ترکیبی از عوامل ژنتیکی و سپس مواجهه با عوامل محیطی باعث شروع آبشار التهابی و فیبروتیک می­شود؛ عوامل محیطی احتمالی مطرح شده پرتوتابی، داروها تروما، و  عوامل عفونی می­باشند که از میان عوامل عفونی، بورلیا بورگدورفری و سایتومگالوویروس را می­توان نام برد(۲). این ویروس می­تواند باعث ایجاد عفونت و آسیب سلول­های اندوتلیال و افزایش ماکروفاژها شود و نهایتا افزایش بروز TGFß و اختلال تنظیم سیستم ایمنی (افزایش بروز لنفوسیت­های B) را سبب گردد که مشابه  تغییرات موجود در ضایعات مورفه آ می­باشد. در بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک نیز افزایش سطوح آنتی بادی های ضدCMVدر مقایسه با جمعیت عمومی مشاهده شده است (۳).

 ماگرو در پژوهش خود بر روی ۷بیمار با تظاهرات اختلال بافت همبندی شامل ۴ بیمار دارای تظاهرات واسکولیت جلدی و۳ بیمار مبتلا به اسکلرودرمی، در تمام بیماران IgM  ضد CMV  و یا DNA ویروس در خون محیطی را نشان دادند (4). در مقابل در مطالعه Obtsuka با بررسی شیوع CMV در نمونه‎های پوستی بیماران  اسکلروز سیستمیک با استفاده از PCR فرضیه نقش CMV به عنوان علت اسکلروز سیستمیک را تایید نکردند (5).

در مطالعه­ی لوناردی بر روی ۸۱ بیمار مبتلا به اسکلروز سیستمیک Ig-G ضد پپتیدی به نام  UL94را در سرم بیماران نشان دادند که این پپتید بین آنتی ژن­های خودی در سطح سلول­های اندوتلیال و CMV مشترک است و در واقع نوعی اتوآنتی بادی محسوب میشود که میتواند در پاتوژنز این بیماری دخیل باشد (6).

علیرغم تفاوت­هایی که در بالین بین مورفه آ و اسکلروز سیستمیک وجود دارد این دو بیماری مسیرهای التهابی و ایمونولوژیک مشترکی دارند که در نهایت منجر به آسیب عروقی، افزایش تولید کلاژن و تکثیر ماتریکس خارج سلولی در هر دو وضعیت می­شود (7). و از طرفی تغییرات ایجاد شده توسط CMV در سلول­های اندوتلیال و سیستم ایمنی  مشابه تغییرات مشاهده شده در ضایعات مورفه آ می­باشد(3). با توجه به اینکه تاکنون هیچ مطالعه­ای CMV را به عنوان یک عامل اتیولوژیک در مورفه آ ارزیابی نکرده است، مطالعه حاضر به بررسی همراهی سایتومگالوویروس و بیماری مورفه آ با استفاده از روش PCR  می­­پردازد.

روش کار

دراین مطالعه مقطعی گذشته‎ نگر با روش نمونه­گیری غیر احتمالی و مبتنی برهدف با توجه به نبودن مطالعات قبلی حجم نمونه به صورت پایلوت 41 مورد بیماری مورفه آ و40  مورد پوست سالم حاشیه نووس­های ملانوسیتی حذف شده از میان بلوک­های پارافینی موجود در بایگانی بخش آسیب شناسی بیمارستان­های امام رضا(ع) و قائم (عج) انتخاب شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل بلوک­های پارافینی موجود در آرشیو بخش آسیب­شناسی با تشخیص  بالینی و آسیب­شناسی بیماری مورفه آ ومعیارهای خروج از مطالعه شامل بیماران با پرونده ناقص، بلوک­های با میزان بافت ناکافی و نیز نمونه­هایی کهPCR  ژن بتاگلوبین آن­ها منفی بود و کیفیت لازم برای انجام PCR نداشتند بود. به­عنوان گروه کنترل نیز از نمونه­های پوست سالم افرادی که جهت حذف نووس مراجعه کرده بودند و از نظر سن و جنس با بیماران همسان بودند و مبتلا به بیماری بافت همبند نبودند، انتخاب شدند.

ابتدا با مراجعه به دفاتر بایگانی بخش آسیب­شناسی60 نمونه  مورفه آ و 60 نمونه پوست سالم حاشیه نووس ملانوسیتی انتخاب و مورد بازبینی قرارگرفت. ازبلوک­های دارای بافت کافی و با تشخیص قطعی مورفه آ و نیز نمونه­های پوست سالم گروه کنترل، ۵ برش۲۰ میکرومتری در شرایط استریل تهیه شد و پس از قرار دادن در لوله­های اپندورف استریل به مرکز تحقیقات میکروب­شناسی و ویروس­شناسی بیمارستان قائم (عج) انتقال داده شد. مراحل پارافین زدایی، استخراج DNA و PCR انجام شد. اطلاعات دموگرافیک و بالینی[A1]  شامل سن، جنس و محل ضایعه هر بیمارنیز با استفاده از پرونده آنان جمع­آوری شد.

پارافین زدائی: در این پژوهش از روش زایلول/اتانول به منظور پارافین زدایی از بافت­های پارافینه استفاده شد. ۱ میلی لیتر زایلول به لوله­های اپندروف حاوی برش­های بافتی اضافه شد و به مدت نیم ساعت در دمای آزمایشگاه قرار داده شد. در مرحله بعد میکروتیوب در ۱۳۰۰۰ دور به مدت ۱۰ دقیقه سانتریفوژ و سپس مایع رویی آن خارج شد. مراحل 1و2 تکرار شد. ۵۰۰ میکرولیتر اتانول ۱۰۰٪ به رسوب حاصل اضافه شد و پس از چندین بار وارونه کردن میکروتیوب در ۱۳۰۰۰ دور به مدت ۱۰ دقیقه سانتریفوژ و سپس مایع رویی خارج شد. این مرحله دوباره تکرار شد. رسوب حاصل در دمای آزمایشگاه قرار داده شد تا اتانول آن کاملا خارج شود (رسوب نباید کاملا خشک شود).

استخراجDNA: استخراج DNA توسط کیت Bio Basic INC ساخت کانادا صورت گرفت. 100 میکرولیتر بافر استخراج (Lysis – Buffer - T) و ۱۰ میکرولیتر پروتئینازK به هر میکروتیوب اضافه شد و با یکدیگر مخلوط شد. نمونه­ها به بافر اضافه شد و از مخلوط شدن آن­ها اطمینان حاصل شد. سپس نمونه به مدت ۱۰ دقیقه در دمای اتاق انکوبه شد. نمونه­ها مجددا جهت غیر فعال سازی پروتئیناز K در ۹۵ درجه سانتی گراد انکوبه شد. ۱۰۰ میکرولیتر بافر Universal NST به محلول اضافه شد سپس ده بار سر و ته شد. در نهایت مخلوط حاصله مستقیما جهت انجام PCR استفاده شد.

PCR: پس از استخراج DNA از نمونه‎های بلوک پارافینه، با استفاده از پرایمرهای ژن بتاگلوبین کیفیت نمونه‎های DNA استخراج شده تعیین شد. پرایمرهای[A2]  بتا گلوبین GH20 و PC04 (شرکت سیناژن ایران) استفاده شد که قطعه­ای به طول ۲۶۰جفت باز را تکثیر می­کنند و توالی آن­ها به شرح زیر می‎باشد:

GH20 : 5́ GAA  GAG  CCA  AGG  ACA  GGT  AC  3́

PC04 : 5́ CAA  CTT  CAT  CCA  CGT  TCA  CC  3́

نمونه‎هایی که با استفاده از پرایمرهای مورد نظر قطعه ۲۶۰ جفت باز را تولید کرده بودند به عنوان نمونه مطلوب در نظرگرفته شدند و برای انجام ادامه تحقیق و تکثیر ژن CMV مورد استفاده قرار گرفتند.

بررسی وجود توالی سایتومگالوویروس درDNA های استخراج شده ازبافت‎های پارافینه:

۱۰ میکرولیتر از هر نمونه­ی تکثیر یافته در ژل آگاروز2% بدون اضافه کردن بافر، بارگذاری شد و قطعات DNA در ژل آگاروز براساس اندازه، وزن‎ وشکل فضایی از هم جدا شده و به دلیل داشتن بار منفی تحت جریان الکتریکی از قطب منفی به سمت قطب مثبت حرکت می­­کنند سپس با رنگ گرین ویوور رنگ آمیزی شده وبرای ردیابی قطعهCMV با ۲۲۲ جفت باز مورد ارزیابی قرار گرفت.

بعد از انجام PCR بر روی ژن سایتومگالوویروس به دلیل مثبت بودن نتیجه اکثر نمونه­ها، جهت رد آلودگی دوباره تکرار تست صورت گرفت و در این نوبت محل استخراج DNA و انجام PCR تغییر داده شد و بعد از تکرار نتایج قبلی جهت اطمینان بیشتر برای نوبت سوم تست­ها در محل دیگر و با کیت دیگری تکرار شدند و جهت ارزیابی صحت روش کار از نمونه­های کنترل مثبت و منفی کیت استفاده گردید.

آنالیز آماری: آنالیز داده­ها با استفاده از نرم‎افزار SPSS  (نسخه16) انجام شد.

توصیف داده­ها با استفاده از جداول فراوانی و نمودار انجام شد و مقایسه متغیر­های کیفی بین گروه مورد و شاهد از طریق آزمون کای دو و تست دقیق فیشرصورت گرفت .

نتایج

در مطالعه حاضر که به روش گذشته نگر انجام شد از بلوک­های برداشت پوستی 60 بیمار مبتلا به مورفه آ به عنوان مورد و از نمونه پوستی 60 فرد سالم (که به منظور حذف نووس به درمانگاه پوست مراجعه کرده بودند) به عنوان شاهد استفاده شد. سپس از این تعداد، ۴۱ بلوک مورد و ۴۰ بلوک شاهد مناسب (براساس PCR ژن بتاگلوبین) جهت PCRاز نظر ژنوم CMVانتخاب شد.

از مجموع ۴۱ مورد، ۳۴ نفر مونث (83%) و ۷ نفر مذکر(17%) و از ۴۰ نمونه شاهد، 34 نفر(85%) مونث و ۶ نفر(15%) مذکر بودند و دو گروه مورد و شاهد از نظر جنسیت مشابه بودند(99/0> p).

در ۴۱ مورد، کمترین و بیشترین سن بیماران به ترتیب ۱۲ و ۷۲ سال، میانگین سنی 4/16 ± 5/43 سال بود. در 40 شاهد، کمترین و بیشترین سن بیماران به ترتیب ۱۱ و ۷۱ سال، میانگین سنی 1/15 ± 6/39 سال بود. بین دو گروه مورد و شاهد از نظر میانگین سنی تفاوت آماری معنی­داری وجود نداشت بدین معنی که دو گروه از نظر متغیر سن مشابه بودند[A3]  (56/0=p).

 از ۴۱ بیمار مبتلا به مورفه آ، در ۲۴ نفر(5/58 %) ابتلا غالبا در تنه و در ۱۷ نفر (5/41 %) در اندام­ها بود ودر سر و گردن درگیری وجود نداشت.

در مجموع از 60 بلوک پارافینی گروه مورد 41 نمونه(3/68 %)  و از 60 نمونه بلوک گروه شاهد 40 نمونه(6/66 %)  از نظر ژن بتاگلوبین مثبت بودند (شکل1).


 [A1]اطلاعات دموگرافیک وبالینی

 [A2]نام شرکت تولیدکننده یا منبع تهیه؟

 [A3]نیازبه ارائه جدول فراوانی داردحذف شد ومقایسه میانگین گروههای سنی نیاز به جدول ندارد.

از لحاظ وجود ژن سایتومگالوویروس، از ۴۱ بیمار مورفه آ، ۴۰ مورد دارای ژنوم و ۱ مورد فاقد ژنوم بودند. از ۴۰ نمونه شاهد نیز، ۳۸ عدد دارای ژنوم و ۲ عدد فاقد ژنوم سایتومگالوویروس بودند. نمونه­ای از تکثیر ژن سایتومگالوویروس با روش PCR در شکل ۲ نشان داده شده است از مجموع ۴۱ بلوک مورد، ۴۰ نمونه(6/97 %) دارای تکثیر و ۱ نمونه(4/2 %) فاقد تکثیر ژنوم سایتومگالوویروس و از ۴۰ بلوک شاهد نیز،۳۸ نمونه(95%) دارای تکثیر و ۲ نمونه(5%) فاقد تکثیر ژنوم CMV بودند اما ارتباط آماری معنی­داری بین وجود ژن سایتومگالوویروس و بیماری مورفه آ در آزمون کای اسکوئر وجود نداشت (61/0=p) (جدول1) (شکل2).

از لحاظ تکثیر ژن سایتومگالوویروس از مجموع ۴۱ بلوک مورد۱۲ نمونه از هرکدام ازگروه های سنی ۱۱- ۳۱ سال و ۳۲- ۵۱ سال و نیز ۱۶ نمونه از گروه سنی ۵۲ – ۷۲ سال دارای تکثیر بودند و از ۴۰ بلوک شاهد نیز، ۱۲ نمونه از گروه سنی ۱۱- ۳۱، ۱۷ نمونه از گروه سنی ۳۲ – ۵۱ سال و ۹ نمونه از گروه سنی ۵۲ –۷۲ سال دارای تکثیر بودند اما ارتباط آماری معنی داری بین وجود ژنوم سایتومگالوویروس با گروه­های سنی با استفاده از تست کای اسکوئر وجود نداشت (33/0=p). بعد از مشاهده عدم وجود ارتباط معنی­دار بین دو متغیر در هر دو حالت فوق رابطه میانگین سنی دو گروه مورد و شاهد (بدون درنظر گرفتن گروه­های سنی) با وجود ژنوم سایتومگالوویروس با استفاده از Independent T test بررسی شد که این رابطه آماری نیز معنی­دار نبود(78/0=p).

از لحاظ وجود ژن سایتومگالوویروس از مجموع ۴۱ بلوک مورد ۲۳ نمونه از تنه و ۱۷ نمونه از اندام­ها دارای تکثیر بودند و از ۴۰ بلوک شاهد نیز، ۲۴ نمونه از سروگردن، ۸ نمونه از تنه و ۶ نمونه از اندام­ها دارای تکثیر بودند اما ارتباط معنی­داری بین محل درگیری با وجود ژنوم سایتومگالوویروس وجود نداشت(99/0> p). 

بحث[A1] 

در مطالعه حاضر ژنوم سایتومگالوویروس در6/97% از بیماران مورفه آ و 95% گروه شاهد مثبت شد؛گرچه از لحاظ آماری ارتباط معنی­داری بین وجود ژنوم سایتومگالوویروس و بیماری مورفه آ وجود نداشت(61/0=p). و براساس یافته حاضر این ویروس در پاتوژنز مورفه آ دخالتی ندارد.

اتیوپاتوژنز مورفه آ تاکنون به طور کامل شناخته نشده است. رخداد مورفه آ یک فرایند مولتی فاکتوریال به نظر می­رسد.عواملی که در پاتوژنز آن دخیل دانسته شده­اند تروما، رادیاسیون، دارو، عفونت­ها، خود ایمنی و میکرو کیمریسم می­باشند. عوامل عفونی مطرح شده بورلیا بورگدورفری و سیتومگالوویروس می­باشند(3).

سایتومگالوویروس با آلودگی سلول­های اندوتلیال به آن­ها آسیب می­رساند؛ علاوه بر آن تکثیر سلول­های کشنده طبیعی در پاسخ به عفونت CMV باعث صدمه عروقی و نیز باعث شروع روند فیبروز می­شود(8). مکانیسم دیگری که می­تواند سبب تحریک سیستم ایمنی علیه سلول­های اندوتلیال شود، وجود تشابه مولکولی بین پروتئین UL94 مربوط به ویروس CMV با NAG-2، مولکول سطحی سلول­های اندوتلیال و فیبروبلاست­های درم است که مسئول واکنش متقاطع آنتی بادی­های ضد CMV علیه این دو نوع سلول می­باشد(7). عفونت اولیه یا دوباره فعال شدن سایتومگالوویروس به سبب عفونت فیبروبلاست­ها می­تواند پروسه فیبروز را فعال کند(8). در بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک نیز افزایش سطوح آنتی بادی­های ضدCMV در مقایسه با جمعیت عمومی مشاهده می­شود اما تاکنون هیچ مطالعه­ای CMV را به عنوان یک عامل اتیولوژیک در مورفه آ ارزیابی نکرده است (3). علیرغم وجود تفاوت در بالین بین مورفه آ و اسکلروز سیستمیک این دو بیماری مسیرهای التهابی و ایمونولوژیک مشترکی دارند که در نهایت منجر به آسیب عروقی، افزایش تولید کلاژن و تکثیر ماتریکس خارج سلولی در هر دو وضعیت می­شود (7).  وَنگ[1] خانمی ۲۱ ساله و مورد شناخته شده بیماری گریوز را با رخداد ناگهانی مورفه آ خطی در اندام تحتانی در سه ماهه اول حاملگی گزارش نمود که Ig M ضد سایتومگالوویروس در سه ماهه اول بارداری در وی مثبت بوده و در بررسی هیستوپاتولوژی پوست بیمار، هیالینیزاسیون درم با انفیلترای دور عروقی سطحی و عمقی لنفوسیت همراه با گسترش به چربی زیر جلد و فیبروز مشاهده شده است. در نهایت نتیجه گرفت که بیماری مورفه آ ممکن است متعاقب بارداری، بیماری­های تیروئیدی و یا عفونت سایتومگالوویروس ایجاد شود (9).

در مطالعه ماگرو و همکارانش در دانشگاه کورنل نیویورک ۷ بیمار با تظاهرات اختلال بافت همبندی شامل 4 بیمار با تظاهرات واسکولیت جلدی و ۳ بیمار اسکلرودرمی از نظر CMVبررسی شدند. در تمام بیماران Ig-M ضد CMV و یا DNA ویروس در خون محیطی مثبت بود گرچه هیچ انکلوزیون CMV دیده نشد اما در مطالعات هیبریدیزاسیون درجا بروز mRNA به صورت بسیار کانونی با قرارگیری عمده در اندوتلیوم مشاهده شد.در نهایت این مطالعه نتیجه گرفت که دوباره فعال شدن عفونت CMV ممکن است یک محرک بالقوه برای شروع ناگهانی سندرم های آسیب میکروواسکولار با پایه ایمنی باشد. این ویروس می­تواند باعث ایجاد عفونت و آسیب سلول­های اندوتلیال و افزایش ماکروفاژها شود و نهایتا افزایش بروز TGFß و اختلال تنظیم سیستم ایمنی (افزایش بروز لنفوسیت­های B) را سبب گردد که مشابه آن در ضایعات اسکلرودرمی هم دیده می شود (4).

در مطالعه حاضر ژنوم سایتومگالوویروس در 6/97 % از بیماران مورفه آ و 95% گروه شاهد مثبت شد؛گرچه از لحاظ آماری ارتباط معنی­داری بین وجود ژنوم سایتومگالوویروس و بیماری مورفه آ وجود نداشت (61/0=p).

 اما همراهی بالای ژنوم این ویروس در هر دو نمونه مورفه آ وشاهد را به دو صورت می­توان تفسیر نمود:                                                                                                                           1-آلودگی در طی مراحل انجام PCR که به سه دلیل این فرضیه رد می شود:

الف) سه بار PCR در سه محل متفاوت  و با سه کیت مجزا تکرار شده و نتایج مشابهی ایجاد کرده است.

ب) در سه مورد تکثیر ژن بتاگلوبین وجود داشته اما تکثیر ژن سایتومگالوویروس منفی می باشد.(۱ عدد در شاهد و 2 عدد درمورد)                                                                                                                                                    ج) استفاده از کنترل مثبت و منفی کیت که در هر نوبت استفاده جوابهای صحیحی مشاهده شده است.

2- شیوع بالا سایتومگالوویروس در جامعه: از ۸۱ نمونه مورد و شاهد در ۷۸ نمونه (2/96 %) ژنوم سایتومگالوویروس یافت شد.   در مطالعه­ای که دکتر مصطفوی و همکارانش در اصفهان بر روی نمونه­های سرمی انجام دادند شیوع کلی سایتومگالوویروس در همه گروه­های سنی را  2/98 % گزارش کردند (10).                                                                                                                      در پژوهشی که باقری و همکارانش در گناباد انجام دادند ۲۴۰ نمونه سرمی از خانم­های باردار (سه ماهه سوم) جمع آوری شد سپس سطح Ig-G  و Ig-M ضد سایتومگالوویروس با ELISA  بررسی شد و در نهایت در 1/72 % از زنان باردار Ig-Gضد سایتومگالوویروس مثبت بود (11). در مطالعه­ای که استفانی و همکارانش در ایالات متحده آمریکا انجام دادند شیوع عفونت سایتومگالوویروس از طریق ارزیابی سطح سرمی آنتی بادی ضد این ویروس در افراد با سن ۶ سال یا بیشتر مورد بررسی قرار گرفت. آن­ها شیوع عفونت را 9/58 % برآورد کردند و نتیجه گرفتند که شیوع عفونت با افزایش سن افزایش می­یابد به طوری که طیف وسیعی از  3/36 % در ۶ - ۱۱ سالگی تا  8/90 %در سنین بیشتر از ۸۰ سالگی وجود دارد (12). در مطالعه دیگری که فرناندو و همکارانش در ایالات متحده آمریکا انجام دادند میزان عفونت سایتومگالوویروس را در ۱۲-۴۹  سالگی 6/1 به ازای هر ۱۰۰ نفر در سال (شیوع 95%) تخمین زدند (13). با توجه به تمایل بالای سایتومگالوویروس به آلوده کردن لنفوسیت­های T، سلول­های اندوتلیوم و فیبروبلاست­ها شاید علت تعداد زیاد موارد مثبت در این مطالعه، وجود ژن نهفته CMV در ژنوم این سلول­ها باشد؛(14-15) با این حال تاکنون هیچ مطالعه­ای در مورد فراوانی وجود ژنوم CMV در نمونه­های بافتی پوست در جمعیت ایرانی انجام نشده است. در مطالعه­ای Obtsuka در توکیوCMV DNA را با روش PCR  در نمونه­های پوستی 4 تا از ۴۸ بیمار با اسکلروز سیستمیک و5 تا از ۹۷ فرد سالم مثبت بود و تفاوت آماری معنی داری بین دو گروه وجود نداشت بنابراین از فرضیه CMV به عنوان علت اسکلروز سیستمیک حمایت نشد که این نتیجه نیز مشابه نتیجه مطالعه حاضر می­باشد (5).

در مطالعه جانت پاپ و همکارانش در سال ۲۰۰۷  میزان عفونت­های باکتریال و ویروسی در اسکلرودرمی با سایر اختلالات عضلانی- اسکلتی غیر التهابی  مقایسه شد. در این مطالعه ۸۳ بیمار با اسکلروز سیستمیک و ۳۵۱ بیمار مبتلا به بیماری­های عضلانی اسکلتی به عنوان کنترل (مبتلا به آرتریت زانو،  تاندونیت یا فیبرومیالژی) انتخاب شدند و سابقه قبلی عفونت، تماس با عوامل عفونی در طی ۱ سال گذشته، واکسیناسیون و ضربه در آن­ها مشخص شد. نتایج بدست آمده هیچگونه ارتباطی را بین انواع عفونت و اسکلروز سیستمیک اثبات نکرد؛ در واقع در گروه کنترل میزان بیشتری از سابقه عفونت (در طی ۱ سال قبل از تشخیص) و ضربه وجود داشت که این عفونت­ها شامل انواع استرپتوکوکی، اسهال عفونی وعفونت نیازمند مصرف آنتی بیوتیک بود گرچه این تفاوت­ها از نظر آماری معنی­دار نبود. سابقه هر نوع عفونت باکتریایی(مانندتوبرکلوز) و یا ویروسی( مانند هپاتیت ویروسی یا عفونت سرخجه) تشخیص داده شده در دو گروه تفاوت آماری با یکدیگر نداشتند گرچه در گروه کنترل اندکی بیشتر گزارش شده بود. در بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک، سابقه هپاتیت B، تب روماتیسمی و عفونت هرپس زوستر اندکی بیشتر گزارش شده بود گرچه از لحاظ آماری بین دو گروه تفاوت معنی­داری وجود نداشت. در نهایت این مطالعه از عامل عفونت (در طی ۱ سال قبل از تشخیص) و واکسیناسیون به عنوان علت یا محرک موثر در ایجاد اسکلروز سیستمیک حمایت نکرد (16).1)اشد.ن) میزمایشگاهی(تستهای سرولوژی و د با ایمنی کامل دیده میشوددرگیری 10-35 سال میباشدرینود و یا درگیری ارگانهای داخلی مشخص میش

بر اساس نتایج بدست آمده از این مطالعه  بین بیماری مورفه آ با عفونت سایتومگالوویروس همراهی وجود ندارد. به دلیل ماهیت گذشته نگر مطالعه، امکان دسترسی به بیماران جهت معاینه آن­ها از نظر وجود تظاهرات بالینی عفونت با سایتومگالویروس و نیز بررسی سرولوژی آن­ها وجود نداشت. بنابراین پیشنهاد می­شود از روش­های Insitu PCR و ISH جهت شناسایی محل اصلی وجود CMV در نمونه­های پوست استفاده گردد. گرچه عمده نمونه­های مطالعه حاضر (در هر دو گروه مورد و شاهد) با استفاده از روش PCR از نظر CMV مثبت می­باشند ولی با توجه به اینکه در مطالعاتی که CMV را در پاتوژنز مورفه آ دخیل دانسته­اند، مکانیسم دخالت سایتومگالوویروس در رخداد مورفه آ، وجود عفونت اولیه یا بازفعال شدن عفونت نهفته CMV در موارد گزارش شده، ذکر شده است و این دو مکانیسم مطرح شده با روش کار مطالعه حاضر قابل بررسی نبودند. بنابراین توصیه می­شود در مطالعات آتی به صورت آینده نگر همزمان با PCR بر روی نمونه بافت مبتلا به مورفه آ، بررسی سرولوژی تیتر Ig-M و Ig-G اختصاصی ضد CMV و سطوح TNFα و INFγ  در سرم بیماران جهت بررسی موارد عفونت اولیه یا فعال شدن مجدد سایتومگالوویروس نهفته انجام شود.

تشکر و قدردانی

از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد به دلیل تامین هزینه­های انجام مطالعه سپاسگزاری می­شود.



[1] Wong


 [A1]هدف ونتیجه اصلی ذکرشوددرپاراگراف اول

 

 

1) Kreuter A. Localized scleroderma. Dermatol Ther 2012; 25:135-47.
2) Fett N. Scleroderma: nomenclature, etiology, pathogenesis, prognosis, and treatments: facts and controversies. Clin Dermatol 2013; 31:432-37.
3) Fett N, Werth VP. Update on morphea Part I. Epidemiology, clinical presentation and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2012; 64:217-28.
4) Magro CM, Crowson AN, Ferri C. Cytomegalovirus-associated cutaneous vasculopathy and scleroderma sans inclusion body change. Hum Pathol 2007; 38:42-9.
5) Obtsuka T, Yamazaki S. Prevalence of human cytomegalovirus DNA in scleroderma skin tissue. Int J Dermatol 2006; 45:86-7.
6) Lunardi C, Bason C, Navone R, Millo E, Damonte G, Corrocher R, et al. Systemic sclerosis immunoglobulin G autoantibodies bind the human cytomegalovirus late protein UL94 and induce apoptosis in human endothelial cells. Nat Med 2000; 6:1183-6.
7) Sartori-Valinotti JC, Tollefson MM, Reed AM. Updates on morphea: role of vascular injury and advances in treatment. Autoimmune Dis 2013; 2013:467808.
8) Goulabchand R, Khellaf L, Forestier A, Costes V, Foulongne V, le Quellec A. Acute and regressive scleroderma concomitant to an acute CMV primary infection. J Clin Virol 2014; 61:604-7.
9) Wong B, Piliouras P, Mortimore R, Zonta M, Tucker S. Lower limb linear morphoea in a pregnant woman with known Graves' disease and cytomegalovirus immunoglobulin M positivity. Australas J of Dermatol 2015; 56:e96-8.
10) Mostafavi SN, Ataei B, Nokhodian Z, Yaran M, Babak A, Salehi A. Seroprevalence of Cytomegalovirus infection and estimate of congenital Cytomegalovirus infection in Isfahan state, Iran: a population based study. Pak J Med Sci 2013; 29:418-22.
11) Bagheri L, Mokhtarian H, Sarshar N, Ghahramani M. Seroepidemiology of cytomegalovirus infection during pregnancy in Gonabad, east of Iran: a cross-sectional study. J Res Health Sci 2012; 12:38-44.
12) Staras SA, Dollard SC, Radford KW, Flanders WD, Pass RF, Cannon MJ. Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 2006; 43:1143-51.
13) Colugnati FA, Staras AS, Dollard SC, Cannon MJ. Incidence of cytomegalovirus infection among the general population and pregnant women in the United States. BMC Infect Dis 2007; 7:71.
14) Lwa TR, Lee J, Ng CH, Lew QJ, Hia HC, Chao SH. Human T-lymphotropic virus tax activates human cytomegalovirus major-immediate early promoter and improves production of recombinant proteins in HEK293 cells. Biotechnol Prog 2011; 27:751-6.
15) Bentz GL, Yurochko AD. Human CMV infection of endothelial cells induces an angiogenic response through viral binding to EGF receptor and beta1 and beta3 integrins. Proc Natl Acad Sci U S A 2008; 105:5531-6.

16) Pope JE, Goodwin JL, Ouimet JM, Krizova A, Laskin M. Infections are not increased in scleroderma compared to non-inflammatory musculoskeletal disorders prior to disease onset. Open Rheumatol J 2007; 1:12-7.