بررسی عوامل موثر بر کنسلی‌های اعمال جراحی الکتیو در بیمارستان شهید عارفیان ارومیه

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 کارشناس ارشد مهندسی صنایع ، دانشگاه صنعتی ارومیه، ارومیه، ایران.

2 دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه

3 'گروه مهندسی صنایع، دانشگاه خوارزمی تهران

4 متخصص بیهوشی، بیمارستان شهید عارفیان ارومیه، ارومیه، ایران.

5 استادیار مهندسی صنایع، دانشگاه صنعتی ارومیه

چکیده

مقدمه
تامین بهداشت و درمان یکى از نیازهاى اساسى و حیاتى هر جامعه بوده و از جمله عواملى است که نقصان آن یکى از نقاط ضعف دولت­ها تلقى شده و سبب نارضایتى وسیع اجتماعى مى­شود. از طرفی با افزایش روز افزون هزینه­های درمانی، یافتن راهکارهای عملی جهت کاهش هزینه­های بیماران در این برهه از زمان امری ضروری بنظر می­آید.
روش کار
این تحقیق بصورت کاربردی و براساس پنج فاز اصلی چرخه  شش­سیگما  در بیمارستان شهید عارفیان ارومیه اجرا شده است. با برگزاری جلسات طوفان فکری از بین عوامل متعدد کاهش هزینه بیماران، کنسلی اعمال جراحی الکتیو مورد مطالعه قرار گرفته است.
نتایج
یافته ها نشان می­دهد علل اصلی کنسلی اعمال جراحی که باعث افزایش هزینه های بیماران می­گردد شامل عوامل پاراکلینیکی، عواملی بالینی، عوامل مربوط به جراح، عوامل مربوط به بیمار و عوامل سیستمی می باشند. با اجرای فازهای  شش­سیگما، سیگمای فعلی فرآیند که محاسبه گردید مقدار 3.1827 بدست آمد که برای یک واحد درمانی نامناسب می­باشد. چرا که وجود بی­نظمی در این بخش در بسیاری از موارد جبران ناپذیر می­باشد.
نتیجه­گیری
در نهایت با برگزاری جلسات طوفان فکری با اعضای دخیل در پروژه راهکارهای عملی کاهش عوامل کنسلی پیشنهاد و دو فلوچارت اصلاحی بدین منظور ارائه گردید. پیش بینی می­گردد با اجرای راهکارهای ارائه شده سیگمای فرآیند به 5/3  ارتقاء یابد.
 

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Investigation of effective factors in the cancellation of elective surgeries in Shahid Arefian Hospital, Urmia, Iran

نویسندگان [English]

  • Mortaza Ghodrati Taymorlu 1
  • Azra Alizadeh 2
  • Hamidreza Izadbakhsh 3
  • Omidali Yadeghari 4
  • Mustafa Jahangoshai Rezaee 5
1 Faculty of Industrial Engineering, Urmia University of Technology
2 Faculty of Medicine, Urmia University of Medical Scinces, Urmia, Iran.
3 Department of Industrial Engineering, Tehran Kharazmi University
4 Department of Anesthesiology, Shahid Arefian hospital of Urmia, Urmia, Iran.
5 Faculty of Industrial Engineering, Urmia University of Technolog, Urmia, Iran.
چکیده [English]

Background & Aims:The provision of healthcare services is one of the main and vital necessities of every society, the lack of which is considered as a weak point for governments and leads to extensive social discontent. Regarding the increasing treatment costs, it seems essential to find a way to decrease the patients' expenses.
Materials & Methods: This practical study was conducted in the Shahid Arefian Hospital of Urmia city, Iran based on the five phases of Lean Six Sigma. Out of the factors affecting patients' cost reduction, the cancellation of elective surgeries was investigated by the implementation of brainstorming meetings.
Results: According to the results, the principal factors of surgery cancellations increasing patients' costs were paraclinic, clinical, and system factors, as well as the factors related to the surgeon and patient. The implementation of Six Sigma phases revealed that the sigma of the present process was 3.1827 that is an undesirable value for a medical center since disorganization in this section is not compensable.
Conclusion: In the brainstorming meetings held with the members involved in the project, the practical solutions of reducing the canceling factors were proposed and presented in two flowcharts. It is predicted that the implementation of the proposed solutions would upgrade the sigma of the process to 3.5.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Quality of healthcare centers
  • Surgery cancellation
  • Patients' costs
  • Hospital
  • Six sigma

مقدمه

بالا بودن درصد لغو اعمال جراحی و پایین بودن نرخ عملکرد اتاق عمل، اتلاف منابع بیمارستانی، طولانی بودن زمان انتطار بیماران، عدم ثبت عفونت­های بیمارستانی، عدم ثبت مراجعات مجدد، پایین بودن سطح رضایت بیماران از خدمات بیمارستانی، که این مشکلات با بکارگیری رویکرد شش­سیگما تاحد زیادی قابل رفع می­باشند. هدف شش­سیگما حرکت و استقرار سیستم­های کیفیت با رسیدن به خطای صفر است و هدف عملی آنها رسیدن به سطح کیفیت شش­سیگما یعنی 4/3 خطا در یک میلیون فرصت است. یعنی رسیدن به دقت 999998 /99 درصد یا بعبارتی خطای صفر (1).

بخش­های پزشکی و بهداشتی با رویکرد  شش­سیگما  پیوند خورده و آن بدلیل ماهیت فعالیت­هایی است که در این مجموعه­ها درحال انجام بوده که می­بایست با تلرانس خطای صفر همراه باشند. شروع  شش­­سیگما در بهداشت درمان تقریبا از سال 1998 می‌باشد. از اولین سازمان­هایی که برای اولین بار شش­سیگما را در بهداشت و درمان و مراقبت های پزشکی بکار گرفت شرکت بهداشت کشورهای مشترک­المنافع بود که این کار را در مدت پنج سال تا پایان سال 2002 میلادی و به کمک کارشناسان موتورلا انجام داد. این بیمارستان با صرف هزینه­ای 900 هزار دلاری در این رابطه به سود مالی 5/2 میلیون دلاری دست یافت (2). از آن به بعد رویکرد شش­سیگما در کشورهای مختلف و سازمان­های مراقبت­های بهداشتی متعددی بکار گرفته شده و نتایج بهتری دریافت کرده­اند. در کشور هلند برای اولین بار در سال 2001 در بیمارستان صلیب سرخ با اجرای 21 پروژه تعریف شده در این بیمارستان تا سال 2004 کل عایدی بیمارستان بالغ بر 4/1 میلیون دلار گزارش شد. یعنی بطور میانگین هر پروژه 67 هزار دلار سود رسانی داشت (3).

ملکی، خوشگام وگوهری نژاد تاثیر اجرای شش­سیگما بر کاهش مدت زمان اقامت بیماران بخش جراحی ارتوپدی مرکز آموزشی درمانی فیروزگر را مورد مطالعه قرار دادند در این تحقیق در مدت هفت ماه داده­های مربوط به مدت زمان اقامت 200 نفر از بیماران قبل از آموزش رویکرد شش­سیگما  جمع آوری گردید که میانگین طول اقامت 915/7 روز و میانگین همین تعداد بعد از آموزش شش­سیگما 735/6 بدست آمد که باعث کاهش مدت زمات اقامت بیماران می­گردد (4). نصیری­پور و همکاران زمان انتظار مراجعین به درمانگاههای تخصصی مجتمع درمانی بیمارستان دکتر شریعتی تهران را مورد بررسی قرار دادند. در این تحقیق تعداد 266 نفر معادل %10 از مجموع مراجعین یک هفته بیمارستان تحت مطالعه قرارگرفتند (5). آتشگر و خسروی با یک روش کاربردی از رویگرد شش­سیگما تاثیر اجرای رویکرد شش­سیگما را در بهبود کیفیت و کاهش هزینه در بیمارستان طالقانی تهران مورد بررسی قراردادند. یافته­ها حاکی از آن است که پس از اجرای پروژه سطح سیگمای جدید به مقدار 5/2 منتقل شده است در حالی که سطح سیگمای قبلی آن 25/1 بود (6). امین و همکاران ممیزی در یکی از بیمارستانهای تهران در خصوص علل کنسلی اعمال جراحی انجام دادند. این مطالعه به منظور ممیزی میزان عملهای جراحی کنسل شده و روند آن در شش ماه اول سال 1390 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت (7). داوس و ورمات با استفاده از رویکرد  شش­سیگما  و ابزارهای آن همچون نمودار پارتو و تجزیه تحلیل واریانس، کاهش زمان تاخیر اتاق عمل را مورد بررسی قرار دادند که نتیجه آن افزایش کارائی و بدست آوردن هزینه صرفه جویی قابل قبول و کاهش قابل توجه در زمان شروع تاخیر جراحی گردید (8).

در کشور آلمان، مسئولین بیمارستان عمومی صلیب سرخ این کشور پروژه­های متعدد شش‌سیگما تعریف و تیم‌ها تحت آموزش قرار گرفتند. این پروژه‌ها اساسا با بهبود فرآیند‌های ناقص سروکار داشته و فقط در صورتی که منجر به صرفه جویی در حد خاصی می­شد این کار صورت می­گرفت; برای مثال در بیمارستان مذکور حداقل صرفه جویی 20000 یورو برای هر پروژه بود. نتایج حاصل از اجرای پروژه‌های شش‌سیگما در این بیمارستان عبارت بود از: کوتاه کردن طول اقامت بیماران مبتلا به انسداد ریوی مزمن و جمع آوری اطلاعات مربوط به میانگین بستری و کیفیت مراقبت در دو بخش ریوی که منجر به بهبود کیفیت مراقبت و افزایش حجم پذیرش بیماران و صرفه جویی سالانه 40000 دلار شد. کاهش خطاهای ایجاد شده در صورتحساب بیمارستان که صرفه جویی سالانه 75000 دلار را در بر داشت. استاندارد سازی و همگن سازی سیاست‌های بازپرداخت در بیمارستان که منجر به صرفه جویی سالانه 35000 دلار شد و همچنین ایجاد امکان اقامت والدین در اتاق کودک بیمارشان که باعث بهبودی سریع، کاهش مدت اقامت، افزایش حجم پذیرش و صرفه جویی سالانه 25000 دلاری را دربر داشت (9).

در پژوهش دیگری که در ا­­یالات متحده امریکا انجام شده است از رویکرد شش‌سیگما به منظور بهبود کیفیت خدمات بخش اورژانس استفاده شده است. عمده ترین مشکل اورژانس بیمارستان مورد مطالعه بالا بودن طول اقامت بیمار بود که هزینه اضافی به بیمارستان تحمیل می­کرد. بر اساس رویکرد شش‌سیگما به تیم‌های مورد نیاز آموزش داده شد و اطلاعات در خصوص عامل اصلی این مشکل جمع آوری شد سپس مدل مفهومی و نقشه فرآیندها تدوین گردید. پس از محاسبات آماری و اطمینان از موثر بودن رویکرد مذکور در بهبود فرایندها، مدل مفهومی اجرا و نتایج زیر حاصل شد: کاهش طول اقامت بیماران در اورژانس به میزان 5 ساعت، کاهش زمان ارائه پاسخ نتایج آزمایشگاهی مورد درخواست اورژانس، تفکیک و اولویت بندی بیماران توسط پرستار آموزش دیده تریاژ و تسریع در انتقال بیماران به سایر مؤسسات مراقبتی در صورت نیاز و در نهایت میانگین اقامت بیماران به میانگین هدف گذاری شده رسید (10).

در مرکز پزشکی بابتیست تگزاس نیز نارسایی و طولانی بودن فرآیند ترخیص علاوه بر نارضایتی بیمار و خانواد‌ه‌اش منجر به کاهش درآمد بیمارستان به دلیل تأخیر در پذیرش بیماران جدید شده بود. بدین منظور رویکرد شش‌سیگما به عنوان بهترین راه‌حل انتخاب گردید. سپس تیم‌های پروژه فعالیت خود را جهت حذف این عوامل و کاهش چرخه زمانی آغاز کردند، به طوری که فاصله زمانی صدور دستور ترخیص تا تکمیل پرونده از 184 دقیقه به 47 دقیقه کاهش و فاصله زمانی از تکمیل پرونده تا ترک بخش بستری توسط بیمار از 6/36 دقیقه به 4/3 دقیقه کاهش یافت. در حال حاضر کلیه مولفه‌های فرآیندی ترخیص تحت کنترل و اندازه­گیری مکرر قرار می­گیرد (11).

مشکلاتی کیفیتی مراقبتی و نگرانی از کیفیت مراقبت بیماران مرکز بهداشتی "پروویدنس"، مسئولین این مرکز را بر آن داشت تا در جست و جوی روش مدیریتی مناسب برای بهبود کیفیت و تضمین کیفیت مراقبت بیماران سازمان خود باشند. رویکرد شش‌سیگما به عنوان بهترین رویکرد، انتخاب و تیم‌های مورد نیاز شش‌سیگما تحت آموزش‌های لازم قرار گرفتند. در مرحله تعریف مشکل و بررسی وضع موجود، عمده­ترین مشکل شناسایی شده در زمینه فرآیند بستری بیماران، گردش کار اتاق بهبودی و فرآیند ترخیص بود. بنابراین تیم‌های مذکور با کنترل آماری فرآیند، به طراحی مجدد فرآیند بستری و ترخیص بیماران و نیز بهبود گردش کار اتاق پرداختند که باعث بهبود کیفیت مراقبت بیماران، افزایش سرعت بستری و کاهش زمان ترخیص بیماران شد (12).

مواد و روش کار

با توجه به ساختار پیچیده و تنوع عوامل موثر بر کنسلی اعمال جراحی الکتیو، ابتدا باید دسته­بندی مشخصی از عوامل صورت گیرد که در این تحقیق، عوامل به پنج دسته تقسیم شده­اند. مطالعه موردی در بیمارستان عارفیان که یک بیمارستان عمومی بوده و تمامی پرونده های جراحی الکتیو در سال 1394-1393 که دچار کنسلی شده اند مورد بررسی قرار گرفته است. طبق پرونده­های ثبت شده، این عوامل مشخص شده و با توجه به تعداد وقوع و نوع عامل، درجه ریسک هر عامل با استفاده از روش تجزیه و تحلیل خطا و اثرات (FMEA) مشخص می­شود. سپس طبق جلسات برگزار شده با عوامل دخیل در اعمال جراحی مانند متخصصان جراحی، متخصصان بیهوشی، تیم جراحی و واحدهای مختلف درمانی و پاراکلینیکی عوامل تجزیه و تحلیل شده و اثرات آنها بر روی عوامل دیگر ارزیابی شده و در نهایت راهکارهای بهبود ارائه شده و برای هر راهکار اقدام عملی در نظر گرفته می­شود. سپس با تجمیع این اقدامات و اولویت بندی آنها، می توان به فرایند جدید در بیمارستان برای اعمال جراحی الکتیو رسید. مراحل ذکر شده فوق در این مقاله بر اساس پنج مرحله رویکرد  شش­سیگما  برای حل مسائل می­باشد که در ادامه به تفصیل توضیح داده خواهد شد.

مرحله اول: فاز تعریف

این فاز براساس پنج گام تهیه گردیده که شکل 1 بطور خلاصه این مطلب را بیان می­کند.

در گام اول با انجام مشورت با مدیریت و کارشناسان بخش اعتبار بخشی و چند نفر از پزشکان صاحب نظر بیمارستان و توضیح در خصوص نحوه عمل شش­سیگما، ابتدا موضوع تحقیق مطرح و این نتیجه حاصل شد که یکی از اصلی­ترین فرآیندهایی که می­توان با بهبود آن از هزینه­های بیماران و بیمارستان کاهش داد، کاهش مدت زمان اقامت بیماران در بیمارستان بوسیله کاهش کنسلی اعمال جراحی می­باشد. نتیجه اینکه کاهش مدت اقامت بیماران هم موجب رضایت­مندی بیمار بوده و از طرفی بدلیل افزایش تعداد بیماران بستری و کاهش هزینه­های ناشی از رفع نواقص باعث افزایش درآمد بیمارستان خواهد شد. درآمد حاصل از انجام پروژه توسط قسمت مالی بیمارستان محاسبه و پیش­بینی می­گردد (جدول 1 را ببینید). بیمارستان مورد مطالعه دارای چهار بخش بستری، شامل دو بخش بستری داخلی خانم­ها و آقایان و دو بخش بستری جراحی خانم­ها و آقایان می­باشد. به جهت کسب نتیجه بهتر و با اخذ نظرات مدیریت ارشد بیمارستان و صاحب نظران، بخش بستری جراحی انتخاب گردید و مطابق با چرخه شش­سیگما  ابتدا منشور پروژه تهیه گردید. در منشور پروژه، مساله مورد نظر که همان مدت زمان اقامت بیماران می­باشد مطرح و مقرر گردید علل افزایش مدت اقامت بررسی و مطابق با زمانبندی مشخص شده درطی جلسات راه های رفع نواقص و پیشنهادات بهبود فرآیندها ارائه گردد. فرآیند طولانی شدن اقامت بیماران مشمول علت­هائی است که در ادامه به آن پرداخته شده است. از بین عوامل مهم، با نظر مدیریت بیمارستان و برگزاری جلسه طوفان فکری که با حضور کارشناسان بخش اعتبار بخشی و مسئول اتاق عمل بیمارستان و مدیر بیمارستان برگزار گردید موضوع کنسل شدن اعمال جراحی انتخاب و مقرر گردید وضعیت فعلی را که در حدود62/4% می­باشد حداقل 62/1% کاهش یابد. بعبارت دیگر کاهش حداقل 180  مورد کنسلی در سال.

نتایج

 ابتداء فرآیند به نام انجام عمل جراحی در اتاق عمل نام­گذاری گردید، سپس نقطه آغازین (دستور بستری) و نقطه پایانی (ترخیص) شناسائی و بر اساس این دو نقطه نمودار جریان کلی رسم گردید. براساس این نمودار، نمای کلی فرایند و زیرمجموعه­های آن بشرح شکل 2 مشخص گردید. لازم به توضیح اینکه موضوع مورد مطالعه در داخل فرآیند اصلی می­باشد که یکی از عوامل طولانی شدن مدت اقامت می­باشد. در این تحقیق مشتری اصلی بیمار و سپس بیمارستان می­باشد. با توجه به مدل کانو کاهش مدت اقامت جزء نیازهای اساسی بوده که با کاهش آن میزان رضایت مندی مشتریان لزوما افزایش نمی­یابد. و در صورت تامین این نیاز نارضایتی کاهش خواهد یافت و پرواضح است که ضرر مشتری ناراضی بیشتر از منفعت مشتری راضی است، بدیهی است مشتریانی که بیمارستان را با رضایت ترک می­کنند، انتخاب­کنندگان بعدی بیمارستان و راهنمایی­کنندگان افراد دیگر هستند و این مساله کارایی سازمان را می­افزاید. در صورتی که مشتریان بیمارستان را با نارضایتی ترک کنند موضوع برعکس بوده و نه تنها خودشان در دفعات بعدی مراجعه نخواهند نمود بلکه این امکان وجود دارد که باعث از دست دادن مشتریان زیادی نیز گردند. لذا در این گام اصلی­ترین خواسته مشتریان کاهش زمان اقامت در بیمارستان همراه با افزایش کیفیت خدمات می­باشد. بنابراین کاهش کنسلی اعمال جراحی کاملا مرتبط با خواسته اصلی مشتریان (بیماران) که بنوعی مرتبط با کاهش مدت اقامت در بیمارستان می­باشد.

در این مرحله باید عواملی که به صورت کلی بیان می­شوند و غیر قابل اندازه گیری نیز می­باشد را بصورت کاملا مشخص و قابل اندازه­گیری تبدیل نمائیم. این تبدیل با استفاده از ابزار درخت مشخصه­های بحرانی انجام می­شود. عوامل کلی که باعث کنسلی اعمال جراحی شده­اند به پنج دسته کلی تقسیم شده که در شکل 3 مشخص شده­اند.

مرحله دوم: فاز اندازه گیری

مراحل اصلی این فاز به شرح زیر می باشد(جدول4):

ابتدا معیارهای بدست آمده از برگه­های کنترل کنسلی اعمال جراحی که در اتاق عمل تهیه و نگهداری می­شوند و زیر گروه پنج طبقه اصلی که در گام پنجم فاز تعریف مشخص شد بوسیله­ی تکنیک طوفان ذهنی مشخص شده که نتیجه آن توسط نمودار استخوان ماهی به تصویر کشیده شده است. معیارها بر اساس ساختار کلی مساله مورد نظر و یا SIPOC[1] که مخفف تامین کنندگان، ورودیها، فرایند، خروجیها و مشتریان می­باشد. در واقع SIPOC به مساله از دیدگاه فرایندی نگاه می­کند که این ساختار به طور جزئی­تر در شکل 2 آمده است. CTQ[2] یا عوامل بحرانی کیفیت، عواملی هستند که باعث بروز خطا در فرایند کنسلی اعمال جراحی می­شوند که از طریق مصاحبه و بررسی پرونده­های بیماران می­توان به آن­ها دست پیدا کرد (شکل 5 را ملاحظه کنید).



[1] Suppliers, Inputs, Process, Outputs, Customers

[2] Critical To Quality

در مرحله بعد، جهت فیلتر کردن داده­ها از تکنیکFMEA