ارتباط علائم بالینی و عملکرد ریوی بیماران مسلول درمان شده در استان قم طی سال‌های1383-1392

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار، گروه پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد قم، ، قم، ایران.

2 پزشک عمومی دانشگاه آزاد اسلامی قم

چکیده

مقدمه
 اقدامات فراوانی در جهت پیش­گیری، کنترل و درمان سل صورت گرفته است با این وجود جزء بیماری‎های عفونی مهم در کشور می­باشد. بیش از 80% موارد سل مربوط به سل ریوی است. با وجود درمان، در غالب موارد ضایعه در ریه خواهیم داشت که موجب کاهش عملکرد ریوی بیماران می­شود. مطالعه حاضر با هدف بررسی علائم بالینی و عملکرد ریوی بیماران بعد از درمان سل می­باشد.
روش کار
 این مطالعه از نوع تحلیلی مقطعی و در دسترس بوده و بعد از بررسی معیارهای ورود و خروج، پژوهش بر روی 247 بیماری که از سال 1384 تا 1392 مراجعه کرده بودند صورت گرفت از همه بیماران اسپیرومتری ساده گرفته شد و پرسشنامه دموگرافیگ و سنت جورج اخذ گردید. سپس داده ها توسط نرم افزار SPSS  (نسخه17 ) توسط شاخص­های آمار مرکزی و نیز توزیع فروانی و همچنین توسط آزمون­های T مستقل، ضریب همبستگی پیرسون و نیز کای اسکوئر در سطح معنی داری 05/0> p تجزیه و تحلیل­شد.
نتایج
سن متوسط بیماران 31/48  سال و 64% خانم بودند. بیش از نیمی از بیماران علائم سرفه، خلط و نفس تنگی و درگیری ریوی در اسپیرومتری داشتند. ارتباط معناداری مابین علائم بالینی با اسپیرومتری و شدت درگیری آن ملاحظه شد(001/0< p).
نتیجه گیری
با وجود درمان موثر و به حتی به موقع سل، در غالب موارد ضایعه ای در ریه باقی می­ماند که موجب باقی ماندن علائم ریوی تا آخر عمر خواهد شد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Assessment of clinical manifestation and pulmonary function test on post tuberculosis treatment in Qom province 2005-2013

نویسندگان [English]

  • Abolfazil Mozafari 1
  • Mahdi Gholamzade 2
1 Department of Medical Sciences, Qom Branch, Islamic Azad University, Qom, Iran.
چکیده [English]

Introduction: Despite control, prevention and the availability of drugs to cure tuberculosis, TB remains an important cause of death from an infectious agent in Iran. Pulmonary tuberculosis is more than 80% of tuberculosis cases. Regardless of new treatment, there are pulmonary sequel and decrease pulmonary function test following tuberculosis. This study is aim to assessment of clinical manifestation and pulmonary function test post tuberculosis management.
Materials and Methods: In this cross-sectional study, after consideration of inclusion and exclusion criteria, finally 247 patients from 2005-2013 in Qom province were selected. Data of patients were including of demographic parameter, St George’s Respiratory Questionnaire and spirometry. For analysis, we use from Pearson correlation coefficient, student T test and chi-square test and was done in SPSS version 17 and P value below than 0.05 was significant.
Results: Mean age was 48.31 years old and 64% was female. Over than half of patients have pulmonary symptoms like cough, sputum, dyspnea and abnormal pulmonary function test in spirometry. There were significant correlation between clinical finding with spirometry and severity of involvement (P<0.001).
Conclusion: in spite of effective and on time treatment of tuberculosis, patients have pulmonary sequel and symptom over lives.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Tuberculosis
  • pulmonary tuberculosis
  • Spirometry
  • clinical manifestation

مقدمه

 سل به عنوان یکی از علل اصلی مرگ در سراسر جهان شناخته می­شود. در سال 2011 بیش از 7/8 میلیون مورد جدید و 4/1 میلیون مرگ ناشی از ابتلا به سل به سازمان بهداشت جهانی گزارش شده که بیشتر از 90% موارد از کشورهای در حال توسعه بودند. البته تخمین زده می­شود که موارد گزارش شده تنها حدود 60% از موارد ابتلا را تشکیل می­دهد (1). بر اساس برآورد سازمان جهانی بهداشت،  7/1 میلیارد نفر از مردم جهان به میکروب سل آلوده می­باشند (2). از این رو این بیماری از عوامل عمده ابتلا و مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه است (1). خوشبختانه علیرغم مشکلات مطرح شده موجود، امکانات کنترل جهانی سل وجود دارد.  در ایران میزان بروز و شیوع سل در همه نقاط کشور یکسان نیست بطوری که در مناطق حاشیه­ای کشور دارای شیوع بالاتر و در استان های مرکزی دارای شیوع کمتری است (3).

بیماری سل می­تواند هر ارگانی از بدن را درگیر کند ولی مهم­ترین ارگانی که درگیر می­شود ریه است. مایکو باکتریوم توبرکلوزیس اغلب از طریق قطرات تنفسی به سایر افراد منتقل می­شود. برآورد می­شود که در کشورهای با شیوع بالا به علت تاخیر در مراجعه به پزشک و تشخیص، هر بیمار با اسمیر خلط مثبت از نظر مایکوباکتریوم، بیست نفر را مبتلا می­کند. درگیری غالبا در قله ریه به صورت انفیلتراسیون و کاویته خود را نشان می­دهد و به علت اینکه عموما بین زمان شروع علائم بیماری تا تشخیص و درمان زمان قابل توجهی می­گذرد در نتیجه آن علی زعم درمان مناسب، ضایعات مادام العمری را در ریه خواهیم داشت(4).

ضایعاتی که به علت این بیماری در ریه باقی می­ماند فاکتور و پیش آگهی مهمی برای بروز ناتوانی جسمی، کورپولمونال و عفونت­های فرصت طلب می­باشد که همگی منجر به کاهش کیفیت زندگی می­شود. علاوه بر آن وجود این ضایعات و وسعت آن ریسک فاکتور مهمی در میزان مرگ و میر سل است (5). سل هم در مجاری هوایی و هم در پارانشیم ریه اثرات ماندگاری را بجا می­گذارد. این آسیب­ها شامل ادم مخاطی، برونشکتازی، تخریب عروق و برونش­ها، آمفیزم و فیبروز می­باشد (6). راه­های هوایی بدنبال هیپرتروفی و هیپرپلازی غدد مخاطی، افزایش ترشحات موکوسی و هیپرتروفی عضلات مخطط درگیر و تنگ می­شود و در نتیجه بیماری انسدادی را خواهیم داشت. از طرفی فیبروز بوجود آمده باعث کاهش ظرفیت و حجم های ریه و در نتیجه بیماری تحدیدی می­شود (7). بنابراین در صورت تاخیر در تشخیص بیماری سل میزان ضایعات ریوی و در نتیجه افزایش افت ظرفیت­های تنفسی قابل انتظار است. به همین دلیل است که در سل­های مقاوم میزان تخریب و آسیب بیشتر است و علائم تنفسی بعد از درمان قابل توجه می­باشد. در مجموع در غالب موارد سل ریوی کاهش تحمل ورزشی و ناتوانی در انجام فعالیت شدید را خواهیم داشت (8). متاسفانه به دلیل اهمیت تشخیص، درمان به موقع و پیشگیری ازسل و عوامل مرتبط با آن، کمتر به نقش این بیماری در کاهش اختلال عملکرد پرداخته شده است. مطالعه حاضر به بررسی علائم و عملکرد ریوی بیماران مسلول درمان شده پرداخته شده است.

روش کار

 این مطالعه از نوع تحلیلی مقطعی و در دسترس می­باشد و جامعه مورد مطالعه ما تمامی بیمارانی بودند که از سال 92-1383 در یک بازده زمانی ده ساله یا خود به مراکز بهداشتی درمانی سطح استان مراجعه کردند و یا ارجاع شده بودند. سپس این بیماران به صورت تماس تلفنی برای انجام تست تنفسی اسپیرومتری و پر کردن پرسش نامه به مطب مراجعه نمودند در این مطالعه تشخیص سل ریوی بر طبق پروتکل سازمان بهداشت جهانی داده شده است و طی بررسی­های انجام شده بر روی این بیماران، اسمیر یا کشت خلط از نظر باسیل اسید فاست مثبت بوده و یا پاتولوژِی منطبق با سل داشته اند. شرایط ورود به مطالعه بیماران مسلول ریوی اسمیر مثبت و اسمیر منفی و سن بالای پنج سال بود. شرایط خروج از مطالعه شامل بیماران اچ آی وی مثبت، وجود ضعف سیستم ایمنی مانند مصرف استروئید و داروهای سرکوب کننده ایمنی، مصرف سیگار و مواد مخدر و وجود سابقه هر گونه مشکل ریوی قبل از بروز سل بوده است. بر اساس معیارهای ورود و خروج و با توجه به مطالعات قبلی در نهایت 247 بیمار وارد مطالعه شدند (9).

بیماران پس از ارزیابی بالینی توسط فوق تخصص ریه انتخاب شده و سپس بیماران پرسش نامه ای که شامل اطلاعات دموگرافیک و پرسشنامه سنت جورج به همراه تکمیل فرم رضایت نامه، با آگاهی کامل از نحوه اجرای کار در این پژوهش شرکت کردند. در نهایت از همه بیماران مراجعه کننده تست اسپیرومتری ساده گرفته شد. اطلاعات دموگرافیک مانند سن، جنس، قد، وزن و ملیت و سوالاتی در رابطه با وجود علائمی نظیر هموپتزی، تب و کاهش وزن بود. پرسشنامه دیگر مورد استفاده، پرسشنامه استاندارد سنت جورج بود که برای تعیین شدت،  پیش آگهی و ارزیابی علائم و سلامت بیماران با انسداد راههای هوایی مورد استفاده قرار می­گیرد و به عنوان ابزاری ساده و روشی استاندارد در سطح جهانی شناخته شده است. این پرسشنامه به بیش از سی و پنج زبان دنیا ترجمه و اعتبار سنجی و روایی آن به تایید رسیده شده است(10-14). این پرسشنامه دارای 50 سوال و 76 سطح ارزیابی است که در سه بخش تنظیم شده است. بخش اول علائمی مانند سرفه، خلط سینه، تنگی نفس و خس خس پرسش می­شود. بخش دوم شامل فعالیت هایی است که می­تواند منجر به محدودیت حرکتی و تنگی نفس گردد و بخش سوم شامل تاثیرات عملکرد اجتماعی و اختلالات روانی اجتماعی ناشی از بیماری مزمن تنفسی است که در ابعاد مختلف مورد سنجش فرار می­گیرد. امتیازبندی این پرسشنامه برای هر بخش از صفر تا صد بوده و در مجموع پرسشنامه به گونه ای تعریف شده است که عدد صفر نشانگر سلامت کامل بوده و به تدریج با افزایش آن، کیفیت زندگی پایین تری را نشان می­دهد. این پرسشنامه براحتی و حداکثر در عرض ده دقیقه تکمیل می­شود و اعتبار سنجی و روایی آن به زبان فارسی به تایید رسیده است (15). 

بررسی عملکرد ریوی، توسط دستگاه اسبیرومتری شرکت میر ایتالیا مارک اسپیرولب دو صورت گرفت. پارامترهایی که با این دستگاه اندازه گیری شد شامل [1]PEFR, FEV1, FEV1/FVC, FVC, FEF25-75% است. میزان پردیکتد این پارامترها با استفاده از استاندارد سازی اسپیرومتری انجمن ریه اروپا می­باشد (16). بر این اساس FEV1/FVC کمتر از 70 بعنوان بیماری انسدادی است. در اینصورت در صورتیکه FVC نرمال باشد فقط انسدادی و اگر FVC پایین باشد مخلوط انسدادی و تحدیدی است. اگر نسبت FEV1/FVC بالای 70 باشد اسپیرومتری نرمال یا تحدیدی است. در این حالت در زمانی که FVC  کمتر از 80 باشد تحدیدی و بالای این مقدار تست تنفسی اسپیرومتری نرمال تلقی می­شود. برای تعیین شدت درگیری، مقدار پردیکت آن هم در بیماری تحدیدی و در موارد انسدادی FEV1 ملاک می­باشد. به این صورت که مقدار بالای 70% خفیف، 60%-69% متوسط، 50%-59% متوسط تا شدید، 35%-49% شدید و کمتر از 40% درگیری خیلی شدید می­باشد. داده های حاصله از این آزمون در چک لیست ثبت می­گردد (16).

داده ها در نهایت توسط نرم افزار آماری SPSS 18 توسط شاخصهای آماری مرکزی و پراکندگی و نیز بر حسب آزمونهای پارامتریک در صورت تبعت داده ها از منحنی نرمال مثل آزمون T مستقل و ANOVA و نیز ضریب همبستگی پیرسون و همچنین از آزمونهای ناپارامتریک مثل کای اسکوئر و ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده می­گردد. سطح اطمینان مورد نظر این آزمونها 95% در نظر گرفته می­شود.

 

نتایج

از مجموع دویست و چهل و هفت نفر بیمار، میانگین و انحراف معیار سن بیماران مورد پژوهش  48/31±20/34  سال، شاخص توده بدنی 24/29±5 ، شصت و شش درصد خانم، شصت و چهار درصد ایرانی و بقیه افغانی و از سایر کشورها بودند. جزئیات سایر اطلاعات دموگرافیگ در جدول شماره یک آورده شده است.



1.PEFR (peak expiratory flow rate), FEV1 (force expiratory volume in one second), FVC (force vital capacity), FEF25-75% (force expiratory flow between 25-75% vital capacity).

نتایج این مطالعه نشان داد 8/64% معادل 160 نفر از بیماران طی ماه گذشته سرفه و 7/54% معادل 135 نفر خلط سینه داشته اند. همچنین اسکور کلی پرسشنامه سنت جوج72/16 ± 23  از صد امتیاز با طیف از صفر تا 37/65  بوده است. سایر اطلاعات مربوط به علائم بالینی بیماران و اسکور پرسشنامه سنت جورج در جدول شماره 2 آمده است.

اسپیرومتری انجام شده بر روی بیماران حاکی از آن است که 4/19% آنها الگوی انسدادی و 9/23% الگوی تحدیدی داشتند. همچنین 6/46% موارد درگیری خفیف و 8/17% درگیری ریوی شدید گزارش شده است. سایر پارامترهای اسپیرومتری بیماران در جدول شماره سه آورده شده است.

همچنانکه در جدول شماره چهار ملاحظه می­گردد میان علائم بالینی بر اساس پرسشنامه سنت جورج و زیر مجموعه آن شامل اسکور علامتی، اسکور حرکتی و اسکور عملکرد اجتماعی با یافته های اسپیرومتری ارتباط معناداری وجود دارد که جزئیات آن در ذیل آورده شده است.

این مطالعه نشان داد ارتباط میان یافته های بالینی سنت جورج و زیر مجموعه آن با شدت ردگیری ریوی قایل ملاحظه می­باشد (001/0p<). همچنین میان اسکورهای سنت جورج و اسپیرومتری طبیعی و غیر طبیعی ارتباط معناداری مشاهده گردید که جزئیات آن در جدول شماره پنج آورده شده است.

بحث

 پژوهش حاضر با هدف مقایسه علائم بالینی و عملکرد ریوی بیماران مسلول انجام گرفت. بیش از هشتاد درصد بیماران مسلول در بیست و دو کشور در حال توسعه است. همسایگی ایران با دو کشور افغانستان و پاکستان که در زمره این بیست و دو کشور هستند و همچنین عراق (با بحرانهای اخیر آن) و کشورهای تازه استقلال یافته شمال کشور با شیوع بالا سل مقاوم به چند دارو، ضرورت توجه بیشتر ما را به این بیماری متذکر میشود ( 11 ). خوشبختانه تنها 5 تا 10% کسانی که با میکروب سل آلوده میشوند به بیماری سل مبتلا می­شوند ( 12 ). در کشور ما آمار ابتلا به سل در سالهای گذشته رو به کاهش بوده است. سال 83 حدود دوازده هزار بیماری مسلول در کشور بوده است. این آمار در سال 84 به ده هزار نفر و در سال 85 به نه هزار نفر کاهش یافت. البته نگرانی جدی از وجود سل مقاوم است که حدود نیم درصد بروز موارد جدید هستند ( 13).

کاهش کارکرد ریوی در سل بدلیل درگیری قسمت های مختلف سیستم تنفسی است ولی شایعترین عضو درگیر مرتبط با کاهش کار تنفسی و بروز علائم بعد از درمان سل، درگیری راه ها و مجاری هوایی می­باشد (3).  در مطالعه حاضر فقط 28.7% درصد از مسلولین اسپیرومتری نرمال داشتند و مابقی اسپیرومتری غیر طبیعی انسدادی، تحدیدی یا مخلوط هر دو را داشتند.  همچنین در این پژوهش ملاحظه شد حدود نیمی از بیماران مسلول اسپیرومتری نرمال یا در حد خفیف بوده و مابقی متوسط، متوسط تا شدید، شدید و خیلی شدید داشتند و متوسط FVC آنها حدود دو سوم نرمال بوده است. این بدان معنا است که بالغ بر پنجاه درصد مسلولین حتی بعد از درمان کامل عوارضی ریوی نسبتا شدید را تا آخر عمر خواهند داشت. از طرفی از نظر علائم ریوی بیش از دو سوم موارد سرفه و بیش از نیمی از آنها نفس تنگی و خلط سینه و درصد قایل توجهی هموپتزی حتی بعد از درمان کامل را تجربه کرده اند. همچنین با نگاهی به مقایسه علائم بالینی بر اساس پرسشنامه سنت جورج و زیر مجموعه آن با اسپیرومتری انجام شده مشاهده می­گردد که ارتباط قوی و معناداری هم با اسپیرومتری غیرطبیعی و هم با شدت درگیری ریوی آن وجود دارد.

اخیرا در رابطه با کاهش کارکرد ریوی وبرونشیت مزمن بعنوان عارضه سل ریوی مطالعاتی صورت گرفته است (2-4). در خلاصه مقاله راهنمای برونشیت مزمن در سال 2006، نقش سل در بروز انسداد مزمن تاکید شده است (5). از عوارض شایع سل بعد از درمان برونشیولیت، امفیزم و برونشیت مزمن است (6). در مطالعه دیگر مشاهده شده میزان شیوع برونشیت مزمن در افراد مبتلا به سل 7/3 تا 7 درصد می­باشد (7). در مطالعه آقای محمد بایگ و همکاران که در پاکستان در سال 2010 صورت گرفت عملکرد ریوی 47 بیمار سل درمان شده مورد بررسی قرار گرفت و مشاهد گردید در اسپیرومتری 3/55% بیماران الگوی انسدادی وجود دارد که از این بین شصت و نه درصد انسداد شدید و 23% متوسط و بقیه تنگی خفیف مجای هوایی را داشتند. همچنین مشاهده شد دو سوم بیماران با عملکرد ریوی پایین، افرادی بودند که بیش از ده سال قبل درمان سل شده بودند (8). در مطالعه آقای  دیده شد بیمارانی که بیش از ده سال از درمانشان گذشته است میزان افت FEV1 بیشتری دارند که احتمالا مربوط به اسکار های باقیمانده ناشی از سل ریوی میباشد (16). در مطالعات دیگر نیز شیوع درگیری راه های هوایی بارز گزارش شده است (11-13). در مطالعه پلاتینو در غالب بیماران الگوی انسدادی مشاهده گردید (14). گر چه مطالعات دیگری نیز وجود دارد که الگوی تحدیدی را نشان داده اند (15). در این بین مهمترین نشانه وجود علائم و کاهش عملکرد ریوی میزان تخریبی است که بدلائل مختلف از جمله تشخیص دیررس بیماری ایجاد کرده و در عکس قفسه صدری قابل مشاهده است (16).

در این مطالعه محدودیت هایی نیز وجود داشت از جمله اینکه بیماران روستایی خارج شهر قم و افرادی که فاصله مکانی آنها از شهر قم زیاد بود از ورود به این کار پژوهشی سر باز زدند و نمونه ها در دسترس بود. همچنین برای اثبات درگیری پارانشیم و بیماری تحدیدی ریوی به دستگاه بادی باکس و دستگاه DLCO نیاز بود که از این نظر امکانات ما محدود بود و همه بیماران اسپیرومتری ساده انجام دادند. از محدودیت های دیگر این مقاله عدم داشتن اسپیرومتری قبل از درگیری ریوی بود و فقط به پرسشنامه (نداشتن مشکل ریوی قبل از بروز سل) اکتفا گردید.

نتیجه گیری

 با وجود درمان موثر و به موقع سل ملاحظه می­گردد که در غالب موارد و بیش از نیمی از بیماران علائم و عوارض ریوی مانند سرفه، خس خس، نفس تنگی، خلط سینه، هموپتزی و غیر طبیعی بودن یافته های اسپیرومتری را خواهند داشت و یادآور می­شود که بهترین راه در درمان این بیماری کنترل آن و کاهش تعداد مبتلایان است.

تقدیر وتشکر

 این مقاله حاصل طرح مصوب دانشگاه آزاد اسلامی واحد قم بوده است لذا از کلیه پرسنل این واحد خصوصا حوزه پژوهش قدردانی می­گردد. در انجام این مطالعه افرادی بسیاری سهیم بودند از جمله دانشجویان دانشگاه آزاد اسلامی واحد قم و هم چنین خانم خدابخشی و خانم یزدیان و پرسنل محترم شبکه بهداشت استان قم که بدین وسیله تشکر و قدردانی می­گردد.

1. Glaziou P, Falzon D, Floyd K, Raviglione M. Global epidemiology of tuberculosis. Seminars in respiratory and critical care medicine. Thieme Med 2013; 34:3-16.
2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. Geneva: World Health Organization; 2014.
3. Khazaei HA, Rezaei N, Bagheri GR, Dankoub MA, Shahryari K, Tahai A, et al. Epidemiology of tuberculosis in the Southeastern Iran. Eur J Epidemiol 2005; 20:879-83.
4. Ralph AP, Kenangalem E, Waramori G, Pontororing GJ, Sandjaja, Tjitra E, et al. High morbidity during treatment and residual pulmonary disability in pulmonary tuberculosis: under-recognized phenomena. PloS One 2013; 8:e8030.
5. Vecino M, Pasipanodya JG, Slocum P, Bae S, Munguia G, Miller T, et al. Evidence for chronic lung impairment in patients treated for pulmonary tuberculosis. J Infect Public Health 2011; 4:244-52.
6. Menon B, Nima G, Dogra V, Jha S. Evaluation of the radiological sequelae after treatment completion in new cases of pulmonary, pleural, and mediastinal tuberculosis. Lung India 2015; 32:241-5.
7. Kimura H, Imaizumi K. Progress in management of severe tuberculosis or tuberculosis with severe complication. Tuberculosis 2014; 89:571-82.
8. Denning DW, Pleuvry A, Cole DC. Global burden of chronic pulmonary aspergillosis as a sequel to pulmonary tuberculosis. Bull World Health Organ 2011; 89:864-72.
9. Chung KP, Chen JY, Lee CH, Wu HD, Wang JY, Lee LN, et al. Trends and predictors of changes in pulmonary function after treatment for pulmonary tuberculosis. Clinics 2011; 66:549-56.
10. Al-shair K, Atherton GT, Kennedy D, Powell G, Denning DW, Caress A. Validity and reliability of the St. George's Respiratory Questionnaire in assessing health status in patients with chronic pulmonary aspergillosis. Chest 2013; 144:623-31.
11. Polatli M, Yorgancioglu A, Aydemir O, Yilmaz Demirci N, Kirkil G, Atis Nayci S, et al. Validity and reliability of Turkish version of St. George's respiratory questionnaire. Tuberk Toraks 2013; 61:81-7.
12. Barr JT, Schumacher GE, Freeman S, LeMoine M, Bakst AW, Jones PW. American translation, modification, and validation of the St. George's Respiratory Questionnaire. Clin Ther 2000; 22:1121-45.
13. Lo C, Liang WM, Hang LW, Wu TC, Chang YJ, Chang CH. A psychometric assessment of the St. George's respiratory questionnaire in patients with COPD using rasch model analysis. Health Qual Life Outcomes 2015; 13:131
14. Swigris JJ, Esser D, Conoscenti CS, Brown KK. The psychometric properties of the St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: a literature review. Health and Qual Outcomes 2014; 12:124
15. Tafti SF, Cheraghvandi A, Mokri B, Talischi F. Validity and specificity of the Persian version of the Saint George Respiratory Questionnaire. J Asthma 2011; 48:589-92.
16. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26:948-68.