مقایسه شاخص‎های جداسازی CROP و RSBI در پیش بینی نتیجه قطع تهویه مکانیکی در بیماران آی سی یو

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه داخلی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ﻣﺸﻬﺪ، ﻣﺸﻬﺪ، ﺍﻳﺮﺍﻥ

2 عضو هیئت علمی ﮔﺮﻭﻩ پرستاری ﺩﺍﺧﻠﻲ ﺟﺮﺍﺣﻲ، ﺩﺍﻧﺸﻜﺪﻩ ﭘﺮﺳﺘﺎﺭﻱ ﻭ ﻣﺎﻣﺎﻳﻲ، ﺩﺍﻧﺸﮕﺎﻩ ﻋﻠﻮﻡ ﭘﺰﺷﻜﻲ ﻣﺸﻬﺪ، ﻣﺸﻬﺪ، ﺍﻳﺮﺍﻥ

3 عضو هیات علمی گروه پرستاری داخلی جراحی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ﻣﺸﻬﺪ، ﺍﻳﺮﺍﻥ

4 ﻛﺎﺭﺷﻨﺎس ﺍﺭﺷﺪ مراقبت‎های ویژه ﭘﺮﺳﺘﺎﺭﻱ، ﺩﺍﻧﺸﻜﺪﻩ ﭘﺮﺳﺘﺎﺭﻱ ﻭ ﻣﺎﻣﺎﻳﻲ، ﺩﺍﻧﺸﮕﺎﻩ ﻋﻠﻮﻡ ﭘﺰﺷﻜﻲ ﻣﺸﻬﺪ، ﻣﺸﻬﺪ، ﺍﻳﺮﺍﻥ

چکیده

مقدمه
با توجه به اینکه یک شاخص با صحت تشخیصی بالا می­تواند بیماران آماده برای جداسازی از ونتیلاتور را به درستی شناسایی کند و از بروز جداسازی زودرس و عوارض آن جلوگیری نماید این مقاله با هدف مقایسه دو مورد شاخص CROP و RSBI و بررسی ارزش تشخیصی آن‎ها در پیش بینی نتیجه جداسازی از ونتیلاتور انجام شد.
روش کار
مطالعه حاضر به روش آینده نگر یک سو کور بر روی 80 بیمار بستری در سه آی سی یو(داخلی-عمومی–سکته‎های مغزی) بیمارستان قائم(عج) مشهد از مهر سال 1394 تا اردیبهشت سال 1395انجام شد. واحدهای پژوهش بعد از احراز شرایط ورود به مطالعه در یک گروه مورد بررسی قرارگرفتند. همه بیماران آماده برای جداسازی از ونتیلاتور به مدت 30 دقیقه تحت تهویه با مد حمایت فشاری با حمایت حداقل قرار گرفتند. در صورت ثبات علایم حیاتی در طی این 30 دقیقه پارامترهای مورد نیاز برای محاسبه شاخص‎ها بوسیله ونتیلاتور اندازه‎‎گیری و گازهای خون شریانی اندازه‎گیری و ثبت شد. سپس تمرین تنفس خود به خودی به مدت 120 دقیقه با قطعه تی انجام شد. در نهایت بر اساس نتیجه جداسازی و پیش بینی شاخص‎ها، قدرت تشخیصی شاخص‎ها مورد ارزیابی قرار گرفت.
نتایج
تعداد 57 مورد جداسازی موفق و 23 مورد جداسازی ناموفق وجود داشت. حساسیت شاخص‎های CROP و RSBI به ترتیب 85% و 2/98%  و ویژگی آن‎ها به ترتیب 75% و 26% بود. صحت تشخیصی شاخص CROP (2/85 %) ز شاخص RSBI بیشتر بود.
نتیجه­ گیری
شاخص CROP دارای بیش‎ترین صحت تشخیصی بود و حساسیت و ویژگی آن بالا بود. نقطه برش شاخص جداسازی RSBI به همه بیماران با اتیولوژی‎های مختلف قابل تعمیم نمی­باشد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Comparison between CROP and Rapid Shallow Breathing index as predictors of weaning in predicting the outcome of discontinuation from mechanical ventilation in ICU patients

نویسندگان [English]

  • Reaz Basiri 1
  • Javad Malekzadeh 2
  • Seyyed Reza Mazloom 3
  • Mohammad Derogari 4
1 Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Faculty Member of Nursing, School of Nursing and Midwifery, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 MSc in Critical Care Nursing, School of Nursing, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Faculty Member of Nursing, School of Nursing and Midwifery, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Background: Usage of indicators to predict the outcome of weaning from the ventilator is a controversial issue. An index with high diagnostic accuracy can properly identify the Patients ready for weaning from mechanical ventilation and prevents premature weaning and its complications. Two of the introduced weaning indicators are RSBI and CROP but their predictive value in predicting the outcome of weaning from mechanical ventilation is different or contradictory.
Objectives: This study was to Compare RSBI and CROP in predicting the outcome of weaning from mechanical ventilation in patients admitted to ICU.
Materials and methods: This prospective, single-blind study was performed on 80 adult patients who were on mechanical ventilation for more than 24 hours in 3 ICUs (Internal-General-stroke) of Mashhad Ghaem hospital from October 2015 to May 2016. All the patients ready for weaning were identified and studied in one group. All of them were ventilated with PSV mode with minimum support for 30 mins. If the patient’s vital signs were stable during those 30 mins, we measured the required respiratory variables and arterial blood gas values to calculate CROP and RSBI. Then the SBT was performed, with a T-piece for 120 mins. finally the diagnostic accuracy of each index was evaluated according to the weaning outcome and prediction of indexes.
Results: There were 57 successful and 23 unsuccessful weaning cases. The specificities were CROP 0.85 and RSBI 98.2. The sensitivities were CROP 0.75 and RSBI 0.26. The diagnostic accuracy were CROP 85.2 and RSBI 77.5. The new threshold value obtained in this study was very different for RSBI.
CONCLUSIONS: According to the analysis performed by the cut-off points obtained in previous studies, CROP index has the highest diagnostic accuracy, sensitivity and specificity were both high. The cut-off point of RSBI previously reported for non-homogeneous patients population is not extensible to all with different etiologies.

کلیدواژه‌ها [English]

  • weaning from mechanical ventilation
  • predicting weaning outcome
  • predictores of weaning outcome

مقدمه

تهویه مکانیکی با افزایش غلظت اکسیژن هوای دمی، باز کردن مجدد آلوئول‎های روی هم خوابیده (کلاپس) و فراهم کردن تهویه کافی آلوئولی دارای اثرات سودمندی بر روی پاتوفیزیولوژی نارسایی حاد ریوی است اما با عوارضی مانند افزایش خطر سینوزیت، آسیب راه‎های هوایی، ترمبو آمبولیسم، خونریزی معده – روده‎ای، پنومونی، وابستگی به ونتیلاتور، ترومای فشاری به ریه، صدمه به ریه ناشی از ونتیلاتور و غیره همراه می­باشد (1). بنابراین وقتی نیاز به تنفس مصنوعی مرتفع می­شود باید هر چه سریع‎تر به فکر جداسازی بیمار از ونتیلاتور و شروع تنفس خود به خودی افتاد (2). کمبود تخت در بخش‎های مراقبت ویژه و همچنین کمبود تجهیزات تهویه مکانیکی در بیمارستان‎ها مخصوصا در کشور ما همیشه به عنوان یک مشکل مهم و همیشگی در سیستم سلامت تلقی می­شود. بنابراین ضمن در نظر داشتن طول مدت بستری در بخش‎های ویژه و خطرات قطع تهویه مصنوعی با پیدا کردن روش‎هایی برای کوتاه کردن بستری و دوره وابستگی به تهویه مصنوعی می­توان به کاهش هزینه‎های درمان و عوارض تهویه مکانیکی کمک شایانی کرد (3) .

جداسازی به موقع، سریع، بدون عارضه وموفق با کوتاه کردن دوره تهویه مکانیکی سبب کاهش عوارض تهویه (کاهش بازده قلبی و عفونت‎های ناشی از تهویه مصنوعی)، هایپر و هیپوونتیلاسیون، آتلکتازی، مسمومیت با اکسیژن، ترومای فشاری و وابستگی روانی به ونتیلاتور می­شود (4). طولانی شدن غیر ضروری تهویه مکانیکی با افزایش مرگ و میر همراه است (5). این در حالی است که قطع ناموفق حمایت ونتیلاتور نیز اغلب سبب خستگی عضلات تنفسی و تحمیل استرس جدی به سیستم قلب و عروق و تنفسی می­شود (6).

تصمیم گیری برای جداسازی بیمار از ونتیلاتور تنها بر اساس معیارهای بالینی معمولا صحیح نمی­باشد و منجر به جدایی زود هنگام و ناموفق می­شود (7). لذا علاوه بر معیارهای بالینی باید تست‎های فیزیولوژیک را نیز مدنظر قرار داد. این تست‎های فیزیولوژیک تحت عنوان پیش گو کننده‎های نتایج جداسازی مطرح هستند. یکی از دلایل شکست در جداسازی وجود فاکتورهای متعدد تاثیر گذار می­باشد. لذا شاخص‎ها و معیارهایی که یک مکانیسم پاتوفیزیولوژیک را در نظر می­گیرند معتبر نمی­باشند و صحت کافی ندارند. شاخص‎هایی که مکانیسم‎های متعدد را در نظر می­گیرند از صحت بالاتری برخوردارند (8). تمایل زیادی برای تعیین شاخص‎های قابل اندازه‎گیری اختصاصی برای پیش بینی نتایج جداسازی وجود دارد، با این وجود شاخص منفردی که در این پیش بینی موفق باشد هنوز مشخص نشده است (2).

یانگ و توبین شاخص کمپلیانس، ریت تنفسی، اکسیژناسیون و فشار را معرفی کردند (2). این شاخص عبارتست از :

CROP = [Cdyn [1]× MIP × PaO2/PAO2] / f[2]

یکی از بهترین شاخص‎ها، شاخص تنفس سریع و سطحی (RSBI[3]) یا نسبت تعداد تنفس به حجم جاری است (RR/Tv) که توسط یانگ و همکارانش در سال 1991 با ارزش اخباری مثبت 85% معرفی شد (7،9،10).

استفاده از این شاخص‎ها مورد بحث است. بعضی از مولفین استفاده از شاخص‎ها را ضروری می‎دانند در حالی که بعضی دیگر عنوان می‎کنند که استفاده از این شاخص‎ها برای شروع تمرین تنفس خود به خودی ضرورتی ندارد (5). در حالیکه توسعه شاخص‎های جداسازی امیدوار کننده به نظر می­رسد اما صحت بالایی که در مورد هر یک از شاخص‎ها در مطالعات ابتدایی گزارش شده است در مطالعات بعدی تکرار نشده است (8). در منابع هیچ شاخصی به عنوان گلد استاندارد مشخص نشده است و نتایج یکسانی در مقالات ارائه شده در مورد صحت شاخص‎ها وجود ندارد. روشی که به صورت روتین برای جداسازی بیماران از ونتیلاتور در آی سی یو‎های بیمارستان قائم انجام می­شود بر اساس قضاوت بالینی است که معمولا صحیحنیت و منجر به لوله گذاری مجدد می­شود. لذا مقایسه شاخص‎ها از نظر پیش بینی صحیح نتیجه جداسازی کمک شایانی در فرآیند جداسازی به پرستاران و پزشکان خواهد کرد. دو مورد از شاخص‎های معرفی شده CROP و RSBI هستند اما بررسی ارزش آن‎ها در پیش بینی نتیجه جداسازی از ونتیلاتور متفاوت و یا متناقض بوده است. هدف این مطالعه مقایسه بین شاخص‎های CROPو RSBI در پیش بینی نتیجه جداسازی از ونتیلاتور بوده است.

مواد و روش ها

این مطالعه از نوع آینده نگر یک سو کور می­باشد. پس از اخذ مجوز کمیته اخلاق و معرفی­نامه کتبی از دانشکده پرستاری مامایی مشهد و ارائه آن به مسئولین بیمارستان قائم(عج)، پژوهشگر در سه بخش مراقبت‎های ویژه داخلی، سکته‎های مغزی و جنرال این بیمارستان اقدام به جمع آوری داده‎ها نمود.

حجم نمونه:

برای تعیین حجم نمونه اولیه از نتایج مطالعه بر روی 30 نفر و فرمول حجم نمونه برای مطالعات حساسیت و ویژگی با ضریب اطمینان 95% برای هر کدام از شش شاخص مورد نظر در اهداف اختصاصی استفاده شد که بیشترین حجم نمونه مربوط به شاخص IWI معادل 76 نفر برای حساسیت و 38 نفر برای ویژگی محاسبه شد که برای اطمینان بیشتر 90 نفر مورد مطالعه قرار گرفتند که با حذف 10 نفر به دلایل خارج شدن اتفاقی لوله تراشه (2نفر)، هموپتزی درحین اجرای فرآیند (1 نفر)، عدم تحمل تنفس خود به خودی با حمایت حداقل ونتیلاتور به مدت 30 دقیقه (7 نفر)، در نهایت تحلیل داده‎ها بر روی 80 نفر انجام شد.



[1]  dynamic compliance

[2]   respiratory  rate

[3]  rapid shallow breathing  index

فرمول شماره1:

n= (Z1-α/2)2× (Sn× (1-Sn)) / (I2× P)  

P= 0.7, Sn= 0.96

Z1-α/2= 1.96

فرمول شماره 2:

I(Persision)= 0.05

n= (Z1-α/2)2× (Sp× (1-Sp)) / (I2× (1-P))

P= 0.7, SP= 0.8

Z1-α/2= 1.96

I(Persision)= 0.05

ابتدا با استفاده از فرم انتخاب واحد پژوهش، بیماران واجد شرایط، انتخاب شدند و دادهﻫﺎی دﻣﻮﮔﺮاﻓﻴﻚ و دادهﻫﺎی ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ بیماری ﻫﺮ ﻓﺮد ﺗﻮﺳﻂ ﭘﮋوﻫﺸﮕﺮ از طریق مراجعه به پرونده ﮔﺮدآوری شد. همه پزشکان و پرستاران بخش‎های مراقبت ویژه از روند پژوهش آگاه شدند و برای اطمینان بیشتر، یک نمودار که به طور خلاصه روند مطالعه را نشان می‎داد به پرستاران و پزشکان داده شد. واحد‎های پژوهش مطابق معیارهای ورود به پژوهش انتخاب شدند و در یک گروه مورد بررسی قرار گرفتند.

جهت روایی فرم انتخاب واحدهای پژوهش، فرم اطلاعات دموگرافیک از روایی محتوا استفاده ‌‌شد، به طوری‌که در اختیار ده نفر از اساتید و صاحب نظران شامل استاد راهنما و مشاورین تخصصی و اعضای هیئت علمی دانشکده‌های پرستاری و پزشکی مشهد قرار‌گرفت و پس از بررسی توسط آنان، نظرات بررسی و اصلاحات لازم در ابزار اعمال گردید. روایی دستگاه گازومتری (Gem PREMIER 3000)، دستگاه پالس اکسی متری (SAADATALBORZ B9) و دستگاه تنفس مصنوعی(Graphnet) مورد استفاده از آنجایی که از شرکت معتبری بودند تایید شده بود. از طرفی روایی دستگاه گازومتری به منظور اندازه گیری گازهای خون شریانی توسط مطالعات مورد تایید قرار گرفته است (11). پایایی دستگاه گازومتری به صورت کالیبراسیون داخلی تایید شد به این معنی که این دستگاه پس از هر بار که گاز‎های خونی شریانی را آنالیز می­کند خودش را به مدت 2 دقیقه به صورت اتوماتیک کالیبره می­کند. جهت تعیین پایایی دستگاه مانیتورینگ پالس اکسی متر قبل از مطالعه در مورد ده نفر با یک دستگاه معتبر دیگر( دستگاه مانیتورینگ سیار سعادت) صحت آن مقایسه شد.

معیار‎های ورود به پژوهش عبارت بود از:1) دارا بودن شرایط اولیه برای جداسازی شامل: بهبودی وضعیت اکسیژناسیون با شرط 90% ≤ SpO 2 یاmmHg 60 ≤ PaO 2 با 4/0 ≤ FiO 2 و 5 ≥ PEEP، بهبودی وضعیت تهویه‎ای با PaCO2 پایه، تعداد تنفس کمتر از 35 تنفس در دقیقه، همودینامیک پایدار بدون دریافت داروی وازوپرسور یا با دریافت دوز حداقل (مثلا برای دوپامین دوز کمتر از µg/kg/min5)، تعداد ضربان قلب کمتر از 140 ضربه در دقیقه، عدم وجود اختلالات اسید و باز در تست گازهای خون شریانی و هموگلوبین بیشتر از (mg/dl8/2) سن بین 18 تا 85 سال 3) اتصال به ونتیلاتور با مارک گراف نت برای حداقل 24 ساعت 4) نمره کمای گلاسکو بیشتر از 8 5) نمره RASS بین 2- تا 0. معیارهای خروج از پژوهش نیز شامل بروز علایم عدم تحمل و دیسترس تنفسی بیمار طی 30 دقیقه تنفس ارادی با مد تهویه‎ای حمایت فشاری با تنظیمات 5 = PSV و 5 = PEEP، وقوع هر گونه اختلال حادی نیازمند مداخله اورژانسی برای بیمار مانند نارسایی ارگان جدید، حوادث قلبی – عروقی یا ریوی حاد مثل سکته قلبی و آمبولی ریه، خروج اتفاقی لوله تراشه قبل از کامل شدن پروتکل جداسازی بود.

در مرحله اول بیمارانی که بر اساس معیارهای اولیه آماده جداسازی از ونتیلاتور بودند شناسایی شدند. فرآیند جداسازی روتین برای این بیماران بصورت زیر اجرا شد. به منظور یکسان سازی همه بیماران قبل از شروع جداسازی تحت تهویه با مد تنفسی حمایت فشاری[1] با تنظیمات 5 = PSV و 5 = PEEP، به مدت 30 دقیقه قرار گرفتند. در این 30 دقیقه علایم حیاتی بیماران شامل تعداد ضربان قلب، تعداد تنفس، فشار خون و SpO2، پایش و ثبت شد. در صورت پایدار بودن این علائم بیمار از دستگاه ونتیلاتور جدا شد. در غیر اینصورت بیمار از مطالعه خارج شد.

به منظور محاسبه شاخص‎های مورد ارزیابی در این مطالعه، پارامترهای لازم بعد از 30 دقیقه تنفس خود به خودی با حمایت حداقل ونتیلاتور و بلافاصله قبل از جداسازی از دستگاه، توسط پژوهشگر و با کمک ونتیلاتور اندازه گیری شد. PIMax از طریق ونتیلاتور گراف نت و از قسمت محاسباتی این دستگاه، اندازه گیری شد. یک نمونه خون شریانی[2] برای اندازه گیری درصد اشباع هموگلوبین از اکسیژن، فشار اکسیژن و دی اکسید کربن خون شریانی نیز در پایان 30 دقیقه از بیمار گرفته شد. شاخص‎ها بعد از پایان فرآیند جداسازی با فرمول‎های مربوطه محاسبه شدند ولی تیم مسئول جداسازی اطلاعی از پیش بینی شاخص‎ها قبل ازجداسازی نداشتند. لذا عدد شاخص در روند جداسازی تاثیری نداشت و ادامه یا قطع فرآیند جداسازی بر عهده تیم درمانی بود.

پس از جداسازی بیمار از ونتیلاتور، به مدت 120 دقیقه تمرین تنفس خود به خودی بدون حمایت ونتیلاتور و با قطعه تی[3] انجام شد. در تمام مدت 120 دقیقه از لحاظ علایم عدم تحمل یا علایم شکست در تمرین تنفس خود به خودی بررسی شد. در صورت بروز هر یک از علایم زیر تمرین تنفس خود به خودی، شکست خورده تلقی شد و بیمار به مد تهویه ای قبلی خود باز گردانده شد. علایم عدم تحمل تمرین تنفس خود به خودی شامل موارد ذیل بود:

افت SpO2 به زیر 90% و PaO2 به کمتر از mmHg 60 (برای بیماران مبتلا به هیپوکسی مزمن SpO2 به زیر 85% و PaO2 به زیر mmHg 55)، PaCO2 بیشتر از mmHg 50 ( یا افزایش PaCO2 بیشتر از mmHg 8 در بیماران انسدادی مزمن ریوی[4])، افزایش بیشتر از mmHg 30 و کاهش بیشتر از mmHg 20 در فشار سیستول، افزایش یا کاهش بیشتر از mmHg 20 در فشار دیاستول، افزایش تعداد تنفس به بیشتر از 35 تنفس در دقیقه یا افزایش به میزان 50% سرعت پایه تنفس به مدت 5 دقیقه یا بیشتر، افزایش 20 درصدی در تعداد ضربان قلب، استفاده از عضلات فرعی تنفسی در دم، پارادوکس شکمی[5](نشانه خستگی تنفسی)، تعریق و بی قراری و کاهش سطح هوشیاری.

وقتی بیمار 120 دقیقه تنفس خود به خودی را بدون بروز علایم عدم تحمل ذکر شده، پشت سر گذاشت، جداسازی موفقیت آمیز تلقی شد.

ﭘﺲ از ﻛﺴﺐ اﻃﻤﻴﻨﺎن از ﺻﺤﺖ ورود دادهﻫﺎ، ﺗﺠﺰﻳﻪ و ﺗﺤﻠﻴﻞ داده ﻫﺎ ﺗﻮﺳﻂ ﺗﻮﺳﻂ ﻧﺮم افزار SPSS (نسخه 22) و ﻧﺮم افزار Med.Calc (نسخه14) انجام شد. برای ارزیابی قدرت پیش گویی هر شاخص در این مطالعه با در نظر گرفتن نقاط برش استاندارد که در مطالعات قبلی بدست آمده بود از فرمول‎های استاندارد ذیل استفاده شد:

  •  حساسیت= مثبت واقعی / (مثبت واقعی+ منفی کاذب)
  •  ویژگی= منفی واقعی / (منفی واقعی+مثبت کاذب)
  •  صحت تشخیصی= (مثبت واقعی+منفی واقعی) / (مثبت واقعی+منفی واقعی+مثبت کاذب+ منفی کاذب)

مثبت واقعی وقتی است که پیش بینی شاخص موفقیت در جداسازی باشد و نتیجه جداسازی بیمار نیز موفق باشد. منفی واقعی وقتی است پیش بینی شاخص شکست در جداسازی باشد و نتیجه جداسازی بیمار نیز نا موفق باشد. مثبت کاذب وقتی است که پیش بینی شاخص موفقیت در جداسازی باشد ولی نتیجه جداسازی بیمار ناموفق باشد. منفی کاذب وقتی است که پیش بینی شاخص شکست در جداسازی باشد ولی نتیجه جداسازی بیمار موفق باشد. برای ارزیابی قدرت پیش بینی هر شاخص از آنالیز منحنی راک نیز استفاده شد. این آنالیز به نقاط برش استاندارد شاخص‎ها که در مطالعات قبلی بدست آمده بود وابسته نبود.

نتایج

میانگین سنی بیماران مورد مطالعه 17± 4/60 با دامنه 84-18 سال بود و 5/57% (46 نفر) آنها را مردان تشکیل می­دادند. بیماری‎های مزمن انسدادی ریه(COPD) با 2/51% (41 نفر) شایع‎ترین بیماری زمینه‎ای در بین تمام بیماری‎ها بود. میانگین روزهای اتصال به ونتیلاتور قبل از شروع فرآیند جداسازی 8/15± 8/12 با دامنه 65-2 روز بود (جدول 1).

70% از افراد RSBI مثبت و نتیجه جداسازی موفق داشته(مثبت واقعی) و 5/7% از افراد RSBI منفی و نتیجه جداسازی ناموفق(منفی واقعی) داشته‎اند. آزمون مک نمار در مورد شاخص RSBI نشان دهنده تفاوت معناداری بین پیش بینی این شاخص و نتیجه جداسازی بود (05/0< p).

60% از بیماران داری CROP مثبت و نتیجه جداسازی موفق(مثبت واقعی) و 3/21% دارای CROP منفی و نتیجه جداسازی ناموفق بودن(منفی واقعی). آزمون مک نمار در مورد شاخص CROP نشان دهنده تفاوت معنا داری بین پیش بینی این شاخص و نتیجه جداسازی نبود (05/0> p). حساسیت، ویژگی و صحت تشخیصی شاخص‎ها با نقاط برش استاندارد به دست آمد. علیرغم اینکه شاخص RSBI دارای حساسیت بالایی بود اما ویژگی آن پایین بود و پیش بینی این شاخص با مقادیر مثبت کاذب زیادی همراه بود که منجر به جدایی زودهنگام بیمار از ونتیلاتور می­شود. شاخص CROP دارای حساسیت و ویژگی بالایی بود. بیشترین صحت تشخیصی نیز مربوط به این شاخص بود (جدول2).

 

 



[1] PSV

[2] Atrial Blood Gas

[3] T-Piece

[4] COPD

[5] Abdominal Paradoxia

در آنالیزی که توسط نرم افزار Med.Calc بر اساس سطح زیر منحنی راک صورت گرفت نقاط برش جدیدی نسبت به نقاط برش قبلی این شاخص‎ها که در مطالعات گذشته معرفی شده بودند، بدست آمد. نقاط جدید در مطالعه حاضر شامل نقاطی بودند که کمترین موارد مثبت ومنفی کاذب را داشتتند. این نقاط در مورد شاخص CROP، به نقطه برشی که در مطالعات قبلی بدست آمده بود نزدیک بود. در این بررسی بیشترین سطح زیر منحنی راک و کمترین میزان خطای استاندارد مربوط به شاخص CROP بود (جدول 3).

نقطه برش جدید در مورد شاخص RSBI با نقطه برش استاندارد بیشتر از 10% تفاوت داشت (جدول 4). 

بحث

طبق نتایج پژوهش، شاخص RSBI دارای بالاترین حساسیت (2/98 %) در بین همه شاخص‎ها بود ولی ویژگی آن پایین بود(26 %). ویژگی پایین با موارد مثبت کاذب بالا همراه است که می­تواند منجر به جداسازی زودرس، خستگی عضلانی، افزایش شانس لوله گذاری مجدد و تهویه مکانیکی طولانی مدت شود. نتایج مطالعه حاضر با مطالعه فدایی و همکاران(2012) با عنوان "بررسی شاخص RSBI به عنوان یک پیش بینی کننده جداسازی در واحد مراقبت تنفسی (12) و مطالعه آلویسی[1] و همکاران(2000) با عنوان "پیش بینی کننده‎های نتیجه جداسازی در بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه" (9)، همسو می­باشد. فدایی در مطالعه خود به این نتیجه رسید که استفاده تنها از RSBI در جداسازی می­تواند گمراه کننده باشد. آلویسی(2000) در مطالعه خود بر اساس سطح زیر منحنی راک نقاط برش جدید برای این شاخص‎ها در بیماران مزمن انسدادی ریه بدست آورد. نقطه برش جدید نسبت به نقاط برش قبلی شاخص RSBI (

دیلیل[2] و همکاران(2011) مطالعه‎ای با عنوان " ارزیابی مقدماتی یک شاخص جدید برای پیش بینی نتیجه تمرین تنفس خود به خودی" (6) انجام دادند. در این مطالعه که بر روی 47 بیمار بهبود یافته از نارسایی تنفسی با علل مختلف انجام شد، شاخص‎های CROP، CROE و RSBI مورد مطالعه قرار گرفتند. شاخص RSBI پایین‎ترین حساسیت (89/0) و ویژگی (65/0) را در بین سایر شاخص‎ها داشت. نتایج این مطالعه از این نظر که نشان داد شاخص RSBI شاخص مناسبی برای پیش بینی صحیح نتیجه جداسازی نیست و استفاده از آن همراه با موارد مثبت کاذب بالا است با مطالعه حاضر همسو است.

در مطالعه باربوسا[3] و همکاران(2015) با عنوان" استفاده از پیش بینی کننده‎های جداسازی از ونتیلاتور بعد از عمل جراحی انتخابی قلب" (13) شاخص‎های RSBI، IWI، کمپلیانس استاتیک، تعداد تنفس و حجم جاری مورد مطالعه قرار گرفتند. این مطالعه بر روی 100 بیمار که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفته بودند انجام شد. نتایج این پژوهش نشان داد شاخص RSBI بالاترین حساسیت( 99% ) و ارزش اخباری مثبت را (100%) در بین همه شاخص‎ها دارد و به عنوان بهترین شاخص معرفی شده است که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی ندارد. البته در این مطالعه با توجه به نوع بیماران انتخاب شده مقایسه شاخص‎های جداسازی و حتی استفاده از آن‎ها مورد سوال است. بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب قرار می‎گیرند نه به علت نارسایی تنفسی بلکه تنها به علت جراحی و مدت کوتاهی( کمتر از 24 ساعت) تحت تهویه قرار می‎گیرند لذا معمولا جداسازی آن‎ها از ونتیلاتور چالش بر انگیز نیست. در نتایج این مطالعه نیز هیچ موردی از شکست در جداسازی گزارش نشده است و تمامی بیمارانی که وارد مطالعه شدند با موفقیت از ونتیلاتور جدا شدند که تایید کننده این ادعا است.

نتایج پژوهش حاضر در مورد شاخص CROP نشان داد که در این شاخص حساسیت، ویژگی و صحت تشخیصی در سطح بالایی قرار دارد. آزمون مک نمار بین این شاخص و نتیجه جداسازی تفاوت معنا داری را نشان نداد (05/0< p). یعنی بین پیش بینی شاخص CROP (مثبت ومنفی) و نتیجه واقعی جداسازی (موفقیت یا شکست) تفاوت معنا داری نداشت و پیش بینی این شاخص به نتایج جداسازی نزدیک بود. نتایج مطالعه آلویسی و همکاران (2000) در مورد این شاخص با مطالعه حاضر همسو می­باشد. در این مطالعه نقطه برش استاندارد جدید برای CROP، >16 به دست آمد که با نقطه برش قبلی (>13) فاصله زیادی نداشت. سپس حساسیت، ویژگی و صحت تشخیصی هر کدام از شاخص‎ها با نقاط برش قبلی محاسبه شد. که از میان شاخص‎های مورد بررسی CROP حساسیت، ویژگی و صحت تشخیصی بالاتری داشت. در مطالعه حاضر نیز بعد از آنالیز داده‎ها و محاسبه سطح زیر منحنی راک نقطه برش پیشنهادی برای شاخص CROP نزدیک به نقطه برش در مطالعات قبلی بود. معدنی (2013) در مطالعه خود "اعتبار شاخص IWI در جداسازی از تهویه مکانیکی در آی‎سی‎یوهای ایران" (3) تعدادی از شاخص‎ها را مورد مقایسه قرار داد و در فاز ابتدایی مطالعه خود، حساسیت و ویژگی شاخص CROP را 91% و 76% به دست آورد که با مطالعه حاضراز نظر بالا بودن هردو پارامتر(حساسیت و ویژگی) همسو می باشد. آزمون مک نمار تفاوت معنا داری بین این شاخص و نتیجه جداسازی در مطالعه معدنی نشان نداد(05/0> p) که با مطالعه حاضر هم سو می‎باشد. یعنی در هر دو مطالعه پیش بینی شاخص CROP به نتایج جداسازی از ونتیلاتور نزدیک بود. نزدیک بودن روش کار و همچنین در نظر گرفتن نقطه برش یکسان در دو مطالعه می‎تواند از دلایل همسو بودن نتایج باشد. در مطالعه مبروک و همکاران (2014) که با عنوان"ارزیابی برخی از پیش بینی کننده‎ها برای جداسازی موفق از ونتیلاتور" بر روی 100 بیمار که به دلایل ریوی و غیر ریوی تحت تهویه مکانیکی قرار داشتند، انجام شد (14)، میانگین شاخص CROP در گروه موفق  5/6 ± 26/11 و در گروه شکست  77/4 ± 82/8 بود و تفاوت معنا داری در دو گروه نداشت یعنی این شاخص نتوانسته بود به خوبی موارد موفقیت و شکست را از هم جدا کند که با مطالعه حاضر همسو نمی‎باشد. تقسیم بیماران به چهار گروه و استفاده از چهار روش مختلف برای جداسازی بیمار از ونتیلاتور می تواند علت اختلاف نتایج باشد. در مطالعه حاضر همه بیماران با یک روش یکسان از ونتیلاتور جدا شدند و بعد از مشخص شدن نتیجه جداسازی هر یک از شاخص‎ها ارزیابی شدند. در حالیکه در مطالعه مبروک بیماران به چهار روش مختلف که عبارتند از: 1. فشار مثبت مداوم راه هوایی(CPAP) 2.حمایت فشاری(PSV) 3.تهویه متناوب اجباری هماهنگ شده(SIMV) 4.تهویه فشار مثبت غیر تهاجمی از ونتیلاتور جدا شدند.

نتیجه گیری

با در نظر گرفتن نقاط برش قبلی شاخص CROP صحت تشخیصی بالاتری نسبت به شاخص RSBI داشت و بر خلاف RSBI که حساسیت بالا ولی ویژگی پایینی داشت، حساسیت و ویژگی آن، هر دوبالا بود. توجه به این نکته حائز اهمیت است که نقطه برش استاندارد این دو شاخص جداسازی در مطالعات قبلی و این مطالعه در جمعیت‎های غیر همگونی از بیماران بدست آمده است که به نظر می­آید در مورد بیماران با پاتولوژی‎های مختلف متفاوت باشد. در حقیقت بیمارانی که به دلایل مختلف نیازمند تهویه مکانیکی هستند دارای پاتولوژی یکسانی نیستند. بنابراین تعمیم این نقاط برش به تمامی بیماران با هر اتیولوژِی که منجر به نارسایی تنفسی شده است صحیح به نظر نمی­رسد. در این مطالعه اکثر بیماران شامل بیماران مبتلا به بیماری‎های مزمن انسدادی ریه بودند و نقاط برش پیشنهادی بر اساس سطح زیر منحنی راک برای شاخص RSBI با نقطه برش استاندارد قبلی فاصله زیادی داشت. میانگین شاخص RSBI در گروه جداسازی موفق و ناموفق کمتر از 105 بود این یافته نشان می­دهد که بیماران در مطالعه حاضر برای جداسازی موفق نیازمند مقادیر کمتری از این شاخص بودند. شاید علت این باشد که بیماران مبتلا به بیماری‎های مزمن انسدادی ریه در تنفس خود به خودی تعداد تنفس و تهویه دقیقه‎ای پایین تری نسبت به سایر بیماران دارند. نقطه برش جدید شاخص CROP تفاوت چندانی با نقطه برش قبلی نداشت. بنابراین به نظر می­رسد که به جای بررسی شاخص RSBI در گروه‎های غیر یکسان از لحاظ پاتولوژی بیماری منجر به نارسایی تنفسی و تعمیم نقطه برش به دست آمده به همه بیماران، بهتر است در بیماران با اتیولوژی یکسان بررسی شود و نقطه برش که معیار اصلی تصمیم گیری برای شروع یا عدم اجرای فرآیند جداسازی است برای هر گروه از بیماران به صورت جداگانه تعیین گردد.

تشکر و قدردانی

این پژوهش حاصل پایان نامه کارشناسی ارشد رشته مراقبت‎های ویژه پرستاری مصوب دانشگاه علوم پزشکی مشهد با کد 940033 مورخ 17/6/94 و با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد می­باشد. از ﻣﺴﺆوﻟﻴﻦ ﻣﺤﺘـﺮم داﻧﺸـﻜﺪه ﭘﺮﺳـﺘﺎری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی مشهد و ﻫﻤﭽﻨـﻴﻦ ﻣﺴــﺆوﻟﻴﻦ ﺑﺨــﺶ ﻣﺮاﻗﺒــﺖ‎ﻫــﺎی وﻳــﮋه داخلی، جنرال و سکته‎های مغزی ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن قائم(عج) ﻣﺸﻬﺪ ﺑﻪ ﺧﺎﻃﺮ فراهم آوردن شرایط پژوهش و ﻫﻤﻜﺎری ﺻﻤﻴﻤﺎﻧﻪ سپاسگزاری می‎شود.



[1] Alvisi

[2] Delisle

[3] Barbosa

1. McLean SE, Jensen LA, Schroeder DG, Gibney NR, Skjodt NM. Improving adherence to a mechanical ventilation weaning protocol for critically ill adults: outcomes after an implementation program. Am J Crit Care 2006; 15:299-309.
2. Alvisi R, Volta CA, Righini ER, Capuzzo M, Ragazzi R, Verri M, et al. Predictors of weaning outcome in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2000; 15:656-62.
3. Madani SJ, Saghafinia M, Nezhad HS, Ebadi A, Ghochani A, Tavasoli AF, et al. Validity of integrative weaning index of discontinuation from mechanical ventilation in Iranian ICUs. Thrita 2013; 2:62-8.
4. Jalalian HR, Aslani J, Panahi Z. Factors affecting the duration of mechanical ventilation device isolation of patients in intensive care units. Trauma Monthly 2009; 14:163-8.
5. Sellarés J, Ferrer M, Torres A. Predictors of weaning after acute respiratory failure. Minerva Anestesiol 2012; 78:1046-53.
6. Delisle S, Francoeur M, Albert M, Ouellet P, Bellemare P, Arsenault P. Preliminary evaluation of a new index to predict the outcome of a spontaneous breathing trial. Respir Care 2011; 56:1500-5.
7. Nemer SN, Barbas CS, Caldeira JB, Cárias TC, Santos RG, Almeida LC, et al. A new integrative weaning index of discontinuation from mechanical ventilation. Crit Care 2009; 13:R152.
8. Epstein SK, Parsons P. Weaning from mechanical ventilation: readiness testing. Walthman (MA): UpToDate; 2013.
9. Epstein SK. Routine use of weaning predictors: not so fast. Crit Care 2009; 13:197.
10. Haas CF, Loik PS. Ventilator discontinuation protocols. Respir Care 2012; 57:1649-62.
11. Mackenzie CF, Shin B, McAslan TC. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxygenation. Anesth Analg 1978; 57:28-30.

12. Fadaii A, Amini SS, Bagheri B, Taherkhanchi B. Assessment of rapid shallow breathing index as a predictor for weaning in respiratory care unit. Tanaffos 2012; 11:28-31.
13. Barbosa e Silva MG, Borges DL, Costa Mde A, Baldez TE, Silva LN, Oliveira RL, et al. Application of mechanical ventilation weaning predictors after elective cardiac surgery. Braz J Cardiovasc Surg 2015; 30:605-9.
14. Mabrouk AA, Mansour OF, El-Aziz AA, Elhabashy MM, Alasdoudy AA. Evaluation of some predictors for successful weaning from mechanical ventilation. Egyp J Chest Dis Tuberculos 2015; 64:703-7.