بررسی اثر دو روش مایع درمانی با رینگرلاکتات و رینگر بر اسیدیته خون و عوارض پس از عمل در بیماران کاندید عمل جراحی الکتیو

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار گروه بیهوشی، واحد توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان آیت ... کاشانی، دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، شهرکرد، ایران.

2 دستیار گروه بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد

3 استادیار گروه بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد

4 استادیار گروه اپیدمیولوژی و آمار زیستی، دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد

چکیده

مقدمه
 نگهداری حجم کافی خون گردشی و پرفیوژن بافتی و بالانس الکترولیت‎ها در طی جراحی‌ها مهم می‌باشد و ترکیبات مختلفی شامل محلول‌های کریستالوئید و کلوئیدی به این منظور پیشنهاد شده‌اند. مطالعه حاضر با هدف بررسی و مقایسه اثر دو روش مایع درمانی با رینگرلاکتات و رینگر بر اسیدیته خون و عوارض پس از عمل انجام شد.
روش کار
مطالعه حاضر یک کارآزمایی بالینی در سال96 بر روی86 بیمارکاندید اعمال جراحی الکتیو از نوع ماژور که در کلاس بیهوشی ASA  I و II بودند و مشکلات قلبی ریوی و کلیوی نداشتند انجام شد. مایع درمانی در حین عمل، در یک گروه(43نفر) به کمک محلول رینگر لاکتات و در گروه دیگر(43نفر) با رینگرانجام شد. قبل از جراحی، جهت انجام آزمایش هموگلوبین، هماتوکریت، آلبومین و الکترولیت­ها نمونه خون وریدی گرفته شد. در پایان بیهوشی بیماران از نظر تأخیر در بیدار شدن و تهوع و استفراغ بررسی شدند.
نتایج
بعد از مایع درمانی در گروه رینگر لاکتات میزان هموگلوبین و هماتوکریت به طورمعناداری کاهش یافت و میزان آلبومین افزایش معناداری داشت و در گروه رینگر تفاوت معناداری در میزان آن‎ها وجود نداشت پتاسیم و کلسیم در گروه رینگر لاکتات و کلر در گروه رینگر به طور معناداری افزایش یافتند. بیکربنات و PHدر گروه رینگر لاکتات افزایش و در گروه رینگر به طور معناداری کاهش یافته بود. سدیم در دو گروه قبل و بعد از مایع درمانی اختلاف معناداری نداشت. مقدار خونریزی حین عمل و مدت زمان بستری پس از عمل در گروه رینگر بیشتر بود که از نظر آماری معنادار نبود. تهوع و استفراغ در بیماران گروه رینگر بیشتر بود که از نظر آماری معنادار نبود. تاخیر در بیداری در گروه رینگر به طور معناداری بیشتر بود.
نتیجه­ گیری
جایگزینی حجم مایعات با کریستالوئیدهای رینگر و رینگرلاکتات در جراحی­های الکتیو اختلاف معنی­داری در میزان PH و عوارض بعد از عمل ایجاد می‎کند و اسیدیته خون و تاخیر در بیداری در تجویز رینگر نسبت به رینگر لاکتات بیشتر بود.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Comparative study of two methods of fluid therapy with Ringer’s Lactate and Ringer’s solution

نویسندگان [English]

  • Mahmoud Akhlaghi 1
  • Hashem Ranjbar 2
  • Mohammad Reza Abedinzadeh 3
  • Ali Ahmadi 4
1 Associate Professor, Department of Anesthesiology, Clinical Research Development Center,Ayatollah Kashani Hospital, Shahr Kord University of Medical Sciences, Shahr Kord, Iran
2 Assistant of Anesthesiology Department, Shahr Kord University of Medical Sciences, Shahr Kord, Iran.
3 Assistant Professor, Department of Anesthesiology, Shahr Kord University of Medical Sciences, Shahr Kord, Iran.
4 Assistant Professor, Department of Epidemiology and Biostatistics, Shahr Kord University of Medical Sciences, Shahr Kord, Iran.
چکیده [English]

Introduction: It is important to keep a sufficient amount of circulating blood and tissue perfusion during surgery. Different compounds including crystalloid and colloidal solutions are proposed for this purpose. There is a lot of evidence that there is a clinically difference in the use of various crystalloids. In this study, the effect of two methods of fluid therapy with Ringer’s Lactate and Ringer’s solution on acid-base balance and postoperative complications in patients candidate for elective operation was studied.
Subjects & Methods: This clinical trial study was performed on 86 patients undergoing major anesthetic surgery in ASA class I and II and had no heart and kidney problems. The fluid therapy was performed with a ringer's lactate solution in one group (n = 43) and in the other group with ringer solution (n = 43). Before starting surgery, blood samples were taken for hemoglobin, hematocrit, albumin and electrolytes, and arterial blood samples for analysis of arterial blood gas. At the end of the anesthesia, the patient was transferred to the recovery and was evaluated for recovery in the wake delay and other complications such as nausea and vomiting.
Results: In this study, hemoglobin and hematocrit were significantly reduced in ringer's lactate groups after fluid therapy, and the amount of albumin after fluid therapy was reduced in the ringer's lactate group.There was no significant difference in sodium levels in both groups before and after fluid therapy. However, the amount of potassium and calcium significantly increased after the liquid therapy in the ringer's lactate group and the amount of chlorine in the ringer group significantly increased. Bicarbonate and PH were increased after fluid therapy in ringer's lactate group and decreased significantly in ringer group. Also, the amount of bleeding during operation and duration of postoperative hospitalization was higher in ringer group, but this difference was not statistically significant. Nausea and vomiting were reported more in the ringer group than in the ringer's lactate group, but this difference was not statistically significant. Also, the delay in waking in the ringer group was significantly higher than ringer's lactate group.
Conclusion: According to the findings of this study, it seems that in elective surgery, the replacement of crystalloids ringer and ringer's lactate, there is a significant difference in PH and postoperative complications following the use of these serums. The blood acidity following fluid therapy with ringer was higher in comparison to fluid therapy with ringer's lactate, and the delay in awakening in this group was reported high.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Ringer
  • Ringer Lactate
  • Blood acidity
  • Elective surgery

مقدمه

نگه داشتن حجم کافی خون گردشی و پرفیوژن بافتی و بالانس الکترولیت‌ها در طی جراحی‌ها مهم می‌باشد. عدم تامین حجم و مایع کافی برای بدن موجب هیپوپرفیوژن سیستمیک و هیپوکسی بافتی و اسیدوز می‌شود (1-2). لذا جایگزینی صحیح و دقیق حجم داخل عروقی در این بیماران نیاز به توجهات ویژه‌ای دارد. ترکیبات مختلفی شامل محلول‌های کریستالوئید و کلوئیدی به این منظور پیشنهاد شده‌اند. این محلول‌ها بیشتر از ترقیق خون ساده عوارض ایجاد می­کند (3). محلول‌های کریستالوئیدی به­طور روتین و به مقدار زیاد در اتاق عمل مورد استفاده قرار می‎گیرد که علیرغم ارائه محلول‌های کلوئیدی، استفاده از کریستالوئیدها از اهمیت زیادی برخوردار است (4). شواهد زیادی در دست است که از نظر کلینیکی اختلاف زیادی در خصوص استفاده از کریستالوئیدهای مختلف مطرح است (5-6). محلول نرمال سالین 9/0% که حاوی meq/L 154 سدیم و meq/L 154 کلر است در استفاده از مایع درمانی در بیماران ضربه مغزی از اهمیت بالایی برخوردار است ولی از طرف دیگر این محلول به علت اینکه از کلر بالایی برخوردار است ایجاد اسیدوز متابولیک از نوع هیپرکلرمیک می‌کند (7-10). علاوه بر این می‌تواند باعث کاهش پرفیوژن کلیوی، اختلال عملکرد سیستم ایمنی و افزایش مورتالیتی گردد (11-14). بدلیل عوارض ذکر شده، امروزه علاوه بر استفاده از نرمال سالین از محلول­های کریستالوئیدی بالانس شده مانند رینگر لاکتات استفاده می­شود. رینگر لاکتات حاوی meq/L 130 سدیم و meq/L 109 کلر است و به دلیل اینکه یون کلر موجود در آن نزدیک به خون است اسیدوز کمتری ایجاد می‌کند و بنابرین در بیماران ترومایی و شوک مورد استفاده قرار می‌گیرد (15-16).

مطالعات در مورد بیماران تحت درمان با محلول­های با کلر بالا در مقایسه با محلول­های با کلر پایین انجام شده و مشکلات اسیدوز هیپرکلرمیک و اختلال الکترولیتی ناشی از محلول‌های با کلر بالا مشخص گردیده است (17-18). اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک و اختلال الکترولیتی ایجاد شده توسط برخی از این کریستالوئیدها می‌تواند باعث اختلال در ریکاوری بیماران پس از بیهوشی و عوارض پس از عمل گردد و مشکلات عدیده­ای را برای بیمار و پزشک ایجاد کند (10-11).

محلول کریستالوئید دیگری که به وفور در بیمارستان مورد استفاده قرار میگیرد محلول رینگر[1] است. این محلول در موارد شوک و خونریزی بطور وسیعی در بیمارستان­های تابعه دانشگاه مورد استفاده قرار می­گیرد. رینگر حاوی meq/L 147 سدیم و meq/L 156 کلر است که خود احتمالا می‌تواند باعث هیپرکلرمی، اختلال یونی و اسیدوز متابولیک گردد (15-16). در حال حاضر برای رفع این مشکل سعی می‌شود از محلول‌هایی مانند رینگرلاکتات که کمتر این عارضه را ایجاد می‌کند استفاده شود. نظر به اینکه از محلول رینگر به وفور در بیمارستان‌های آموزشی استفاده می‌گردد واین محلول حاوی کلر بیشتری از نرمال سالین است و مطالعاتی در مورد این محلول به طور جامع انجام نگردیده است، با این ایده که این محلول احتمالاً بتواند نقشی در اختلال در تعادل الکترولیتی داشته باشد، بررسی تاثیر این محلول بر روی تعادل الکترولیتی و اسید و باز ضروری بنظر می‌رسد. این مطالعه با هدف بررسی اثر دو روش مایع درمانی با رینگرلاکتات و رینگر بر اسیدیته خون و عوارض پس از عمل در بیماران کاندید عمل جراحی الکتیوانجام شد.

روش کار

این مطالعه از نوع کارآزمایی‌ بالینی تصادفی شده می‌باشد که پس از تصویب طرح و تأیید کمیته اخلاق دانشگاه تعداد 86 نفر از بیماران کاندید اعمال جراحی الکتیو از نوع ماژور که در کلاس بیهوشی ASA I و IIبودند و مشکلات قلبی ریوی و کلیوی نداشتند تحت مطالعه قرار گرفتند. در ابتدا فرم رضایت آگاهانه ورود به طرح توسط بیماران امضاء شد و خصوصیت دموگرافیک بیماران ثبت گردید و بیماران آماده عمل شدند. در طول عمل سعی شد که اعمال جراحی و مدت عمل در دو گروه همسان‌سازی شود. بیماران به به صورت تخصیص تصادفی به دو گروه 43 نفره تقسیم شدند. در گروه اول مایع درمانی با رینگرلاکتات و در گروه دوم مایع درمانی با محلول رینگر انجام شد. لازم به ذکر است که حداقل مقدار لازم مایع درمانیml/kg 30 بود. معیارهای ورود به مطالعه بیماران با کلاس ASA I و IIکاندید عمل جراحی الکتیو ماژور با مدت زمان تقریبی بیشتر از دو ساعت، بیماران در محدوده سنی 20 تا 60 سال که مشکلات اسید و باز و الکترولیتی نداشته باشند، معیار‌های خروج از مطالعه، بیماران با کلاس ASA بالاتر ازII، بیماران ترومایی که با وضعیت شوک وارد اتاق عمل می‌شوند، هر گونه اختلال اسید و باز و اختلال الکترولیتی، بیمارانی‌که به هر دلیل تحت ترانسفیوژن خون و فرآورده‌های خون در هنگام عمل قرار گیرند.

القاء بیهوشی عمومی با فنتانیل µg/kg 2، سدیم تیوپنتال mg/kg 5-3 و آتراکوریوم mg/kg 5/0 پس از پره اکسیژناسیون انجام شد و سپس تراشه انتوبه شده و بیمار به ونتیلاتور وصل شد و تنفس مکانیکی برقرار گردید و در حین عمل از داروی نگهدارنده بیهوشی پروپوفول استفاده گردید. کلیه بیماران دو گروه توسط مانیتورینگ قلبی، پالس اکسیمتری، مورد اندازه گیری فشار خون و اندازه‎گیری گاز کربنیک بازدمی و درجه حرارت قرار گرفتند.

قبل از شروع جراحی نمونه خون وریدی جهت آزمایشات هموگلوبین، هماتوکریت، آلبومین و الکترولیت­ها گرفته شد و به عنوان داده‌های پایه ثبت گردید. پس از اتمام عمل و در پایان مایع درمانی در مرحله انتقال بیمار به ریکاوری که دیگر مایع درمانی انجام نمی‌گیرد، مجدداً نمونه‌های وریدی جهت مقایسه با نمونه‌های پایه گرفته شد و در پایان بیهوشی بیمار به ریکاوری منتقل شده و از نظر تأخیر در بیدار شدن و عوارض دیگر نظیر تهوع و استفراغ بررسی گردید. اطلاعات پس از جمع‌آوری وارد نرم­افزار spss (نسخه17) شد و برای متغیرهای کمی که دارای توزیع نرمال بودند توصیف اطلاعات به صورت (انحراف معیار± میانگین) بود. همچنین برای استنباط از آزمون‌های تی‌مستقل و آزمون تی‌زوجی استفاده گردید. همچنین برای تحلیل متغیرهای کیفی از آزمون مجذور کای دو استفاده شد. سطح معنی داری در این مطالعه05/0p<  تلقی شده است.

نتایج

در مطالعه حاضر در مجموع 86 بیمار در این کارآزمایی بالینی (در هر گروه 43 نفر) شرکت داشتند. میانگین سنی بیماران گروه رینگرلاکتات 20/16±72/43 سال در محدوده سنی 18 تا 78 سال و میانگین سنی بیماران گروه رینگر 26/15±27/44 سال در محدوده سنی 13 تا 83 سال بود. بر اساس یافته‌های آزمون تی‌مستقل دو گروه از نظر سن تفاوت معناداری بایکدیگر نداشتند (791/0=p) (جدول1). در خصوص جنسیت بیماران 5/53% بیماران گروه رینگرلاکتات و 2/51% بیماران گروه رینگر زن و مابقی مرد بودند. بر اساس یافته‌های آزمون کای دو، دو گروه از نظر جنس تفاوت معناداری با یکدیگر نداشتند (829/0=p).



[1] Ringer’s solution

در این مطالعه میانگین وزن بیماران در گروه رینگرلاکتاتkg 89/11±79/74 و در گروه رینگر kg 91/10±06/74 بود (770/0=P). میانگین قد نیز در گروه رینگرلاکتاتcm 61/9±37/172 و در گروه رینگرcm 09/11±18/170 بود که دو گروه تفاوت معناداری با یکدیگر نداشتند (332/0=P). میانگین BMI در گروه رینگرلاکتات 62/3±16/25 و در گروه رینگر60/3±64/25 بود(539/0=P) (جدول 1).

بر اساس جدول 2 و آزمون تی زوجی، پارامترهای آزمایشگاهی شامل هموگلوبین، هماتوکریت و آلبومین در گروه رینگر لاکتات بعد از مایع درمانی تفاوت معناداری با قبل از مایع‌درمانی داشت به طوری که میزان هموگلوبین و هماتوکریت در گروه رینگر لاکتات بعد از مایع‌درمانی به طورمعناداری کاهش یافته بود (001/0>p) و میزان آلبومین بعد از مداخله در گروه رینگر لاکتات به طور معناداری افزایش داشت (001/0>p). در گروه رینگر تفاوت معناداری بین میزان هموگلوبین، هماتوکریت و آلبومین قبل و بعد از مداخله وجود نداشت. بر اساس یافته­های آزمون تی‌مستقل هموگلوبین و هماتوکریت قبل و بعد ازمایع‌درمانی در دو گروه تفاوت معناداری بایکدیگر نداشتند، همچنین میزان آلبومین قبل از مایع‌درمانی در دو گروه یکسان بود (05/0>p)، ولی بعد از مایع‌درمانی میزان هماتوکریت درگروه رینگر لاکتات و میزان آلبومین در گروه رینگر به طور معناداری کمتر از گروه دیگر بود (05/0>p). 

بر اساس جدول 3 و آزمون تی زوجی، مقادیر الکترولیت‌های خون بیماران شامل سدیم در هر دو گروه قبل و بعد از مایع‌درمانی اختلاف معناداری نداشت (05/0>p) اما میزان پتاسیم و  کلسیم بعد از مایع‌درمانی در گروه رینگر لاکتات به طور معناداری بیشتر از قبل از مایع‌درمانی بود(001/0=p).  همچنین میزان کلر بعد مایع‌درمانی در گروه رینگر به طور معناداری بیشتر از قبل از مایع‌درمانی بود(005/0=p). بر اساس یافته­های آزمون تی‌مستقل مقادیر الکترولیت‌های خون بیماران شامل سدیم، پتاسیم، کلسیم و کلر قبل از مایع‌درمانی در دو گروه تفاوت معناداری بایکدیگر نداشتند، همچنین میزان سدیم و پتاسیم بعد از مایع‌درمانی در دو گروه یکسان گزارش گردید (05/0>p). ولی میزان کلسیم بعد از مایع‌درمانی در گروه رینگر لاکتات به طور معناداری بیشتر از گروه رینگر بود (004/0=p) و میزان کلر در گروه  رینگر به طور معناداری بیشتر از گروه رینگر لاکتات گزارش گردید (017/0=p).

بر اساس جدول 4 و آزمون تی زوجی در دو گروه مورد بررسی، مقادیر بیکربنات و PH   قبل و بعد از مایع‌درمانی در هر دو گروه اختلاف معناداری داشت (01/0>p) به طوری که میزان بیکربنات بعد از مایع‌درمانی در گروه رینگر لاکتات افزایش (001/0>p) و در گروه رینگر به طور معناداری کاهش یافته بود(002/0=p). همچنین میزان PH بعد از مایع‌درمانی در گروه رینگر لاکتات افزایش و در گروه رینگر به طور معناداری کاهش یافته بود(001/0>p).

بر اساس یافته‌های آزمون تی‌مستقل مقادیر بیکربنات و PH  قبل ازمایع درمانی در دو گروه یکسان بود (05/0<p)ولی بعد از مایع‌درمانی مقادیر بیکربنات و PH  در گروه رینگر لاکتات بیشتر از گروه رینگر بود(001/0>p). 

بر اساس جدول 4-5 و آزمون تی مستقل مقدار خونریزی حین عمل و مدت زمان بستری پس از عمل در گروه رینگر بیشتر از گروه رینگر لاکتات بود ولی این تفاوت از نظر آماری معنادار گزارش نشد (05/0>p).

بر اساس جدول 4-6 و آزمون کای دو،  8/55% افراد گروه رینگر و 5/39% گروه رینگر لاکتات تهوع و استفراغ بعد از عمل داشتند که این تفاوت از نظر آماری معنادار نبود(097/0=p). همچنین 1/79% گروه رینگر و 9/20% گروه رینگر لاکتات تاخیر در بیداری داشتند که این تفاوت معنادار گزارش شد (001/0>p).

بحث

مطالعه حاضر که به منظور مقایسه اثر دو روش مایع‌درمانی با رینگرلاکتات و رینگر بر اسیدیته خون و عوارض پس از عمل در بیماران کاندید عمل جراحی الکتیو انجام گرفت.

در این مطالعه پارامترهای آزمایشگاهی شامل هموگلوبین و هماتوکریت در گروه رینگر لاکتات بعد از مایع‌درمانی به طورمعناداری کاهش یافته بود و میزان آلبومین بعد از مایع‌درمانی افزایش معناداری داشت. 

میزان سدیم در هر دو گروه، قبل و بعد از مایع‌درمانی اختلاف معناداری نداشت. اما میزان پتاسیم و کلسیم بعد از مایع‌درمانی در گروه رینگر لاکتات و میزان کلر در گروه رینگر به طور معناداری افزایش یافته بود. میزان بیکربنات و PHنیز بعد از مایع‌درمانی در گروه رینگر لاکتات افزایش و در گروه رینگر به طور معناداری کاهش یافته بود. همسو با مطالعه ما محدود مطالعاتی دردسترس است که به مزیت استفاده از رینگر لاکتات بجای رینگر و یا سایر محلول‌ها خصوصاً در بحث جلوگیری از اسیدوز متابولیک هیپرکلرمی پرداخته است .

در تحقیق Scheingraber و همکاران در خصوص تأثیر انفوزیون سریع نرمال‌سالین در مقایسه با رینگر لاکتات در بیماران کاندید عمل جراحی نشان داده شد، اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک ناشی از محلول نرمال سالین بوده و در گروه رینگر لاکتات این اسیدوز مشاهده نشد. در این مطالعه طی تزریق محلول کریستالوئید، در گروه نرمال سالین pH به میزان قابل توجهی از 41/7 به 28/7 کاهش یافت و در بیماران دریافت کننده رینگر لاکتات تغییر قابل ملاحظه ای در PH وجود نداشت (7)، که علت آن می‌تواند ناشی از کلر بالای نرمال سالین وتبدیل لاکتات به بیکربنات در گروه رینگر لاکتات باشد. در مطالعه حاضر PH بعد از مایع درمانی در گروه رینگر لاکتات از 31/7 به40/7 افزایش و در گروه رینگر از34/7 به 31/7 کاهش معنادار داشت.

در مطالعه نورایی با عنوان مقایسه اثر نرمال سالین و رینگر لاکتات طی عمل جراحی بر پیامدهای بالینی وآزمایشگاهی بیماران دریافت کننده پیوند کلیه مشاهده شد که بیمـاران دریافت کننده نرمال سـالین طی عمل جراحی دچـار اسیدوز متابولیـک قابـل توجـه نشدند، هرچنـد pH خـون شـریانی و بیکربنات سرم به نسبت گروه رینگر لاکتات کـاهش بیـشتری نـشان می‌داد. این مطالعه عنوان می‌کند هیچکدام از محلول‌های نرمال‌سالین و رینگرلاکتات بـرای کـارکرد کلیـه پیونـدی، مـضر نیـستند و خطـر هایپرکالمی با استفاده از رینگر لاکتات نیز وجود نـدارد. گفته می شود محلـول نرمـال سـالین کـه یـک محلـول هایپرکلرمیک و هایپرتونیک اسـت، وقتی با حجم زیاد تجویز شود، می‌تواند سبب ایجاد اسیدوز متابولیک هایپرکلرمیک گردد، که به نوبه خود، ممکن اسـت از لحـاظ تئوریـک سبب شیفت پتاسیم به خارج سلول و ایجاد درجاتی از هایپرکالمی در بیمار گردد (39).

در مطالعه O'Malley و همکـاران در 31% از بیمـاران گروه نرمال سالین، اسیدوز متابولیک بروز کرده بود و بیمـاران این گروه طی عمل دچار هایپرکالمی شـده بودنـد (6> k) و نیاز به درمان پیدا کردند (40)، که شاید علت تفاوت آن با مطالعه قبلی میزان تجویز نرمال سالین تزریق شده و طول مدت عمل جراحی باشـد. در مطالعه حسنی در خصوص مقایسه محلول رینگر و رینگر لاکتات از نظر ایجاد اسیدوز متابولیک، افت pH با اختلاف معنـی‌دار در بیمـاران دریافـت کننده رینگر به عنوان محلول اولیه در مقایسه با بیمـاران دریافـت کننده رینگر لاکتات مشاهده شد. همچنین مقـادیر بیکربنات و لاکتات در گروه دریافت کننده رینگرلاکتات بعد از مداخله در مقایسه با گـروه دریافـت کننـده رینگـر بیشـتر بود. ولی میزان کلر در گروه دریافت کننده رینگرلاکتات نسبت به گروه دریافت کننده رینگر کمتر بود (41).

Alston و همکارانش نیز در مطالعـه ای مشـابه نیز به چنین نتایجی رسیدند، داده‎های آن‎ها هم نشان می‌دهد که محلول هارتمن (حاوی لاکتات) در مقایسه با رینگر باعث کاهش اسیدوزمتابولیک می‌شود که این تغییرات می‌تواند ناشی از ماهیت اولیه وترکیبات یونی محلول‎ها یا فرایند جبرانی مثل تبدیل لاکتات به بیکربنات یا بیکربنات به کربن دی اکسید وغیره باشد (42).Liskaser  و همکـارانش اثـرات دو محلول رینگر ورینگرلاکتـات را بـه عنـوان محلـول اولیـه بـر روی اسیدوز بررسی کردند. داده های آن‎ها نشان داد که با وجـود ایجـاد اسیدوز در هر دو گروه، در گروه رینگر pH به صـورت معنـی‌داری بیشتر از گروه رینگر لاکتات افت پیدا کرد. در توجیه نتایج چنـین بیان شد که اگرچه ممکن است تغییرات اسید و باز بسـته بـه نـوع محلول اولیه متفاوت باشد اما به نظر مـی‌رسـد مکانیسـم شـناخته نشده­ای مثل تفاوت در یون‌هـای انـدازه‎گیـری نشـده (اسـتات ولاکتات) باید لحاظ شود (43). مطالعه Park در سال 2012 با عنوان عوامل مرتبط با اسیدوز متابولیک پس از عمل جراحی شکم، دو عامل مهم هیپرکلرمی ناشی از مقادیر زیاد تجویز شده نرمال سالین و لاکتیک اسیدوز گزارش گردید. در این مطالعه طول مدت بستری در گروه اسیدوز به طور معنی‌داری طولانی‌تر بود. این مطالعه با وجودی که محدودیت‌هایی از قبیل گذشته‌نگر بودن و عدم کنترل بر روی مایع درمانی داشت ولی نتیجه با ارزشی از تأثیر هیپرکلرمی بر اسید و باز ارائه نمود (37).

Raghunathan در مطالعه خود عنوان می‌کند محلول کریستالوئید ایده‌آل بستگی به موقعیت کلینیکی بیمار دارد. ولی در عین حال متذکر شده است که محلول‌های کریستالوئید بالانس شده مانند رینگر لاکتات از مزایای بیشتری برخوردار است و باعث اسیدوز هیپرکلرمیک نمی‌گردد (16).

در مطالعه ما مقدار خونریزی حین عمل و مدت زمان بستری پس از عمل در گروه رینگر بیشتر از گروه رینگر لاکتات بود ولی از نظر آماری این اختلاف معنادار نبود. تهوع و استفراغ نیز در بیماران گروه رینگر بیشتر از گروه رینگر لاکتات گزارش شد ولی این تفاوت از نظر آماری معنادار نبود. همچنین تاخیر در بیداری در گروه رینگر به طور معناداری بیشتر از گروه رینگر لاکتات بود. Frost در مقاله مروری خود عوامل مختلفی را مورد بررسی قرار داد و علل تأخیر در بیداری پس از عمل را به سه گروه فاکتورهای دارویی، فاکتورهای جراحی و فاکتورهای متابولیکی تقسیم‌بندی کرد. در این پژوهشی اختلالات الکترولیتی و اسیدوز از عوامل مهم تأخیر در بیداری پس از عمل معرفی گردید (38).

پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد از عمل از نظر بیماران فوق العاده مهم است و می‌تواند افزایش رضایت‌مندی آنان را به دنبال داشته باشد و بیماران حاضراند هزینة زیادی پرداخت کنند تا بعد از عمل جراحی دچار تهوع و استفراغ نشوند. در عمل جراحی استفاده از مایعات وریدی مناسب می‌تواند ضمن جلوگیری از ایجاد تهوع و استفراغ بعد از عمل باعث افزایش هزینة دارویی نشود و همچنین از ایجاد عوارض دارویی جلوگیری کند (44-45).

ترکستانی و همکاران در مطالعه خود بیماران را به چهار گروه تقسیم کرده و برای سه گروه کلوئید با ترکیب متفاوت و حجم یکسان و در یک گروه از کریستالوئید جهت مایع‌درمانی قبل از عمل استفاده و به این نتیجه رسیدند که میزان تهوع و استفراغ در گروهی که فقط کریستالوئید دریافت کردند کمتر بود (46).

نتیجه‌گیری

با وجود مطالعات متعددی که در مورد اثرات اسیدیته خون و عوارض پس از عمل مایعات مختلف انجام شده ولی همچنان تفاوت اثر کریستالوئیدهای مختلف بر وضعیت اسیدیته بیماران مبهم باقی مانده است. با انجام این مطالعه با توجه به سیر تغییرات پارامترهای آزمایشگاهی، الکترولیت­ها، مقدار خونریزی، عوارض بعد از عمل شامل تهوع و استفراغ و تاخیر در بیداری که در مورد کریستالوئیدهای رینگر و رینگرلاکتات صورت گرفته است، به نظر می‌رسد در جراحی‌های الکتیو، جایگزینی حجم مایعات با کریستالوئیدهای رینگر و رینگرلاکتات اختلاف معنی‌دار در میزان PH و عوارض بعد عمل به دنبال استفاده از این سرم‌ها ایجاد می‌کند، به طوری که اسیدیته خون به دنبال تجویز رینگر در مقایسه بارینگر لاکتات بیشتر بود و تاخیر در بیداری در این گروه بیشتر گزارش شد.

1. Kozek-Langenecker SA, Jungheinrich C, Sauermann W, Van der Linden P. The effects of hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) on blood loss and use of blood products in major surgery: a pooled analysis of randomized clinical trials. Anesth Analg 2008; 107:382-90.
2. Toraman F, Evrenkaya S, Yuce M, Aksoy N, Karabulut H, Bozkulak Y, et al. Lactic acidosis after cardiac surgery is associated with adverse outcome. Heart Surg Forum 2004; 7:E155-9.
3. Gandhi SD, Weiskopf RB, Jungheinrich C, Koorn R, Miller D, Shangraw RE, et al. Volume replacement therapy during major orthopedic surgery using Voluven (hydroxyethyl starch 130/0.4) or hetastarch. Anesth 2007; 106:1120-7.
4. Krajewski M, Raghunathan K, Paluszkiewicz S, Schermer C, Shaw A. Meta analysis of high versus low
chloride content in perioperative and critical care fluid resuscitation. Br J Surg 2015; 102:24-36.
5. Awad S, Allison SP, Lobo DN. The history of 0.9% saline. Clin Nutr 2008; 27:179-88.
6. Guidet B, Soni N, Della Rocca G, Kozek S, Vallet B, Annane D, et al. A balanced view of balanced solutions. Crit Care 2010; 14:325.
7. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiol 1999; 90:1265-70.
8. McFarlane C, Lee A. A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra‐operative fluid replacement. Anaesthesia 1994; 49:779-81.
9. Morgan TJ, Venkatesh B, Hall J. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid–base change during acute normovolaemic haemodilution. Intensive Care Med 2004; 30:1432-7.

10. Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, Popovich MJ, Sprung J, Nelson DR. Normal saline versus lactated Ringer’s solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001; 93:817-22.
11. Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br J Anaesth 2008; 101:141-50.
12. Story DA, Morimatsu H, Bellomo R. Hyperchloremic acidosis in the critically ill: one of the strong-ion acidoses? Anesth Analg 2006; 103:144-8.
13. Kellum JA, Song M, Li J. Science review: extracellular acidosis and the immune response: clinical and physiologic implications. Critical Care 2004; 8:331-6.
14. McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, Minkovich L, Tait G, Beattie WS. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesth Analg 2013; 117:412-21.
15. Santi M, Lava SA, Camozzi P, Giannini O, Milani GP, Simonetti GD, et al. The great fluid debate: saline or so-called "balanced" salt solutions. Ital J Pediatr 2015; 41:47.
16. Raghunathan K, Nailer P, Konoske R. What is the ideal crystalloid? Curr Opin Crit Care 2015; 21:309-14.
17. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012; 308:1566-72.
18. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012; 255:821-9.
19. Hardy J. Fluids, electrolytes, and acid-base therapy. In: Auer JA, Stick JA, editors. Equine surgery. 3rd ed. New York: Saunders Elsevier; 2006. P. 20-32.
20. Kaye AD, Grogono AW. Fluid and electrolyte physiology. In: Miller RD, Cucchiara RF, Miller ED, Reves JG, Roizen MF, Savarese JJ, editors. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. P. 1586-612.
21. Kaye AD, Grogono AW. Fluid and electrolyte physiology. In: Miller RE Cucchiara RF, Miller ED, Reves JG, Roizen MF, Savarese JJ, editors. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2000. P. 185.
22. Ganter MT, Hofer CK. Assessment of perioperative fluid balance. In: Vincent JL, editor. Intensive care medicine: annual update 2008. New York, NY: Springer; 2008. P. 523-35.
23. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg 2005; 100:1093-106.
24. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008; 109:723-40.
25. Lobo DN, Macafee DA, Allison SP. How perioperative fluid balance influences postoperative outcomes. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20:439-55.
26. Sindelic R, Vlajkovic G, Markovic D, Bumbasirevic V. Assessment of perioperative fluid balance. Acta Chir Iugosl 2009; 56:67-76.
27. Lobo DN. Fluid, electrolytes and nutrition: physiological and clinical aspects. Proc Nutr Soc 2004; 63:453-66.
28. Brandstrup B. Fluid therapy for the surgical patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20:265-83.
29. Horsey PJ. Fluid therapy during surgery. Br Med J 1969; 4:745.
30. McLafferty E, Johnstone C, Hendry C, Farley A. Fluid and electrolyte balance. Nurs Stand 2014; 28:42-9.
31. Singer M. Management of fluid balance: a European perspective. Curr Opin Anaesthesiol 2012; 25:96-101.
32. Allen SJ. Fluid therapy and outcome: balance is best. J Extra Corpor Technol 2014; 46:28-32.
33. Reddy S, Weinberg L, Young P. Crystalloid fluid therapy. Crit Care 2016; 20:59.
34. Soni N. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients (GIFTASUP): Cassandra’s view. Anaesthesia 2009; 64:235-8.
35. Liu B, Finfer S. Intravenous fluids in adults undergoing surgery. BMJ 2009; 338:b2418-10.
36. Zhuang J, Shackford SR, Schmoker JD, Pietropaoli JA Jr. Colloid infusion after brain injury: effect on
intracranial pressure, cerebral blood flow, and oxygen delivery. Crit Care Med 1995; 23:140-8.
37. Park CM, Chun HK, Jeon K, Suh GY, Choi DW, Kim S. Factors related to post-operative metabolic acidosis following major abdominal surgery. ANZ J Surg 2014; 84:574-80.
38. Frost EA. Differential diagnosis of delayed awakening from general anesthesia: a review. Middle East J Anaesthesiol 2014; 22:537-48.

39. Nuraei N, Khajenouri R, Soleimani M, Dabbagh A. The effects of intraoperative normal saline versus lactated ringer solution on clinical outcomes and laboratory findings in renal transplant patients. Tehran Univ Med J 2010; 68:243-9.
40. O'Malley CM, Frumento RJ, Bennett-Guerrero E. Intravenous fluid therapy in renal transplant recipients: results of a US survey. Transplant Proc 2002; 34:3142-5.
41. Hassani E, Mahoori A, Mehdizade H, Norouzinia H, Aghdashi MM, Karami N. Comparison of ringer with ringer lactate as a prime solution in coronary artery bypass graft. J Urmia Univ Med Sci 2012; 23:141-7.
42. Alston RP, Theodosious C, Sanger K. Changing the priming solution from ringer’s to hartmann’s solution is associated with less metabolic acidosis during cardiopulmonary bypass. Perfusion 2007; 22:385-9.
43. Liskaser F, Story DA, Hayhoe M, Poustie SJ, Bailey MJ, Bellomo R. Effect of pump prime on acidosis, strong-ion-difference and unmeasured ions during cardiopulmonary bypass. Anaesth Intensive Care 2009; 37:767-72.
44. Gan TJ, Ing RJ, de L Dear G, Wright D, El-Moalem HE, Lubarsky DA. How much are patients willing to pay to avoid intraoperative awareness? J Clin Anesth 2003; 15:108-12.
45. Magner JJ, McCaul C, Carton E, Gardiner J, Buggy D. Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy: comparison of 30 and 10 ml kg(-1). Br J Anaesth 2004; 93:381-5.
46. Turkistani A, Abdullah K, Manaa E, Delvi B, Khairy G, Abdulghani B, et al. Effect of fluid preloading on postoperative nausea and vomiting following laparoscopic cholecystectomy. Saudi J Anaesth 2009; 3:48-52.