مقایسه شیوع کمبود ویتامین D و روی در بیماران مبتلا به هایپوتیروئیدی و افراد سالم

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشجوی پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بیرجند، بیرجند، ایران

2 استادیار گروه غدد درون ریز و متابوبیسم بالغین، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بیرجند، بیرجند، ایران

3 استادیار بیماری های غدد درون ریز ومتابولیسم ، بیمارستان قائم(عج)، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه
درموردارتباط کمبود ویتامین دی و ابتلا به کم کاری اتوایمیون تیروئید نتایج قطعی وجود ندارد. از طرفی شواهدی وجود دارد که عناصر کمیابی مثل روی نیز در حضور کم کاری غده تیروئید دستخوش تغییرات می‎شوند. این مطالعه با هدف مقایسه شیوع کمبود ویتامین D و روی در بیماران مبتلا به هایپوتیروئیدی و افراد سالم در شهر بیرجند در زمستان 1395 انجام شد.
روش کار
در این مطالعه مورد شاهدی، 50 بیمار مبتلا به هایپوتیروئیدیسم مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان دولتی ولیعصر(عج) شهرستان بیرجند و 50  فرد سالم از جمعیت عمومی انتخاب شدند. دو گروه از نظر سن، جنس و شاخص توده بدنی همسان سازی شدند. پس از اخذ رضایت آگاهانه، از شرکت کنندگان در مطالعه نمونه خون اخذ و جهت بررسی سطح سرمی 25 هیدروکسی ویتامین D، روی، کلسیم، TSH و Anti TPO به آزمایشگاه ارسال شد. داده ها با نرم افزار SPSS ویرایش 19 و با کمک آزمون های آماری مجذور کای، T مستقل، من ویتنی، ضرایب همبستگی پیرسون و اسپیرمن و رگرسیون لجستیک در سطح معناداری05/0≤ p تجزیه و تحلیل شدند.
نتایج
88% از بیماران و 68% از افراد سالم دچار کمبود ویتامین D بودند (016/0=p). 16% از افراد گروه مورد و 4% از افراد گروه شاهد دچار کمبود روی بودند (046/0=p). در گروه مورد TSH به صورت معکوس و معناداری با ویتامین D (530/0-=r، 001/0>p) و کلسیم (515/0-=r، 001/0>p) و به شکل مستقیم و معناداری با Anti TPO (628/0=r، 001/0>p) همبستگی داشت. همچنین Anti TPO به صورت معکوس و معناداری با ویتامین D همبستگی داشت (286/0-=r، 044/0=p).
نتیجه­گیری
نتایج این مطالعه نشان داد شیوع کمبود ویتامین D و روی در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید در مقایسه با افراد سالم به طور معناداری بیشتر می باشد .توصیه میشود افراد مبتلا به هایپوتیروییدی از نظر کمبود ویتامین D وروی بررسی گردند.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Comparison of prevalence of vitamin D and Zinc deficiency in patients with hypothyroidism and healthy subjects

نویسندگان [English]

  • Monireh Ahmadi Hosseini 1
  • Foroogh Salehi 2
  • Mohammad ali Yaghoubi 3
1 Medical Student, School of Medicine , birjand University of Medical Sciences,birjand ,Iran
2 Assistant professor of endocrinology, School of Medicine ,birjand University of Medical Sciences ,birjand , Iran
3 Assistant Professor of Endocrinology and Metabolism, Faculty of Medicine, mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Abstract
Introduction: There is no definitive finding about the association between vitamin D deficiency and autoimmune hypothyroidism. On the other hand, there is evidence that trace elements such as zinc undergo changes in the presence of hypothyroidism. This study was aimed to compare the prevalence of vitamin D and zinc deficiency in patients with hypothyroidism and healthy people in Birjand in the winter of 2016.
Materials and Methods: In this case control study, 50 hypothyroid patients referred to endocrinology clinic of Vali-e-Asr Hospital in Birjand and 50 healthy subjects were selected from the general population. The two groups were matched in terms of age, gender and body mass index. After obtaining informed consent, blood samples received from participants and sent to laboratory for Vitamin D, Ca, Zinc, TSH and Anti TPO measurement. Data were analyzed by SPSS version 19 with the help of Chi-square, independent T test, Mann Whitney test, Pearson and Spearman Correlation tests and logistic regression test. PResults: Overall 88% of patients and 68% of healthy subjects suffered from vitamin D deficiency (P = 0.016). 16% of the case group and 4% of the control group suffered from zinc deficiency (P = 0.046). In the case group, TSH was inversely and significantly associated with vitamin D (r = -0.530, P <0.001) and calcium (r = -0.551, P <0.001) and correlated directly and significantly with Anti TPO (r = 0/628, P <0.001). Also Anti TPO was inversely and significantly correlated with vitamin D (r = -0.286, P = 0.44).
Conclusion: The results of this study showed that the prevalence of vitamin D and zinc deficiency in patients with hypothyroidism is significantly higher than the normal people. It is recommended that people with hypothyroidism be monitored for vitamin D and zinc deficiency.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Vitamin D
  • zinc
  • autoimmune hypothyroidism

مقدمه

کم کاری تیروئید یکی از مهمترین اختلالات غده تیروئید می باشد. کمبود ویتامین ها و ریز مغذی هایی همچون ویتامین D و روی در مبتلایان به این اختلال اخیرا مورد توجه قرار گرفته است. (1-3). ویتامین D و متابولیت‎های آن در شرایط بیولوژیک مناسب به صورت اندوژن تولید می شوند (4). کمبود ویتامین D یک مسئله ی جهانی است و نقش آن به عنوان یک تعدیل کننده‎ی سیستم ایمنی اخیرا پر رنگ شده است (5). به هر حال تحقیقات در مورد نقش ویتامین D در بیماری‎های اتوایمیون و تیروئید قطعی نشده است (6). از طرفی عناصر کمیابی مثل روی نیز در حضور کم کاری غده ی تیروئید دستخوش تغییرات می‎شوند و از آنجا که این عناصر نیز در کنار ویتامین D و هورمون های تیروئیدی در شکل گیری صحیح بسیاری از اعمال بدن نقش مهمی را بر عهده دارند، تغییرات آنها حتی به صورت جزئی موجب بروز اختلالات عمده در ساختار و عملکرد دستگاههای بدن می‎گردد (7). روی در میان عناصر پس از آهن از مهم‎ترین عوامل دخیل در متابولیسم است. در بدن انسان تقریبا 2-3 گرم روی وجود دارد و کمبود آن منجر به نقایص متعدد به ویژه در سیستم ایمنی می‎شود. کمبود شدید روی منجر به آتروفی تیموس، لنفوپنی، فقدان انرژی، کمبود متوسط آن باعث فقدان انرژی و کاهش فعالیت سلول‎های کشنده طبیعی (NK) و کمبود خفیف آن منجر به کاهش عملکرد سیستم ایمنی می‎شود (8).

تاکنون مطالعات متعددی در زمینه ارتباط بین سطح پایین ویتامین D و شیوع بیماری‌های اتوایمیون تیروئید انجام شده است اما نتایج این مطالعات بعضا با یکدیگر متفاوت است (9-14). برخی مطالعات نشان دهنده ارتباط بین کمبود ویتامین D با وجود یا افزایش سطح آنتی‌بادی‌های آنتی تیروئید، عملکرد غیرطبیعی تیروئید، افزایش حجم تیروئید و سطح TSH بوده‌اند(9-11). در حالیکه مطالعات دیگر ارتباط ضعیف یا عدم وجود ارتباط بین سطح پایین ویتامین D و بیماری اتوایمیون تیروئید را گزارش کرده‌اند ( 12-14). روی نیز به عنوان یک واسطه و نیز جزئی از ساختار گیرنده بسیاری از هورمون‌ها شناخته می‌شود و کمبود آن ممکن است در فعالیت تیروئید اختلال ایجاد کند (15-16). لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین ارتباط بین کمبود ویتامین D و روی با کم کاری تیروئید و نیز مقایسه مقادیر ویتامین D و روی در افراد سالم با بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید انجام شد.

روش بررسی

این مطالعه به صورت مورد شاهدی (Case-Control) در زمستان 1395 در کلینیک داخلی غدد بیمارستان ولی عصر (عج) شهر بیرجند انجام شد.

 پس از اخذ تاییدیه کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی بیرجند (Ir.bums.REC.1395.282)، گروه مورد شامل بیماران مبتلا به هایپوتیروئیدیسم تازه تشخیص داده شده و گروه شاهد که شامل افراد شرکت کننده در طرح جامع هپاتیت شهر بیرجند بوده به روش نمونه گیری در دسترس (Convenient) به مطالعه وارد شدند. حجم نمونه بر اساس مطالعه بزکورت (21) بر اساس میانگین ویتامین D در گروه بیماران هیپوتیرویید و افراد سالم  طبق فرمول مقایسه میانگینها دردو گروه مستقل با اطمینان 95% و توان 90% تعداد 1/48 در هر گروه محاسبه شد و ما در این مطالعه تعداد 50 نفر در هر گروه را مورد بررسی قرار دادیم.

 n=[(z(1-α/2) +z(1-β))2(s12+s22)]/(µ1-µ2)2

سن بین 14 تا 60 سال، عدم مصرف دیورتیک های تیازیدی، مهارکننده‎های آنزیم مبدل آنژیوتانسین و لوپ دیورتیک‎ها، عدم ابتلا به دیابت، عدم وجود سابقه مصرف روی و ویتامین D و کلسیم در6 ماه اخیر، عدم بارداری یا شیردهی و عدم مصرف داروی ضدتشنج یا هر داروی موثر بر متابولیسم ویتامین D به عنوان معیار ورود به مطالعه و اعلام عدم رضایت جهت شرکت در مطالعه به عنوان معیار خروج از مطالعه در نظر گرفته شدند. گروه مورد و شاهد از نظر سن، جنسیت و شاخص توده بدنی (BMI) به روش Frequency Matching همسان سازی شدند.

پس از اخذ رضایت آگاهانه، از کلیه شرکت کنندگان در مطالعه نمونه خون در لوله های استریل و در شرایط آسپتیک اخذ و به مدت 5 دقیقه با 3000 دور در دقیقه سانتریفیوژ شد. نمونه ها تا زمان ارسال به آزمایشگاه در دمای 20- درجه نگه داری شدند. در آزمایشگاه سطح سرمی 25 هیدروکسی ویتامین D، روی، کلسیم، TSH و Anti TPO اندازه گیری شد.

داده ها وارد نرم افزار19 SPSS و آنالیز گردید. جهت توصیف داده‎ها از شاخص های آمار توصیفی و جداول مناسب استفاده شد. جهت مقایسه متغیرها در دو گروه از آزمون های مجذور کای، T مستقل (پارامتریک)، من ویتنی (ناپارامتریک) استفاده شد. ضریب همبستگی پیرسون (پارامتریک) و اسپیرمن (ناپارامتریک) جهت بررسی همبستگی بین متغیرها به کار گرفته شد. همچنین از رگرسیون لجستیک جهت بررسی ارتباط متغیرهای مورد بررسی و ابتلا به کم کاری تیروئید استفاده شد. در این مطالعه 05/0>p معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج

در این مطالعه 100 نفر در قالب دو گروه مورد و شاهد (50 نفر در هر گروه) مورد بررسی قرار گرفتند. 16% از افراد گروه مورد و 20% از افراد گروه شاهد مذکر بودند. بین دو گروه از نظر جنسیت، سن و BMI اختلاف معناداری وجود نداشت.

میانگین±انحراف معیار سطح سرمی ویتامین D، روی و کلسیم در گروه مورد و شاهد در جدول شماره 1 نشان داده شده است. میانگین سطح سرمی ویتامین D، کلسیم و روی در دو گروه مورد و شاهد تفاوت معناداری داشت (P به ترتیب 012/0، 040/0 و 007/0).

 88% از افراد گروه مورد و 68% از افراد گروه شاهد دچار کمبود ویتامین D بودند (016/0=p). همچنین 16% از افراد گروه مورد و 4% از افراد گروه شاهد دچار کمبود روی بودند (046/0=p). تفاوت گروه مورد و شاهد در خصوص فراوانی کمبود ویتامین دی و روی معنادار بود.

 در مبتلایان به کم کاری تیروئید، TSH به صورت معکوس و معناداری با ویتامین D (530/0-=r، 001/0>p) و کلسیم (515/0-=r، 001/0>p) و به شکل مستقیم و معناداری با Anti TPO (628/0=r، 001/0>p) همبستگی داشت.(جدول شماره 2)، همچنین Anti TPO به صورت معکوس و معناداری با ویتامین D همبستگی داشت (286/0-=r، 044/0=p).(جدول شماره 2)

آزمون رگرسیون چند متغیره جهت بررسی همزمان اثر متغیرهای Anti TPO، ویتامین D، روی و کلسیم در ابتلا به کم کاری تیروئید انجام شد (جدول شماره 3) که بر اساس نتایج آن، Anti TPO به شکل معناداری پیش گویی کننده ابتلا به کم کاری تیروئید بود و نسبت شانس آن 020/1 بود. یعنی هر واحد افزایش در Anti TPO  ریسک ابتلا به کم کاری تیروئید را 020/1 برابر افزایش می داد.

بحث

مطالعه حاضر با هدف بررسی و مقایسه شیوع کمبود ویتامین D و روی در مبتلایان به کم کاری تیروئید و افراد سالم انجام شد و در حقیقت ارتباط بین کمبود ویتامین D و روی و بروز کم کاری تیروئید را مورد بررسی قرار داد. نتایج این مطالعه نشان داد که فراوانی کمبود ویتامین D  و روی در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید به طور قابل ملاحظه ای بیش از جمعیت سالم می باشد. مطالعات در خصوص سطح ویتامین D جامعه اخیرا به شدت مورد توجه قرار گرفته‎اند و عمدتا شیوع بالای کمبود ویتامین D را گزارش می‎کنند.

در مطالعه حاضر شیوع کمبود ویتامین D در گروه مورد و شاهد تفاوت معناداری داشت که نشان دهنده ارتباط کمبود ویتامین D و کم کاری تیروئید است. اخیرا مطالعاتی در خصوص ارتباط بیماری های اتوایمیون از جمله کم کاری اتوایمیون تیروئید (بیماری هاشیموتو) و کمبود ویتامین D انجام شده است که در اغلب موارد این ارتباط تایید شده است (5, 17-18). با توجه به اینکه در مطالعه‎ی ما نیز در اغلب بیماران (76%)، هایپوتیروئیدی از نوع اتوایمیون بود (Anti TPO مثبت بود)، نتایج مطالعه حاضر می تواند تایید کننده مطالعات قبلی در این خصوص باشد. برای مثال در مطالعه‎ای که توسط هالیک انجام شد، ارتباط معناداری بین کمبود ویتامین D و ابتلا به کم کاری تیروئید به دست آمد (19). درمطالعه‎ی دیگری در سال 2011 توسط کیویتی انجام شد، اختلاف سطح ویتامین D در مبتلایان به تیروئیدیت اتوایمیون و افراد سالم معنادار بود (10).

در مطالعه حاضر همبستگی منفی و معناداری بین سطوح TSH و ویتامین D مشاهده شد. به این معنا که افزایش ویتامین D به شکل معناداری باعث کاهش سطح TSH شد. این نتیجه با اکثر مطالعات قبلی همسو است (2، 5، 20). بزکورتدر مطالعه‎ای که در کشور ترکیه انجام شد نشان داد که شدت کمبود ویتامین D علاوه بر TSH، با مدت زمان ابتلا به بیماری، حجم تیروئید و سطوح Anti TPO همبستگی دارد (21).  در خصوص ارتباط Anti TPO و ویتامین D در مطالعه ی ما همبستگی معکوس و معناداری بین سطوح Anti TPO و ویتامین D وجود داشت که همانطور که قبلا ذکر شد مشابه نتیجه مطالعه بزکورت است (21). همچنین مطالعه‎ی اخیردر کشور هندوستان نشان داد که سطوح ویتامین D در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی به طور قابل توجهی کمتر از گروه کنترل بودو سطوح ویتامین D درگروه Anti TPO مثبت پایین تربود (22).

 چندین فرضیه در خصوص علت کمبود ویتامین D در مبتلایان به کم کاری تیروئید به ویژه کم کاری اتوایمیون تیروئید مطرح شده است. فرضیه اول این است که سطوح پایین ویتامین D ممکن است به علت کاهش جذب روده‎ای ویتامین D در مبتلایان به کم کاری تیروئید باشد. فرضیه دوم این است که ممکن است فرآیند فعال شدن ویتامین D در این افراد مختل باشد (23). نکته ی قابل توجه اینجاست که برخی مطالعات این کمبود ویتامین D را در بیماری گریوز نیز گزارش کرده اند که نقش فرآیند های خودایمنی را در این زمینه پررنگ می‎کند (24).

بر خلاف مطالعه حاضر در مطالعه گوسوامی و همکاران در سال 2009 در هندوستان ارتباط ضعیفی بین سطح سرمی پایین ویتامین D و بیماری‌ اتوایمیون تیروئید مشاهده شد (14). همچنین در مطالعه افرایمیدیس و همکاران در سال 2012 که در هلند که به صورت طولی انجام شد، گروه مورد شامل خانم‌های یوتیروئید دارای استعداد ژنتیکی برای ابتلا به بیماری اتوایمیون تیروئید (افراد دارای سابقه خانوادگی بیماری اتوایمیون تیروئید اما بدون آنتی‌بادی‌های ضدتیروئیدی) که در طی دوره فالوآپ Anti TPO در آن‌ها مثبت شد  با گروه کنترل مشابه از نظر سن و جنس، BMI، مصرف سیگار و استروژن و زمان نمونه‌گیری مقایسه شدند. در پایان 5 سال فالوآپ ارتباطی بین مراحل اولیه بیماری اتوایمیون تیروئید با سطح پایین ویتامین D دیده نشد (13). منتهی در مطالعه‎ی ما ارتباط بین کمبود ویتامین D و کم کاری تیروئید مشاهده شد که این امر می‌تواند به علت تفاوت‌در شیوه انجام مطالعه، تفاوت در جمعیت‌های مورد مطالعه و همچنین تفاوت در فاکتورهای تاثیرگذار بر روی سطح ویتامین D از جمله میزان در معرض آفتاب بودن باشد. سطح ویتامین D در نمونه‌گیری‌های اواخر تابستان و اوایل بهار نیز بالاتر است که این نکته در تفاوت‌های ایجاد شده بین مطالعات تاثیرگذار است(12).

در خصوص ارتباط سطح سرمی روی با بیماری های تیروئید مطالعات بسیار محدودی انجام شده است و عمده ی مطالعات در زمینه روی مرتبط با رشد و تکامل و مباحث تغذیه‎ای کودکان می‎باشد (25).در مطالعه‎ی حاضر میانگین سطح روی و شیوع کمبود روی در گروه مورد و شاهد تفاوت معناداری داشت. همچنین در مطالعه ای که توسط یوسف وند و همکاران به صورت تجربی بر روی حیوانات آزمایشگاهی انجام شد، القای کم کاری تیروئید توسط پروپیل تیواوراسیل باعث کاهش معنادار سطح روی در سرم حیوانات مورد مطالعه شد(26). این مطالعه می‎تواند تایید کننده نتایج مطالعه حاضر باشد. در یک مطالعه برای مشخص شدن اثر هورمون‎های تیروئیدی بر هومئوستازی عناصر کم مقدار در بدن از جمله روی و مس، میزان هورمون‎های تیروئیدی و این عناصر قبل و بعد از ید درمانی، با اشعه ایکس مورد سنجش قرار گرفت. نتایج نشان داد که بین میزان مس و روی با هورمون‎های تیروئیدی ارتباط مثبت و مشخصی وجود دارد(27). این آزمایشات بر روی مدل حیوانی مؤید یافته دولو و همکارانش در سال ۱۹۸۸ است که نشان دادند در بیماران با کم کاری تیروئید میزان روی پلاسما کاهش یافته است (28). مطابق با این نتایج آنها بیان نمودند که هومئوستاز عنصر روی در بیماری‎های تیروئیدی تغییر می کند. تحقیقات چن و همکارانش در سال ۲۰۰۵ در خصوص میزان جذب روده ایی روی در کم کاری تیروئید نشان می دهد که بیماران با کم کاری تیروئید، دارای میزان پایین روی در پلاسما و احتمالا جذب ناقص گوارشی از این عنصر هستند (29). این مطلب در واقع می تواند دلیلی برای تأیید کاهش میزان روی در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید در پژوهش حاضر باشد.

نتیجه گیری

نتایج این مطالعه نشان داد که سطح سرمی و شیوع کمبود ویتامین D و روی در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید در مقایسه با افراد سالم تفاوت معناداری دارد. به این صورت که مقادیر سرمی ویتامین D  و روی در بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید پایین تر است. توصیه میشود افراد مبتلا به هایپوتیروییدی از نظر کمبود ویتامین D و روی بررسی گردند و پیشنهاد می‌شود مطالعاتی درزمینه تاثیر درمان با مکمل روی و ویتامین D دربهبود وضعیت بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید انجام شود.

تشکرو قدردانی

از واحد توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان ولیعصر (عج) بیرجند، معاونت پژوهشی دانشکده پزشکی ومعاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی بیرجند به دلیل حمایت بی دریغ از اجرای این پروژه تحقیقاتی تقدیر و تشکر به عمل می‎آید.