بررسی نتایج عمل جراحی دریچه های قلب در معتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت عفونی بستری در مراکز دانشگاهی مشهد یکﻣﻄﺎﻟﻌﻪ کوهورت(مطالعه مقطعی از نوع تمام شماری)

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیارجراحی قلب وعروق دانشکده پزشکی - دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ، ایران

2 استادیار جراحی قلب وعروق دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان

3 استادیارجراحی قلب وعروق دانشکده پزشکی - دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ، ایران

4 استادیار گروه پزشکی اجتماعی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد)

5 پرستار بخش جراحی قلب وعروق بیمارستان امام رضا (ع)

6 دانشجوی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ، ایران

7 فلوشیپ، جراحی قلب وعروق دانشکده پزشکی مشهد

8 دانشیار جراحی قلب وعروق دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه
اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﻋﻔﻮﻧﯽ ﺑﻪ ﻋﻔﻮﻧﺘﯽ اﻃﻼق ﻣﯿﺸﻮدﮐﻪ اﻏﻠﺐ درﯾﭽﻪﻫﺎی ﻗﻠﺒﯽ (ﭼﻪﻃﺒﯿﻌﯽ وﭼﻪ ﻣﺼﻨﻮﻋﯽ) را درﮔﯿﺮﻣﯽﮐﻨﺪ. ﻣﺘﺎﺳﻔﺎﻧﻪ ﺗﻌﺪاد ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت در راﺑﻄﻪ ﺑﺎ اﭘﯿﺪﻣﯿﻮﻟﻮژی  ﺑﯿﻤﺎری اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﻋﻔﻮﻧﯽ در اﯾﺮان  اﻧﺪک اﺳﺖ.
روش کار
این ارزیابی به عنوان یک ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ کوهورت (آینده نگر و گذشته نگر ومطالعه مقطعی از نوع تمام شماری) بوده است، که به صورت ﺗﻮﺻﯿﻔﯽ بر روی بیماران معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت انجام شده است
نتایج
ما در مطالعه خود مشاهده کردیم که از 19 بیمار ارزیابی شده در این مطالعه که 17 مورد (5/89 %) از بیماران دارای جنسیت مذکر و سایرین یعنی 2 بیمار (5/10 %) دارای جنسیت مونث بوده اند. کشت خون در 6 مورد مثبت بود که در 5 مورد استافیلوکوک اورئوس گزارش شده  بود. مشاهده شد که شایع‎ترین دریچه درگیر در بیماران دریچه تریکوسپید (43%) بود4 بیمار (1/21 %) بعد از جراحی دچار عود اندوکاردیت شده اند، 3 بیمار (8/15 %)  نیازمند جراحی مجدد به دلیل مشکلات قلبی بوده‎اند و میزان موتالیته کلی بیماران نیز برابر با 9 بیمار (4/47 %) و میانگین کل بقای بیماران مورد مطالعه در این طرح 5/30  ماه بوده است.
نتیجه­گیری
بر اساس نتایج مشاهده شده در این ارزیابی میزان مورتالیته بالای بیماران معتاد تزریقی بعد از جراحی اندوکاردیت نشان دهنده اهمیت توجه به این دسته از بیماران می‎باشد، بر این اساس توجه به ویژگی‎های بالینی این بیماران می‎تواند باعث مدیریت بهتر بیماران و ارتقا پروگنوز آن ها گردد. به طوری که با در نظرگرفتن ریسک فاکتورها و هزینه‎های ‎جراحی این بیماران و همچنین بررسی اندیکاسیون‎های ‎جراحی در آن‎ها، بهترین تصمیم جهت نحوه برخورد با این بیماران گرفته شود.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Evaluation of results of IVID endocarditis cardiac surgery in mashhad medical scince, a cohort study

نویسندگان [English]

  • mohamad Abbasi teshnizi 1
  • Gholamreza Safarpoor 2
  • Hamid Hoseinikhah 3
  • Emadzadeh Maryam 4
  • Atefeh Besharati 5
  • Fatima Safarpour 6
  • Omid Javdanfar 7
  • Aliasghar Moeinipour 8
1 Associate Professor of Cardiology, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Assistant Professor of Cardiology and Surgery, Faculty of Medicine, Hamadan University of Medical Sciences
3 Assistant Professor of Cardiology, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Assistant Professor of Social Medicine Department, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences)
5 Nurse, Department of Cardiology, Imam Reza Hospital
6 Medical Student of Mashhad University of Medical Sciences, Iran
7 Fellowship, Department of Cardiology, School of Medicine, Mashhad, Iran
8 Associate Professor of Cardiology, School of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences
چکیده [English]

Infective endocarditis refers to an infectious disease that often affects the heart valves (whether natural or artificial). Unfortunately, there are few studies on the epidemiology of infective endocarditis in Iran. The aim of this study was to evaluate the incidence of infective endocarditis in terms of demographic characteristics of clinical symptoms, underlying diseases and outcomes.
Methods & Materials
This study was a retrospective-prospective cohort study, which was done descriptively on patients with endocarditis. Accordingly, the information of patients in two hospitals of Imam Reza and Ghaem was followed and recorded in the checklist. The information was included in the field information as well as information about the patients' illness was entered in the statistical software and was evaluated descriptively.
Results
In our study we observed that of 19 patients evaluated in this study, 17 cases (89.5%) were males and 2 patients (10.5%) were females. We also observed that only 2 patients (10.5%) had heart attack after surgery, 4 (21.1%) patients had recurrent endocarditis after surgery, and 3 patients (15.8%) needed re-surgery due to other diseases and total mobility rates were positive in 9 patients.
Conclusion
Based on the results observed in this study, the high mortality rate of patients after endocarditis indicates the importance of attention to these patients. Accordingly, consideration of the clinical features of these patients can lead to better management of patients and promote their prognosis.

کلیدواژه‌ها [English]

  • infective endocarditis
  • IVID
  • Cardiac Surgery

مقدمه

اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﻋﻔﻮﻧﯽ ﺑﻪ ﻣﻌﻨﯽﻋﻔﻮﻧﺖ ﻻﯾﻪ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺎلﻗﻠﺐ اﺳﺖ. ضایعه شاخص در اﻧﺪوﮐﺎرﯾﺖﻋﻔﻮﻧﯽ وژﺗﺎﺳﯿﻮن اﺳﺖﮐﻪﺗﻮده ای از پلاکت‎ها، ﻓﯿﺒﺮﯾﻦ، ﻣﯿﮑﺮوﮐﻮﻟﻮﻧﯽﻫﺎی ﻣﯿﮑﺮوارﮔﺎﻧﯿﺴﻢﻫﺎ و سلول‎های  اﻟﺘﻬﺎﺑﯽﻣﯽﺑﺎﺷﺪ(1).

درکشورهای توسعه یافته میزان بروز اندوکاردیت درمحدوده  ۷ مورد در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر در سال  می‎باشد و از سال۱۹۵۰ تا۲۰۰۰ ثابت مانده است. میزان بروز اندوکاردیت درمیان سالمندان به میزان قابل توجهی افزایش یافته است.

ﻋﻔﻮﻧﺖ اﻏﻠﺐ درﯾﭽﻪﻫﺎیﻗﻠﺒﯽ (ﭼﻪﻃﺒﯿﻌﯽ و ﭼﻪ ﻣﺼﻨﻮﻋﯽ) را درﮔﯿﺮﻣﯽﮐﻨﺪ، اﻣﺎ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﺮ روی ﻗﺴﻤﺖﮐﻢ ﻓﺸﺎر درﻣﺤﻞﯾﮏ ﻧﻘﺺ دﯾﻮاره ﺑﻄﻨﯽ(VSD) ﺑﺮ روی اﻧﺪوﮐﺎرد ﺟﺪاری در ﻣﺤﻠﯽﮐﻪﺗﻮﺳﻂ جریان‎های ﺗﻨﺪﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ و ﻓﻮرانﮔﻮﻧﻪﺧﻮن، ﯾﺎﺗﻮﺳﻂ اﺟﺴﺎمﺧﺎرﺟﯽ آﺳﯿﺐ دﯾﺪه اﺳﺖ، و ﯾﺎﺑﺮ روی ﺧﻮد وﺳﺎﯾﻞ ﮐﺎر ﮔﺬاﺷﺘﻪ ﺷﺪه در داﺧﻞ ﻗﻠﺐ ﻧﯿﺰ روی دﻫﺪ. اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖﻋﻔﻮﻧﯽﺣﺎد،ﯾﮏﺑﯿﻤﺎریﺗﺒﺪاراﺳﺖﮐﻪ ﺑﻪ ﺳﺮﻋﺖ ﺑﻪ ﺳﺎﺧﺘﻤﺎﻧﻬﺎی ﻗﻠﺒﯽ آﺳﯿﺐ ﻣﯽزﻧﺪ، از ﻃﺮﯾﻖ ﻫﻤﺎﺗﻮژن در ﻧﻮاﺣﯽﺧﺎرج ﻗﻠﺒﯽﮐﺎﺷﺘﻪ ﻣﯽﺷﻮد و در ﺻﻮرتﻋﺪم درﻣﺎنﻇﺮف ﭼﻨﺪ ﻫﻔﺘﻪ ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ ﻣﺮگ ﻣﯽﮔﺮدد(2, 3).

اﻧﺪوﮐﺎرﯾﺖﻋﻔﻮﻧﯽﻣﻤﮑﻦاﺳﺖﺑﺮﺣﺴﺐﭘﯿﺸﺮﻓﺖزﻣﺎﻧﯽﺑﯿﻤﺎری،ﻣﺤﻞﻋﻔﻮﻧﺖ،ﻋﺎﻣﻞﻋﻔﻮﻧﺖ و ﯾﺎﻋﻮاﻣﻞﺧﻄﺮﺳﺎزﻣﺴﺘﻌﺪﮐﻨﻨﺪه از ﻗﺒﯿﻞﻣﺼﺮفﻣﻮادﻣﺨﺪرﺗﺰرﯾﻘﯽ،ﻃﺒﻘﻪﺑﻨﺪیﺷﻮد. ﺑﺎ اﯾﻨﮑﻪ ﻫﺮ ﻣﻌﯿﺎر ﻃﺒﻘﻪﺑﻨﺪی ﻣﻮﺟﺐ اﯾﺠﺎد ﺑﯿﻨﺸﯽ در زﻣﯿﻨﻪ درﻣﺎن و ﭘﯿﺶ آﮔﻬﯽ ﻣﯽﺷﻮد، اﻣﺎ ﻫﯿﭻ ﯾﮏ از آﻧﻬﺎ ﺑﻪ ﺗﻨﻬﺎﯾﯽﮐﺎﻓﯽ ﻧﻤﯽﺑﺎﺷﻨﺪ(4).

بر این اساس و به همان صورتی که بیان گردید همیشه وجود باکتری‌ها در خون، منجر به اندوکاردیت نمی‌شود و همچنین تمام باکتری‌ها نیز قادر به ایجاد اندوکاردیت نمی‌باشند و بر این اساس شناخت عوامل ایجاد کننده اندوکاردیت و شرایطی که بیمار را برای ابتلا به این بیماری مستعد می‎کند از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است(6و5).

تنها ورود باکتری یا سایر میکروارگانیسم ها برای بروز وضعیت اندوکاردیت کافی نمی‎باشد و نیاز است که بدن انسان نیز به این شرایط پاسخ بدهد تا وضعیت التهابی در سیستم قلبی رخ دهد، پاسخ بدن از طریق ارسال سلول‌های ایمنی و فیبرین برای به دام انداختن ارگانیسم می‌باشد(7).

یک دسته از مواد سلولی که مجموعه‌ای از ارگانیسم‌ها را دارد، وژتاسیون خوانده می‌شوند. وژتاسیون‌ها ممکن است با یکی از عملکردهای دریچه تداخل کنند. همچنین وژتاسیون‌ها ممکن است کنده شده و یکی از رگ‌های خونی را در یک اندام حیاتی مسدود کنند و بر این اساس به صورت یک آمبولی باعث انسداد شریان‎های ‎خونرسانی گردند(8).

معتادان تزریقی که از سوزن‌های مشترک یا آلوده استفاده می‌کنند نیز در معرض خطر زیاد ابتلا به اندوکاردیت قرار دارند. بر این اساس این دسته از بیماران نیز در ارزیابی و بررسی وضعیت بالینی از اهیمت بسیار زیادی برخوردار هستند(9).

اتیولوژی

ﮔﺮﭼﻪ ﺑﺴﯿﺎری از ﮔﻮﻧﻪﻫﺎی باکتری‎‎ها و قارچ‎ها ﻣﻮﺟﺐ ﻣﻮارد اﺳﭙﻮرادﯾﮏاﻧﺪ وﮐﺎردﯾﺖ ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ، ﺗﻌﺪاد اﻧﺪﮐﯽ از ﮔﻮﻧﻪﻫﺎی ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻬﺎ اﮐﺜﺮﻣﻮارد را اﯾﺠﺎدﻣﯽﮐﻨﻨﺪ. ﺣﻔﺮه دﻫﺎن، ﭘﻮﺳﺖ و ﻣﺠﺮای ﺗﻨﻔﺴﯽ ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ ﺑﻪﺗﺮﺗﯿﺐ، ﻣﺤﻞﻫﺎی اﺻﻠﯽ ورود اﺳﺘﺮﭘﺘﻮﮐﻮک وﯾﺮﯾﺪﻧﺲ، اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮﮐﻬﺎ و ارﮔﺎﻧﯿﺴﻤﻬﺎی HACEK (ﻫﻤﻮﻓﯿﻠﻮس، آﮐﺘﯿﻨﻮﺑﺎﺳﯿﻞﮐﺎردﯾﻮﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻮم اﯾﮑﻨﻼ وﮐﯿﻨﮕﻼ) ﻫﺴﺘﻨﺪ(10).

اﺳﺘﺮﭘﺘﻮﮐﻮکﮔﺎﻟﻮﻟﯿﺘﯿﮑﻮس از دﺳﺘﮕﺎهﮔﻮارش و اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻬﺎ از دﺳﺘﮕﺎه ادراری-ﺗﻨﺎﺳﻠﯽ وارد ﺟﺮﯾﺎنﺧﻮنﻣﯽﺷﻮﻧﺪ. اﻧﺪوﮐﺎرﯾﺖ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﯽ درﯾﭽﻪﻃﺒﯿﻌﯽ، ﮐﻪ اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮکﻃﻼﯾﯽ، اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮکﮐﻮاﮔﻮﻻزﻣﻨﻔﯽ و اﻧﺘﺮوﮐﻮکﻫﺎﺑﻪﻃﻮرﺷﺎﯾﻊ، ﻋﺎﻣﻞ اﯾﺠﺎد آن ﻫﺴﺘﻨﺪ ﺷﺮوﻋﯽ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﯽ (55%) یا اکتسابی از جامعه (45%) دارد و در ﺑﯿﻤﺎراﻧﯽ رخ ﻣﯽدﻫﺪﮐﻪ در ﻃﯽ90 روز گذشته ﺗﻤﺎس ﺑﺴﯿﺎر ﻧﺰدﯾﮏ ﺑﺎ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ داﺷﺘﻪ اﻧﺪ(11).

اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ درﯾﭽﻪ ﻣﺼﻨﻮﻋﯽﮐﻪﻇﺮف 2 ماه پس از جراح دریچه اﯾﺠﺎد ﻣﯽﺷﻮد، ﻋﻤﻮﻣﺎً ﻧﺎﺷﯽ از آﻟﻮدﮔﯽ ﭘﺮوﺗﺰ در ﺣﯿﻦﻋﻤﻞ و ﯾﺎ ﯾﮏ ﻋﺎرﺿﻪ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻤﯿﮏ ﭘﺲ از ﻋﻤﻞ ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ. ارﮔﺎﻧﯿﺴﻤﻬﺎﯾﯽﮐﻪ ﻣﻮﺟﺐ اﯾﺠﺎد ﻣﻮاردی ﺑﺎ ﺷﺮوع ﺑﯿﺶ از 12ﻣﺎه ﭘﺲ از ﺟﺮاﺣﯽ ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ ﻫﻤﺎﻧﻨﺪ اﻧﺪوﮐﺎرﯾﺖ درﯾﭽﻪ ﻃﺒﯿﻌﯽﮐﺴﺐ ﺷﺪه از اﺟﺘﻤﺎع ﻣﯽﺑﺎﺷﻨﺪ، اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺘﯽ ﮐﻪ در ﻣﺼﺮفﮐﻨﻨﺪﮔﺎن ﻣﻮاد ﻣﺨﺪر ﺗﺰرﯾﻘﯽ روی ﻣﯽدﻫﺪ، ﺑﻪﺧﺼﻮص وﻗﺘﯽ ﻋﻔﻮﻧﺖ، درﯾﭽﻪ ﺗﺮﯾﮑﻮﺳﭙﯿﺪ را درﮔﯿﺮﻣﯽﮐﻨﺪ، ﻣﻌﻤﻮﻻً ﺗﻮﺳﻂ ﺳﻮﯾﻪﻫﺎی اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮکاورﺋﻮس اﯾﺠﺎد ﻣﯽﺷﻮد ﮐﻪ ﺑﺴﯿﺎری از آﻧﻬﺎ ﺑﻪ ﻣﺘﯽﺳﯿﻠﯿﻦ ﻣﻘﺎوم‎اﻧﺪ. عفونت‎های درﯾﭽﻪای ﺳﻤﺖﭼﭗ در ﻣﻌﺘﺎدﯾﻦ، دارای اﺗﯿﻮﻟﻮژی ﮔﻮﻧﺎﮔﻮنﺗﺮی ﻫﺴﺘﻨﺪ ودرﯾﭽﻪﻫﺎﯾﯽ ﻫﺴﺘﻨﺪﮐﻪﺗﻮﺳﻂ دورهﻫﺎیﻗﺒﻠﯽ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ آﺳﯿﺐ دﯾﺪه‎اﻧﺪ(12, 13).

ﺗﻌﺪادی از اﯾﻦﻣﻮارد ﺗﻮﺳﻂ ﭘﺴﻮدوﻣﻮﻧﺎس اﺋﺮوژﯾﻨﻮزا و ﮔﻮﻧﻪﻫﺎیﮐﺎﻧﺪﯾﺪا اﯾﺠﺎدﻣﯽﺷﻮﻧﺪ و ﻣﻮارد اﺳﭙﻮرادﯾﮏﻧﺎﺷﯽ از ارگانیسم‎های ﻏﯿﺮﻣﻌﻤﻮل از ﻗﺒﯿﻞﺑﺎﺳﯿﻠﻮس، ﻻﮐﺘﻮﺑﺎﺳﯿﻠﻮس و ﮔﻮﻧﻪﻫﺎیﮐﻮرﯾﻨﻪﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻮم اﯾﺠﺎدﻣﯽﮔﺮدﻧﺪ. اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖﭼﻨﺪﻣﯿﮑﺮوﺑﯽ در اﻓﺮادﻣﺼﺮفﮐﻨﻨﺪهﺗﺰرﯾﻘﯽﻣﻮادﻣﺨﺪرﺑﯿﺶ از ﺑﯿﻤﺎران دﯾﮕﺮ روی ﻣﯽدﻫﺪ. 5-15%از ﺑﯿﻤﺎرانﻣﺒﺘﻼﺑﻪ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ دارای ﮐﺸﺖﺧﻮنﻣﻨﻔﯽﻫﺴﺘﻨﺪ و در ﯾﮏﺳﻮمﺗﺎﯾﮏ دوم ﻣﻮارد از اﯾﻦﻣﻮارد،کشت‎ها ﺑﻪﻋﻠﺖﻣﻮاﺟﻬﻪ ﻗﺒﻠﯽﺑﺎ آﻧﺘﯽﺑﯿﻮﺗﯿﮏ ﻣﻨﻔﯽﻣﯽﺑﺎﺷﻨﺪ. ﺑﻘﯿﻪ اﯾﻦﺑﯿﻤﺎرانﺗﻮﺳﻂ ارﮔﺎﻧﯿﺴﻢﻫﺎی ﺑﺎﻧﯿﺎزﻫﺎی ﻏﺬاﯾﯽ ﭘﯿﭽﯿﺪه آﻟﻮده ﺷﺪه اﻧﺪ، ﻣﺎﻧﻨﺪ اﺳﺘﺮﭘﺘﻮﮐﻮﮐﻬﺎی ﻧﯿﺎزﻣﻨﺪ ﭘﯿﺮﯾﺪوﮐﺴﺎل ارﮔﺎﻧﯿﺴﻤﻬﺎی ﮐﻮﮐﺎﺑﺎﺳﯿﻠﯽ ﮔﺮم ﻣﻨﻔﯽ HACEK، ﮐﻮﮐﺴﯿﻼﺑﻮرﻧﺘﯽ و ﮔﻮﻧﻪﻫﺎی ﺑﺎرﺗﻮﻧﻼ، ﺑﺮﺧﯽ از ارﮔﺎﻧﯿﺴﻢﻫﺎیfastidious اﯾﻦﻣﺴﺌﻠﻪﻣﻮﺟﺐﻣﻨﻔﯽﺷﺪنﮐﺸﺖﻣﯽﺷﻮد(14).

پاتوژنز

آﺳﯿﺐ اﻧﺪوﺗﻠﯿﺎل ﻣﻮﺟﺐ اﺧﺘﻼلﺟﺮﯾﺎن ﻣﯽﺷﻮد و ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ ﺑﺎ ارﮔﺎﻧﯿﺴﻤﻬﺎی ﺑﺴﯿﺎرﻣﻬﺎﺟﻢ و ﯾﺎ اﯾﺠﺎد ﯾﮏ ﻟﺨﺘﻪ ﭘﻼﮐﺖ- ﻓﯿﺒﺮﯾﻦﻏﯿﺮﻋﻔﻮﻧﯽاﻣﮑﺎﻧﭙﺬﯾﺮﻣﯽﻧﻤﺎﯾﺪ. اﯾﻦﻟﺨﺘﻪ ﻣﺘﻌﺎﻗﺒﺎً ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﻣﺤﻠﯽ ﺑﺮای اﺗﺼﺎل ﺑﺎﮐﺘﺮیﻫﺎ در ﻃﯽ ﯾﮏ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻤﯽﮔﺬراﻋﻤﻞﻣﯽﮐﻨﺪ(16و15).

ارﮔﺎﻧﯿﺴﻢﻫﺎﯾﯽﮐﻪدر ﻋﻤﻖ و ژﺗﺎﺳﯿﻮﻧﻬﺎ ﻗﺮارﮔﺮﻓﺘﻪاﻧﺪ از ﻧﻈﺮ ﻣﺘﺎﺑﻮﻟﯿﮏ ﻏﯿﺮﻓﻌﺎل ﻫﺴﺘﻨﺪ و در ﺑﺮاﺑﺮ ﮐﺸﺘﻪﺷﺪن ﺗﻮﺳﻂ داروﻫﺎی ﺿﺪﻣﯿﮑﺮوﺑﯽ ﻧﺴﺒﺘﺎً ﻣﻘﺎوﻣﻨﺪ. ارﮔﺎﻧﯿﺴﻤﻬﺎی ﺳﻄﺤﯽ در ﺣﺎل ﺗﮑﺜﯿﺮ ﺑﻪ ﻃﻮر ﻣﺪاوم ﺑﻪ ﺟﺮﯾﺎن ﺧﻮن رﯾﺰش ﻣﯽﮐﻨﻨﺪ(17, 18).

ﭘﯿﺎﻣﺪﻫﺎی ﭘﺎﺗﻮﻓﯿﺰﯾﻮﻟﻮژﯾﮏ و ﺗﻈﺎﻫﺮاتﺑﺎﻟﯿﻨﯽ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﻧﺎﺷﯽ از آﺳﯿﺐ ﺳﺎﺧﺘﻤﺎﻧﻬﺎی داﺧﻠﯽﻗﻠﺒﯽ؛ آﻣﺒﻮﻟﯿﺰاﺳﯿﻮن ﻗﻄﻌﺎﺗﯽ از وژﺗﺎﺳﯿﻮن ﮐﻪ ﻣﻮﺟﺐ ﻋﻔﻮﻧﺖ ﯾﺎ اﻧﻔﺎرﮐﺘﻮس در ﺑﺎﻓﺖﻫﺎی دوردﺳﺖ ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ.ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻫﻤﺎﺗﻮژنﻧﻮاﺣﯽ دوردﺳﺖ در ﻃﯽ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻤﯽ و آﺳﯿﺐﺑﺎﻓﺘﯽﻧﺎﺷﯽ از رﺳﻮبﮐﻤﭙﻠﮑﺲﻫﺎی ایمنی گردش خون یا پاسخ‎های ‎ایمنی به انتی ژن‎های ‎رسوب یافته باکتریال می‎باشند(19).

اپیدمیولوژی

ﮐﺸﻮرﻫﺎی ﺗﻮﺳﻌﻪ ﯾﺎﻓﺘﻪ، ﻣﯿﺰان ﺑﺮوز اﻧﺪوﮐﺎرﯾﺖ در ﻣﺤﺪود6/2تا 7 مورد در سال می‎باشد در هر 100000 نفر درﺳﺎلﻣﯽﺑﺎﺷﺪ. طبق گزارش American Heart Associationﺑﺎ ﺻﻨﻌﺘﯽ ﺷﺪن ﺟﻬﺎن ﻣﻮارد ﺣﺎد ﺑﯿﻤﺎری از حدود 20% به بیش از 75% در کشور‎های ‎صنعتی رسیده است. ﺑﺎﮐﺸﻒ آﻧﺘﯽﺑﯿﻮﺗﯿﮏﻫﺎ ﺳﻦ اﺑﺘﻼی ﺑﯿﻤﺎران به ﺗﺪرﯾﺞ اﻓﺰاﯾﺶ ﭘﯿﺪاﮐﺮده اﺳﺖ. در ﺳﺎل1926 متوسط سن بیماران 30 ﺳﺎل بوده که به تدریج افزایش یافته است، به طوری که در حال حاظر بیماران به طور ﻣﺘﻮﺳﻂ  50ﺳﺎل سن دارند(20, 21).

ﻣﺮدان ﺑﻪ ﻃﻮر ﺷﺎﯾﻌﺘﺮی دﭼﺎر ﺑﯿﻤﺎری می‎شوند. با وجود این که ﺑﯿﻤﺎریﻫﺎی ﻣﺎدرزادی ﻗﻠﺐ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﯾﮏ ﻋﺎﻣﻞ ﻣﺴﺘﻌﺪ ﺳﺎز ﺛﺎﺑﺖ ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ، ﺳﺎﯾﺮﺑﯿﻤﺎریﻫﺎی زﻣﯿﻨﻪﺳﺎز اﻧﺪوﮐﺎرﯾﺖ در ﮐﺸﻮرﻫﺎی ﺗﻮﺳﻌﻪ ﯾﺎﻓﺘﻪ از ﺑﯿﻤﺎریﻫﺎی روﻣﺎﺗﯿﺴﻤﯽ ﻣﺰﻣﻦ ﻗﻠﺐ (ﮐﻪ ﻫﻤﭽﻨﺎن ﯾﮏ ﻋﺎﻣﻞ ﻣﺴﺘﻌﺪﺳﺎز ﺷﺎﯾﻊ در ﮐﺸﻮرﻫﺎی در ﺣﺎل ﭘﯿﺸﺮﻓﺖ ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ) ﺑﻪ ﻣﻮاد ﻣﺨﺪر ﺗﺰرﯾﻘﯽ، ﺑﯿﻤﺎریﻫﺎی دژﻧﺮاﺗﯿﻮ درﯾﭽﻪای، و وﺳﺎﯾﻞ داﺧﻞ ﻗﻠﺒﯽﺗﻐﯿﯿﺮﯾﺎﻓﺘﻪ اﺳﺖ. بر این اساس اعتیاد تزریقی به عنوان یک عامل مهم و زمینه ساز در بیماری‎ها مطرح می‎باشد(5, 22).

تظاهرات بالینی

ﺳﻨﺪرم ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﻋﻔﻮﻧﯽ ﺑﺴﯿﺎر ﻣﺘﻐﯿﺮ اﺳﺖ و ﻃﯿﻔﯽ ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺣﺎد و ﺗﺤﺖﺣﺎد را در ﺑﺮﻣﯽﮔﯿﺮد. تب در 80 تا 90 درﺻﺪﻣﻮارد وﺟﻮد دارد اﻣﺎ در ﺑﯿﻤﺎران ﻣﺴﻦ و ﯾﺎ ﺷﺪﯾﺪاً ﻧﺎﺗﻮان و ﯾﺎ ﺑﯿﻤﺎران ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﺷﺪﯾﺪ ﻗﻠﺒﯽ ﯾـﺎ ﮐﻠﯿـﻮی، ﺗﺐﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﻧﺎ ﻣﺤﺴﻮس ﺑﻮده ﯾﺎ وﺟﻮد ﻧﺪاﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ(23, 24). بیشتر افراد سایر علایم شبه آنفولانزایی مانند دردهای عضلانی، خستگی، تعریق شبانه و از دست دادن اشتها را گزارش می‌کنند. گاهی اوقات علایم نارسایی قلبی مانند تنگی نفس و گیج شدن نخستین نشانه اندوکاردیت عفونی می‌باشند(25). همچنین ممکن است تغییراتی در پوست و ناخن‌ها مشاهده شوند، از جمله لکه‌های قرمز در کف دست و پا، زخم‌های دردناک در نوک انگشتان دست و پا و یا خط‌های تیره (خونریزی‌های ریز) در زیر ناخن‌ها که به نظر خرده‌های چوب می‌آیند. اندوکاردیت عفونی ممکن است باعث ایجاد عوارض دیگری نظیر کم‌خونی و هماچوری گردد(26, 27).

تظاهرات قلبی

اﮔﺮﭼﻪ ﺳﻮﻓﻞﻫﺎی ﻗﻠﺒﯽ ﻣﻌﻤﻮﻻً ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه ﭘﺎﺗﻮﻟﻮژی ﻣﺴﺘﻌﺪﮐﻨﻨﺪه  ﻗﻠﺒﯽ ﻫﺴﺘﻨﺪ ﺗﺎ ﺧﻮد اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ، آﺳـﯿﺐ درﯾﭽـﻪ ایو ﭘـﺎرﮔﯽ ﻃﻨﺎﺑﻬﺎی وﺗﺮی ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﻣﻮﺟﺐ اﯾﺠﺎد ﺳﻮﻓﻠﻬﺎی رﮔﻮرژﯾﺘﺎﺳﯿﻮن ﺟﺪﯾـﺪ ﺷـﻮﻧﺪ.

 در اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﺣﺎد درﮔﯿﺮﮐﻨﻨﺪه ﯾﮏ دریچه ﻃﺒﯿﻌﯽ، ﺳﻮﻓﻠﻬﺎ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ در اﺑﺘﺪا ﻗﺎﺑﻞﺳﻤﻊ ﻧﺒﺎﺷﻨﺪ، اﻣﺎ ﻧﻬﺎﯾﺘﺎً در 85% ﻣﻮاردﮐﺸﻒ ﻣﯽﮔﺮدﻧﺪ، ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ اﺣﺘﻘﺎﻧﯽ ﻗﻠﺐ در 30 تا40% از ﺑﯿﻤﺎران اﯾﺠﺎدﻣﯽﮔﺮدد. اﯾﻦ وﺿﻌﯿﺖ ﻣﻌﻤﻮﻻً ﻧﺘﯿﺠﻪ اﺧﺘﻼلﻋﻤﻠﮑﺮد درﯾﭽﻪ ای اﺳﺖ، اﻣﺎﮔﺎﻫﯽﻧﺎﺷﯽ ازاﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎﻣﯿﻮﮐﺎردﯾﺖ و ﯾﺎ ﯾﮏ ﻓﯿﺴﺘﻮل داﺧﻠﯽ ﻗﻠﺒﯽ ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ(6, 28).

تظاهرات غیر قلبی

ﺗﻈﺎﻫﺮات ﻣﺤﯿﻄﯽ ﮐﻼﺳﯿﮏ و ﻏﯿﺮﭼﺮﮐﯽ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﺗﺤﺖ ﺣﺎد ﺑﻪ ﻃﻮلﻣﺪت ﻋﻔﻮﻧﺖﺑﺴﺘﮕﯽ دارﻧﺪ، اﻣﺎﺑﯿﺸﺘﺮ در ﭘﻮﺳﺖ، ﻃﺤﺎل، ﮐﻠﯿﻪﻫﺎ، ﺳﯿﺴﺘﻢﻫﺎی اﺳﮑﻠﺘﯽ و ﻣﻨﻨﮋ از ﻧﻈﺮﺑﺎﻟﯿﻨﯽ ﻣﺸﻬﻮد ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ (29).

در ﮐﻠﯿﻪ رﺳﻮبﮐﻤﭙﻠﮑﺲﻫﺎی اﯾﻤﻨﯽ که در سیستم ﻏﺸﺎی ﭘﺎﯾﻪ ﮔﻠﺮﻣﺮوﻟﯽ رخ می‎دهد ﻣﻮﺟﺐ ﮔﻠﻮﻣﺮوﻟﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﻣﻨﺘﺸﺮ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ ﮐﺎﻫﺶ ﮐﻤﭙﻠﻤﺎنو اﺧﺘﻼل ﻋﻤﻠﮑﺮد ﮐﻠﯿﻪ ﻣﯽﺷﻮد ﮐﻪ ﻣﻌﻤﻮﻻً ﺑﺎ درﻣﺎن ﻣﻮﺛﺮ ﺿﺪ ﻣﯿﮑﺮوﺑﯽ ﺑﻬﺒﻮد ﻣﯽﯾﺎﺑﺪ اﻧﻔﺎرﮐﺘﻮﺳﻬﺎ یآﻣﺒﻮﻟﯿﮏﮐﻠﯿﻮی ﻣﻮﺟﺐ دردﭘﻬﻠﻮ و ﻫﻤﺎﭼﻮری ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ، اﻣﺎ ﺑﻪﻧﺪرت اﺧﺘﻼل ﻋﻤﻠﮑﺮدﮐﻠﯿﻮی اﯾﺠﺎد ﻣﯽﻧﻤﺎﯾﻨﺪ(30).

عفونت طحال در 44% از ﻣﻮارد اﺗﻮﭘﺴﯽﮔﺰارشﺷﺪه اﺳﺖ.آﺑﺴﻪ ﻃﺤﺎل ﻋﺎرﺿﻪ ﻧﺎﺷﺎﯾﻌﯽ در اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﻋﻔـﻮﻧﯽ اﺳـﺖ و ﺑـﺎﺗـﺐ، درد شکم LUQ تظاهر می‎یابد. در ﭘﻮﺳﺖ ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﻪﺻﻮرتﭘﺘﺸﯽ،ﮔﺮهﻫﺎی اوﺳﻠﺮ و janeway lesion می‎باشد(31). ﺗﻈﺎﻫﺮات رﯾﻮی ﻋﻤﺪﺗﺎ در ﺑﯿﻤﺎران ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﻋﻔﻮﻧﯽ ﺑﺎ ﻣﺼﺮف ﺗﺰرﯾﻘﯽ ﻣﻮاد ﻣﺨﺪر اﯾﺠﺎد ﻣﯿﮕﺮدد. ﺗﻘﺮﯾﺒﺎً در 50% از بیماران ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ ﻣﺼﺮف ﺗﺰرﯾﻘﯽ ﻣﻮادﻣﺨﺪر، ﻋﻔﻮﻧﺖﺑﻪ درﯾﭽﻪ ﺗﺮﯾﮑﻮﺳﭙﯿﺪ ﻣﺤﺪود اﺳﺖ. اﯾﻦ ﺑﯿﻤﺎران ﺑﺎﺗﺐ، وﻟﯽ ﺳﻮﻓﻞ ﺧﻔﯿﻒ ﯾﺎ ﺑﺪون ﺳﻮﻓﻞ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﻣﯽﮐﻨﻨﺪ و در 75% از ﻣﻮرد آﻣﺒﻮﻟﯽ ﺳﭙﺘﯿﮏ ﺑﺎﻋﺚ ﯾﺎﻓﺘﻪﻫﺎی ﺑﺎرز رﯾﻮی ﺷﺎﻣﻞﺳﺮﻓﻪ، درد ﭘﻠﻮرﺗﯿﮏﺳﯿﻨﻪ ،ارﺗﺸﺎﺣﺎت ﻧﺪوﻟﯽ رﯾﻮی و ﮔﺎﻫﯽ ﭘﻨﻮﻣﻮﺗﻮراﮐﺲﭼﺮﮐﯽﻣﯽﮔﺮدد(27, 32).

عوارض قلبی:

عفونت می‎تواند به دریچه‎های ‎قلبی اسیب بزند و این می‎تواند سبب ایجاد مشکلاتی از جمله نارسایی قلبی شود و بر این اساس با افتادن برون ده قلبی می‎تواند باعث ایجاد عوارض متعددی برای بیمار گردد که با اندوکاردیت موجود باعث تشدید علایم او می‎گردد(33).

در برخی از موارد عفونت گسترش می‎یابد سبب نامنظم شدن ضربان قلب شود و هم چنین در برخی موارد ایجاد آبسه در ماهیچه‎های ‎قلب می‎کند، بر این اساس با اختلالی که در عملکرد عضلانی قلبی ایجاد می‎کند می‎تواند باعث افت برون ده قلبی و در نتیجه ایجاد نارسایی‎های ‎قلبی برای بیمار گردد(34, 35).

عوارض در سایر نقاط بدن:

علاوه بر عوارضی که در سیستم قلبی مشاهده گردید، ممکن است بخشهایی از ترومبوزها کنده شده و قطعه قطعه شود و موجب ایجاد مشکلاتی در دریچه‎های ‎قلبی می‎شوند (36).

اگر یک تکه از ترومبوزها جدا شود می‎تواند وارد جریان خون شود و موجب سکته مغزییا از دست دادن ناگهانی بینایی می‎شود(37, 38).

 

تشخیص

حساسترین تست جهت تشخیص اندوکاردیت کشت خون می‎باشد. اگر یک کشت بدهیم تا 95% و اگر دو کشت بدهیم تا 98% یکی از کشتها مثبت میشوند. مسئله دیگر اکوکاردیوگرافی است که دو نوع است TEE،TTE ، TTE روش اختصاصی ولی حساسی نیست یعنی وژتاسیونهای زیر 2mm و یا قفسه سینه مشکل دفورمیتی یا امفیزم داشته باشد قابل انجام نیست. TEEیک روش شدیدا حساس و اختصاصی است و حتی وژتاسیون ریز را دتکت میکند ولی یک روش تهاجمی‎است و در خیلی ها قابل انجام نیست اما در دو مورد اندیکاسیون قطعیTEE داریم: 1. اندوکاردیت دریچه مصنوعی، 2. شک به عوارض دریچه ای داشته باشیم (آبسه اطراف دریچه)، تشخیص قطعی با دیدن وژتاسیون در جراحی یا اتوپسی است اما معیار دوک بر اساس یافته‎های ‎(بالینی، ازمایشگاهی و اکو) بسیار حساس و اختصاصی است(39, 40).

معیار تشخیصی اندوکاردیت یا دوک کرایتریا : 2 معیارماژور یا 3معیار مینورو یک معیار ماژور و 5معیار مینور باشد قطعی است.

معیارهای ماژور:کشت خون مثبت 2 عدد از یک نوع جرم یا 2 کشت خون مثبت به فاصله 16 ساعت ، در اکو ضایعه وژتاسیون مواج باشد (ثابت باشد مینور است)، جدا شدگی دریچه ببینیم (کنده شدن دریچه)، یک نارسائی دریچه ای جدید ببینیم(41).

معیارهای مینور: تب، عوامل زمینه‎ای ایجاد کننده ضایعات دریچه ای مثلا اختلال مادرزادی باشد، معتاد تزریقی، ESR بالا، عوامل ایمونولوژیکی که در جریان اندوکاردیت ایجاد میشود مثل اوسلر نود، کشت خون یایافته‎های ‎اکوی که جزو یافته ماژور نباشند (کشت یکبار مثبت یا وجتاسیون ثابت باشد)(42).

کشتهای خون: 3 کشت خون از چند محل و با فاصله حداقل 1h و در صورت منفی شدن تکرار بعد ار 72h.

ازمایشات غیر از کشت: سرولوژی برخی ارگانیسمها مثل بروسلا، بارتونلا، لژیونلا و کوکسیلا که با کشت قابل بررسی نیستند .

اکوکاردیوگرافی: امکان تائید اندوکاردیت، دیدن و‍زتاسیون، بررسی عوارض اما جهت غربالگری نباید انجام شود. دو روش دارد.

اکوTTE: غیر تهاجمی، معایب عدم دیدن وجتاسیون کوچکتر از 2Cm حساسیت 65%، نقایص تکنیکی در 20% بی فایده در دریچه مصنوعی و در عوارض(43, 44).

اکو از طریق مریTEE: بی خطر با حساسیت بالا، تشخیصVeg تا 90%، روش ارجح در دریچه مصنوعییا عوارض قلبی یا ابسه میوکارد با پرفوراسیون اما در صورت تشخیص احتمالی ، TEE منفی رد کننده نیست و 7 تا 10 روز بعد باید تکرار شود(45).

ﺗﺸﺨﯿﺺ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ ﻋﻔﻮﻧﯽ ﻓﻘﻂ ﻫﻨﮕﺎﻣﯽ ﺑﺎ ﻗﻄﻌﯿﺖ ﺑﻪ اﺛﺒﺎت ﻣﯽرﺳﺪ ﮐﻪ وژﺗﺎﺳﯿﻮﻧﻬﺎی (ﺑﻪ دﺳﺖ آﻣﺪه در ﺟﺮاﺣﯽﻗﻠﺒﯽ، دراﺗﻮﭘﺴﯽﯾﺎ از ﯾﮏ آﻣﺒﻮﻟﯽﺷﺮﯾﺎﻧﯽ) از ﻧﻈﺮﺑﺎﻓﺖ ﺷﻨﺎﺳﯽ و ﻣﯿﮑﺮوﺑﯿﻮﻟﻮژﯾﮏ ﻣﻮردﺑﺮرﺳﯽ ﻗﺮار ﺑﮕﯿﺮﻧﺪ. ﺑﺎ اﯾﻦ وﺟﻮد، ﯾﮏ ﻣﻌﯿﺎر ﺑﺴﯿﺎرﺣﺴﺎس و اﺧﺘﺼﺎﺻﯽﺗﺸﺨﯿﺼﯽ ﺑﻪ ﻧﺎمﮐﺮاﯾﺘﺮﯾﺎﻫﺎی دوک ﺑﺮ اﺳﺎس ﯾﺎﻓﺘﻪﻫﺎی ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ، آزﻣﺎﯾﺸﮕﺎﻫﯽ و اﮐﻮﮐﺎردﯾﻮﮔﺮاﻓﯿﮏ اراﺋﻪﺷﺪه اﺳﺖ(9).

چنانچه تشخیص دیگری به اثبات برسد، اگر که علایم برطرف شوند و طی 4 روز یا فاصله کمتر از درمان عود نکنند، یا بعد از 4 روز از درمان جراحی هیچ شواهدی از عود و اندوکاردیت مجدد مشاهده نشود، تشخیص اندوکاردیت رد می‎شود و سایر تشخیص ها مطرح می‎گردد(46, 47).

از روی نمونه‌های خونی که برای کشت به آزمایشگاه ارسال می‌شوند پزشک می‌تواند وجود عفونت و نوع میکرب بوجود آورنده عفونت را تشخیص دهد(48).

تنها تعداد اندکی از کشت‌های خونی در افراد مبتلا به اندوکاردیت عفونی، منفی می‌شوند (منفی‌کاذب). همچنین به همان صورتی که بیان گردید یک اکوی قلبی تشخیص پزشک را با نشان دادن وژتاسیون‌ها بر روی دریچه‌های قلب تایید می‌کند. اکوی قلبی همچنین اندازه قلب را نشان داده و نشان می‌دهد که دیواره‌های قلب و دریچه‌های آن چگونه کار می‌کنند(47, 49).

پیشگیری

برای پیشگیری از اندوکاردیت نظرات متفاوتی وجود دارد .ولی در کسانیکه در سمع قلب علامت غیرطبیعی دارند هنگام جراحی‎های ذکر شده بایستی به صورت پشگیرانه آنتی بیوتیک مصرف کنند و یا اینکه تنها کسانی‎که دریچه قلب مصنوعی دارند یا بیمارانی‎که مشکل قلبی اثبات شده‎ای دارند بایستی به صورت پیشگیرانه آنتی بیوتیک مصرف کنند(50). این مسأله به خصوص باید قبل  از کارهای دندانپزشکی،زایمان، و جراحی در دستگاه ادراری یا گوارش مدنظر قرار گیرد(51و50, 52).

پیش آگهی

این بیماری معمولاً با تشخیص و درمان زودهنگام  قابل معالجه است، امابهبود ممکن است هفته ها طول  بکشد. اگر درمان به  تأخیر افتد، عملکرد قلب کاهش یافته و نارسایی احتقانی قلب و مرگ رخ  خواهد داد. پس  از رهایی از آندوکاریت، باید بیمار به طور متوالی مورد ارزیابی و بررسی کادر پزشکی باشد و بررسی شوند(53, 54). همچنین باید همیشه بیماران دست بند یا گردن آویز مخصوص که نشان دهنده مشکل پزشکی آن‎ها باشد  همراه خود داشته باشند، بر این اساس این وضعیت به آن‎ها این امکان را فراهم می‎کند که به درستی وضعیت آن‎ها توسط کادر درمانی شناسایی شده و بر اساس ویژگی‎های ‎آن‎ها اقدامات لازم درمانی صورت بگیرد تا وضعیت آن‎ها تشدید نگردد(55).

درمان

درمان ضد میکروبی

رﯾﺸﻪﮐﻦﮐﺮدن ﺑﺎﮐﺘﺮﯾ‎‎‎ﻬﺎ از وژﺗﺎﺳﯿﻮن دﺷﻮار اﺳﺖ، زﯾﺮا اﯾﻦ ﻣﺤﻞ ﺑﺮای دﻓﺎع ﻣﯿﺰﺑﺎن ﻧﺴﺒﺘﺎً ﻏﯿﺮﻗﺎﺑﻞ دﺳﺘﺮس اﺳﺖ و ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾ‎ﻬﺎ در ﺣﺎل رﺷﺪ ﻧﯿﺴﺘﻨﺪ و از ﻧﻈﺮﻣﺘﺎﺑﻮﻟﯿﮑﯽ ﻏﯿﺮﻓﻌﺎل ﻣﯽﺑﺎﺷﻨﺪ. ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ اﺣﺘﻤﺎل آﻧﮑﻪﺗﻮﺳﻂ آﻧﺘﯽﺑﯿﻮﺗﯿﮏﻫﺎﮐﺸﺘﻪﺷﻮﻧﺪ، ﮐﻤﺘﺮ اﺳﺖ. از آﻧﺠﺎ ﮐﻪ ﺗﻤﺎم ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻬﺎی ﻣﻮﺟﻮد در وژﺗﺎﺳﯿﻮن ﺑﺎﯾﺪﮐﺸﺘﻪ ﺷﻮﻧﺪ ﺗﺎ درﻣﺎن ﮐﺎﻣﻞ ﺷﻮد(56). درﻣﺎن آﻧﺘﯽﺑﯿﻮﺗﯿﮑﯽ ﺑﺎﯾﺪ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﺴﯿﺪال ﺑﺎﺷﺪ و ﺑﺮای دوره ﻃﻮﻻﻧﯽﺗﺠﻮﯾﺰﺷﻮد. آﻧﺘﯽﺑﯿﻮﺗﯿﮑﻬﺎ ﻋﻤﻮﻣﺎً ﺑﻪ ﺻﻮرت ﺗﺰرﯾﻘﯽ داده ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ. اﻧﺘﺨﺎب درﻣﺎن ﻣﻮﺛﺮﺑﻪﺷﻨﺎﺧﺖ دﻗﯿﻖ ازﺣﺴﺎﺳﯿﺖ ﻣﯿﮑﺮوارﮔﺎﻧﯿﺴﻤ‎ﻬﺎی ﺑﻪ وﺟﻮدآورﻧﺪه ﻧﯿﺎز دارد(8,57).

ﺟﻬﺖﺷﺮوع درﻣﺎن ﺗﺠﺮﺑﯽ ﺑﺎﯾﺪ ﺑﯿﻦ ﻧﯿﺎز ﺑﺮای ﺗﺎﯾﯿﺪ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﻣﯿﮑﺮوﺑﯿﻮﻟﻮژﯾﮏ در ﺑﺮاﺑﺮ ﭘﯿﺸﺮﻓﺖ ﺑﺎﻟﻘﻮه ﺑﯿﻤﺎری ﯾﺎ ﻧﯿﺎز ﺑﺮای ﺟﺮاﺣﯽ ﻓﻮری ﺗﻌﺎدل ﺑﺮﻗﺮارﻧﻤﻮد. ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻫﻤﺰﻣﺎن در ﻧﻮاﺣﯽ دیگر، آﻟﺮژیﻫﺎ، اﺧﺘﻼل ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻋﻀﻮ اﻧﺘﻬﺎﯾﯽ، ﺗﺪاﺧﻞﺑﺎ داروﻫﺎی ﻫﻤﺰﻣﺎن و ﺧﻄﺮات ﻋﻮراضﺟﺎﻧﺒﯽ در اﻧﺘﺨﺎب ﻧﻮع درﻣﺎن باید مدنظر قرار گیرند(58, 59).

درمان جراحی

ﻋﻮارض داﺧﻠﯽ ﻗﻠﺒﯽ و ﻋﻮارض ﺳﯿﺴﺘﻢ اﻋﺼﺎب ﻣﺮﮐﺰی ﻋﻠﻞ ﻣﻬﻢ ﻧﺎﺧﻮشی و ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮﻧﺎﺷﯽ از ﻋﻔﻮﻧﺖ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺘﯽﻫﺴﺘﻨﺪ.در ﺑﺮﺧﯽﻣﻮارد، درﻣﺎنﻣﻮﺛﺮ اﯾﻦﻋﻮارضﻧﯿﺎزﻣﻨﺪﺟﺮاحی اﺳﺖ. اﻧﺪﯾﮑﺎﺳﯿﻮنﻫﺎی درﻣﺎنﺟﺮاﺣﯽ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ از ﻣﻄﺎﻟﻌﺎتﻣﺸﺎﻫﺪه ای و ﻧﻈﺮ اﻓﺮادﺧﺒﺮهﺑﻪ دﺳﺖ آﻣﺪه اﺳﺖ.اﻫﻤﯿﺖﻫﺮﯾﮏ از اﯾﻦ اﻧﺪﯾﮑﺎﺳﯿﻮنﻫﺎﻣﺘﻐﯿﺮ اﺳﺖ.

ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ،ﺧﻄﺮات و ﻓﻮاﯾﺪ و ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ زﻣﺎنﺑﻨﺪی درﻣﺎنﺟﺮاﺣﯽﺑﺎﯾﺪﺑﺮ اﺳﺎسﺷﺮاﯾﻂﺧﺎصﻫﺮﻓﺮد در ﻧﻈﺮﮔﺮﻓﺘﻪﺷﻮد. از حدود 25 تا 40 درصد از بیماران مبتلا به اندوکاردیت قلب چپ در طی عفونت فعال تحت جراحی قرار می‎گیرند(60, 61).

اﻧﺪﯾﮑﺎﺳﯿﻮﻧﻬﺎیﻣﺪاﺧﻠﻪﺟﺮاﺣﯽﻗﻠﺐ در ﺑﯿﻤﺎرانﻣﺒﺘﻼﺑﻪ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ

ﺟﺮاﺣﯽﺑﺮایﻓﺮﺟﺎمﻣﻄﻠﻮبﻻزم اﺳﺖ:

نارﺳﺎﯾﯽ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺗﺎ ﺷﺪﯾﺪ ﻧﺎﺷﯽ از اﺧﺘﻼل ﻋﻤﻠﮑﺮد درﯾﭽﻪای

ﺑﯽﺛﺒﺎﺗﯽ ﯾﺎ ﺟﺪاﺷﺪﮔﯽ ﻧﺎﮐﺎﻣﻞ درﯾﭽﻪ ﻣﺼﻨﻮﻋﯽ

ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻤﯽ ﭘﺎﯾﺪار ﻋﻠﯿﺮﻏﻢ درﻣﺎن ﺿﺪ ﻣﯿﮑﺮوﺑﯽ ﺑﻬﯿﻨﻪ

ﻓﻘﺪان درﻣﺎن ﻣﻮﺛﺮ ﻣﯿﮑﺮوبﮐﺶ (اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖﻗﺎرﭼﯽﯾﺎﺑﺮوﺳﻼﯾﯽ)اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ درﯾﭽﻪﻣﺼﻨﻮﻋﯽ اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮک اورﺋﻮس ﺑﻪ ﻫﻤﺮاه ﯾﮏ ﻋﺎرﺿﻪ داﺧﻞﻗﻠﺒﯽ

ﻋﻮد اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ درﯾﭽﻪﻣﺼﻨﻮﻋﯽ ﺑﻪ دﻧﺒﺎل درﻣﺎن ﺿﺪ ﻣﯿﮑﺮوﺑﯽ ﺑﻬﯿﻨﻪ(59, 62).

ﺟﺮاﺣﯽﺟﻬﺖﻓﺮﺟﺎمﺑﻬﺘﺮﻗﻮﯾﺎًﺗﻮﺻﯿﻪﻣﯽﺷﻮد:

ﮔﺴﺘﺮشﻋﻔﻮﻧﺖﺑﻪ اﻃﺮاف درﯾﭽﻪ

اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮک اورﺋﻮس ﺑﺎ ﭘﺎﺳﺦ ﺿﻌﯿﻒﮐﻪ درﯾﭽﻪ آﺋﻮرتﯾﺎﻣﯿﺘﺮال را درﮔﯿﺮ ﻧﻤﺎﯾﺪ.

وژتاسیون بزرگ (قطر بیش از 10 میلی متر) و پرتحرک با افزایش احتمال آمبولی

تب پایدار توجیه نشده (10 روز یا بیشتر) در اندوکاردیت دریچه طبیعی با کشت منفی اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ دارای ﭘﺎﺳﺦ ﺿﻌﯿﻒ ﯾﺎ ﻋﻮد ﮐﺮده ﻧﺎﺷﯽ از اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻬﺎی ﺑﻪ ﺷﺪت ﻣﻘﺎوم ﺑﻪ آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮏ ﯾﺎ ﺑﺎﺳﯿﻠﻬﺎیﮔﺮم ﻣﻨﻔﯽ(63, 64).

اهمیت موضوع در جامعه

مطالعات نشان داده‎اند در بیشتر معتادان تزریقی اندوکاردیت ناشی از استاف ارئوس ( اندوکاردیت سمت راست ) دیده میشود که بیشتر به درگیری دریچه تریکوسپید می‎انجامد(4). معتادین ترزیقی به دلیل افزایش شیوع مواد مخدر صنعتی جدید روبه افزایش هستند حدود 24 تا 40% پذیرش‎های ‎بیمارستانی مربوط به عوارض مصرف مواد مخدر می‎باشد (2 و 3). به دلیل فقر اجتماعی وعدم رعایت بهداشت در معتادین تزریقی و استفاده از سرنگ‎های آلوده خطر بروز عوارض عفونی وانتقال عفونت‎ها بسیار زیاد است. بدلیل بروز عوارض زیاد عفونی مانند زخم‎های پوستی و اندوکاردیت میزان بستری این بیماران زیاد است(65).

بر این اساس هزینه‎های زیاد اعمال جراحی (مانند دریچه- اکسیزناتور-هزینه تیم جراحی -انتی بیوتیک) جهت این بیماران مصرف می‎شود وهمچنین بدلیل بستری مکرر و عمل جراحی خطر ابتلا پرسنل پزشکی به انواع عفونت‎ها افزایش می‎یابد؛ با این حال بدلیل مصرف مجدد مواد تزریقی خطر عود اندوکاردیت و عمل مجدد زیاد است (30%) به علاوه میزان مرگ و میر معتادان عموما در افراد ‏تزریقی بیش از سایر معتادان است. همچنین نگهداری و مراقبت بعد از عمل جراحی نیز برای بیمارستان و بهزیستی خود هزینه زیادی را بر سیستم بهداشتی درمانی وارد می‎سازد(1, 57). یکی از اصلی‎ترین درمان‎های ‎موجود در معتادان تزریقی مبتلا به اندوکاردیت عمل جراحی دریچه می‎باشد، بر اساس موارد بیان شده در این بخش اهمیت این دسته از ارزیابی‎ها بر روی بیماران مبتلا به اندوکاردیت و به خصوص بیماران با اعتیاد تزریقی مشخص می‎شود. با وجود این اهمیت که در این بخش مورد ارزیابی قرار گرفت، ما در بررسی خود مشاهده کردیم که تاکنون هیچ مطالعه‎ای به بررسی کارایی این نوع از اعمال جراحی و همچنین عود مجدد اندوکاردیت پس از عمل نپرداخته است. لذا هدف از این مطالعه بررسی اثربخشی عمل جراحی دریچه قلب در معتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت عفونی مراجعه کننده به مراکز دانشگاهی مشهد (دو بیمارستان امام رضا (ع) و قائم) بصورت گذشته نگر و آینده نگر طراحی شده است و در آن بیماران در مقطع زمانی 1389 تا 1396 به عنوان گروه مطالعاتی مورد ارزیابی و بررسی قرار گرفته است.

مشکل نیازمند بهبود و ضرورت انجام پژوهش

بر اساس مواردی که در این بخش بیان شد، مشاهده گردید که یکی از شاخص‎های ‎مهم در بیماران مبتلا به اندوکاردیت، روش‎های ‎درمانی آن‎ها می‎باشد.

بر اساس این مورد به منظور ارزیابی وضعیت پروگنوستیک بیماران، وضعیت اپیدمیولوژیک و پروگنوستیک بیماران بررسی شده است. بر این اساس و با استفاده از نتایج به دست آمده از این ارزیابی می‎توان تا حدودی مشکل موجود در این ارزیابی یعنی نبود شواهد مربوط به وضعیت بیماران را رفع کرده و با استفاده از این نتایج بتوان به درستی با بیماران برخود کرده و باعث بهبود روش‎های ‎مدیریتی و درمان بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی گردید

روش اجرا و مواد مورد استفاده

این ارزیابی به عنوان یک ارزیابی هم گروهی (cohort) به صورت گذشته نگر و آینده نگر انجام شده است، بر این اساس مقطع ارزیابی این مطالعه از ابتدای سال 89 تا اردیبهشت 96 بوده و بیماران مبتلا به اندوکاردیت در این مقطع زمانی ارزیابی شده‎اند. محل اجرای این ارزیابی نیزمراکز جراحی قلب دانشگاه علوم پزشکی مشهد ( بیمارستان‎های ‎امام رضا (ع) و قائم (عج)) می‎باشد.

آزمودنی‎های ‎این مطالعه شامل بیماران معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت بوده‎اند که تحت جراحی دریچه قلب در بیمارستان‎های ‎امام رضا (ع) و قائم (عج) مشهداز سال 1389 تا اردیبهشت ماه 1396 قرار گرفته و بر این اساس اطلاعات مربوط به آن‎ها به صورت چک لیست مربوطه، از پرونده‎های ‎موجود در بایگانی بیمارستان و از خود بیماران یا همراهیان آن‎ها طی تماس تلفنی اخذ شده است. در این ارزیابی تنها از یک چک لیست ارزیابی کننده وضعیت بیماران استفاده شده است و بر این اساس هیچ گونه وسایل دیگری مورد استفاده قرار نگرفته است، چک لیست ارزیابی کننده بیماران شامل سن، جنسیت، داشتن و یا نداشتن بیماری‎های ‎همراه، نوع عمل جراحی (شامل تعویض دریچه آئورت، تریکوسپید، میترال، پولمونری)، طول مدت عمل جراحی (ساعت)، مثبت یا منفی بودن کشت خون، اورژانس یا الکتیو بودن جراحی، نیاز به جراحی مجدد به هر دلیل (از جمله مدیاستنیت، درناژ، تامپوناد، اختلالات عملکرد گرفت)، مدت زمان بستری در بخش (روز)، هزینه‎های ‎جراحی و بستری بیمار در بخش (تومان)، رخ دادن و یا عدم سکته قلبی بعد از عمل جراحی، وجود عود بیماری، و وضعیت وقوع مرگ (عدم مرگ، مورتالیته در زمان بستری، مورتالیته در کمتر از یک سال بعد از عمل جراحی و مورتالیته بعد از دوره یکساله از عمل جراحی) بوده است. بر این اساس اطلاعات به دست آمده از این ارزیابی وضعیت پروگنوستیک بیماران مورد ارزیابی قرار می‎گیرد.

طراحی مطالعه

در این ارزیابی به عنوان یک مطالعه کوهورت توصیفی که به صورت گذشته نگر و آینده نگر(مطالعه مقطعی از نوع تمام شماری) بر روی بیماران مبتلا به اندوکاردیت معتاد تزریقی  عمل شده انجام شده است، هیچ گونه مداخله‎ای بر روی بیماران انجام نشده است، بر این اساس تنها اطلاعات بیماران به صورت چک لیست ارزیابی شده در چک لیست مربوطه ثبت شده و مورد ارزیابی توصیفی قرار گرفته است.

شاخص ها/متغیرها شامل مواجهه، پیامد، مخدوش کننده‎ها و نحوه اندازه گیری آنها

اطلاعات مورد نظر که در این ارزیابی بررسی شده است، در جدول ذیل قابل مشاهده می‎باشد، بر این اساس اطلاعات مورد نظر از بیماران کسب شده است و آنها را بر اساس اهداف مطالعه مورد ارزیابی و بررسی قرار داده‎ایم.

از سوی دیگر به منظور رفع عوامل مخدوشگر مرتبط با ارزیابی این عوامل را در نظر گرفته و تاثیر مداخله گر آن ها را رفع کرده ایم، یکی از شاخص‎های ‎مهم مخدوش گر در اطلاعات و ارزیابی بیماران اطلاعات دموگرافیک بیماران می‎باشد که با در نظر گرفتن این اطلاعات و رفع کردن آن ها این عامل تا حد زیادی رفع می‎گردد و تاثیر ان بر روی نتایج را از بین خواهیم برد.

روش‎های آماری و حجم نمونه

توصیف داده‎هابه کمک شاخص‎های ‎آمار توصیفی به صورت فراوانی و میانگین + انحراف معیار و در قالب جداول و نمودارهای مناسب بیان گردید. برای بررسی ارتباط بین داده‎های ‎طبقه بندی شده از تستChi-square و برای داده‎های ‎پیوسته از تست‎های ‎T-test و Mann-Whitney-U استفاده شد. همچنین نرمال بودن داده‎ها با آزمون کولموگروف اسمیرنوف بررسی شده و در صورت توزیع نرمال داده‎ها از Tتست و برای توزیع غیر نرمال آزمون Mann-Whitney-U استفاده شد. در انتها و پس از ارزیابی‎های ‎آماری پی ولیو کمتر از 05/0 از نظر آماری معنادار در نظر گرفته شد. تحلیل آماری با استفاده از نرم افزار SPSS انجام شد.

به منظور انجام این ارزیابی 19 بیمار به عنوان گروه مطالعاتی در نظر گرفته شد. روش تعیین حجم نمونه در این ارزیابی به صورت سرشماری بوده است. بر این اساس سرشماری کلیه معتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت عفونی که در مراکز دانشگاهی مشهد تحت عمل جراحی دریچه قلب قرار گرفته اندبه صورت گذشته نگر و آینده نگر در مقطع زمانی سال 1389 تا اردیبهشت 1396 انجام گردیده است.با مراجعه به بانک داده بیمارستان‎های ‎قائم (عج) و امام رضا (ع)، از بین موراد جراحی دریچه قلب، حدود 21بیمار معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت یافت شدند که دو نفر از آن ها به دلیل عدم اطلاع همراهی از وضعیت دقیق آن ها و یا پاسخ ندادن به تماس تلفنی، واجد شرایط ورود به مطالعه نبودند و در نتیجه حذف شدند.

 

ملاحظات اخلاقی

در این مطالعه در کل دوره تحقیق و برخورد با بیماران، گروه مطالعه ‌گر پایبند به اصول اخلاق پزشکی اعلام شده از طرف وزارت بهداشت و درمان و اعلامیه هلسینکی و مصوبه کمیتة اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد بوده‎اند. بر این اساس اطلاعات بیماران تنها به صورت کلی ارائه شده و به هیچ وجه اطلاعات آن‎ها به صورت فردی منتشر نمی‎شود و هیچ فردی از این اطلاعات خبری به دست نمی‎آورد. بر اساس موارد بیان شده در این بخش پژوهش حاضر با کد اخلاق.. P7356 تاریخ13/12/1393....مورد تصویب قرار گرفته است.

نتایج

در این ارزیابی 19 بیمار معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت عفونی مورد ارزیابی و بررسی قرار گرفته است. اطلاعات دموگرافیک ارزیابی شده در این بیماران شامل سن و جنسیت بوده است که در این دسته از بیماران مورد ارزیابی قرار گرفته است.

همانطور که در جدول 3مشاهده میشود، میانگین و انحراف معیار سن بیماران ارزیابی شده در این مطالعه85/12±58/46  سال میباشد؛ در این بیماران کمترین سن 26 سال و بیشترین سن 72 سال بوده است. همچنین در این جدول درباره جنسیت بیماران نیز مشاهده میشود که 17 مورد (5/89 %) از بیماران دارای جنسیت مذکر و سایرین یعنی تنها 2 بیمار (5/10 %) دارای جنسیت مونث بوده است. بر این اساس غلبه جنسیت مذکر در این ارزیابی قابل توجه است.

ریسک فاکتورها:

در این مطالعه، بیماریهای همراه در بیماران تحت مطالعه به خصوص سابقه بیماری قلبی همراه، به عنوان عاملی موثر در پروگنوز بیماران، مورد ارزیابی قرار گرفته است.

همانطور که در جدول شماره 4 مشاهده میشود، 8 مورد(2/42%) از بیماران تحت مطالعه بیماری همراه داشته و 11 مورد (8/57 %) باقیمانده بدون بیماری همراه بودند. از بین بیماران دارای بیماری زمینه ای، چهار نفر مبتلا به هپاتیت C، یک نفر مبتلا به هپاتیت B ، دو نفر مورد ESRD و تحت دیالیز،  و یک نفر مبتلا به دیابت بودند. هیچ یک از بیماران یا همراهیان آن ها، سابقهای از بیماری قلبی را ذکر نمیکردند که یکی از علل آن میتواند عدم تشخیص بیماری قلبی در این بیماران به دلیل وضعیت اجتماعی و اقتصادی پایین باشد.

به عنوان یکی از ریسک فاکتورهای مورتالیته پس از عمل جراحی، اورژانس یا الکتیو بودن جراحی دریچه قلب در بیماران تحت مطالعه، مورد ارزیابی قرار گرفت که 16 مورد (2/84 %)  به صورت اورژانسی و تنها 3 مورد (8/15 %) به صورت الکتیو بودند.

 

در بررسی کشت خون بیماران تحت مطالعه، 6 مورد(5/31 %)  مثبت و 13 مورد (5/68 %) منفی گزارش شده بود و شایع ترین میکروارگانیسم در کشت خون بیماران، استافیلوکوک اورئوس بوده است به طوری که در 5 نفر از 6 بیماری که کشت خون مثبت داشتند استافیلوکوک اورئوس گزارش شده بود(3/83 %) که در 3 مورد از بیماران همراه با استافیلوکوک اپیدرمیدیس بوده است.

اطلاعات حین عمل:

یکی از متغیرهای بررسی شده در این مطالعه، نوع عمل جراحی در بیماران معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت بوده است. در نتیجه اطلاعات مربوط به اینکه کدام یک از دریچه‎های ‎قلب در هر بیمار تحت عمل جراحی قرار گرفته است مورد ارزیابی قرار گرفت.

همانطور که در جدول شماره 7 مشاهده می‎شود، در 8 مورد (1/42 %) از بیماران تحت مطالعه دریچه تریکوسپید تحت عمل جراحی قرار گرفته است. 7 مورد (8/36 %) از بیماران تحت جراحی دریچه آئورت قرار گرفته اند. در 2 مورد (5/10 %)  از بیماران نیز، دریچه میترال جراحی و ترمیم شده است.در2 مورد  (5/10 %) باقیمانده دو دریچه همزمان تحت جراحی قرار گرفته است. (در یکی از بیماران دریچه‎های ‎آئورت و میترال و در بیمار دیگر، دریچه‎های ‎آئورت و تریکوسپید به صورت همزمان جراحی شده بود).

از دیگر متغیرهای مرتبط با عمل جراحی که  در این مطالعه بررسی شده است، طول مدت هر عمل جراحی می‎باشد که بر حسب ساعت در تمامی‎بیماران مورد ارزیابی قرار گرفته است.

به همان صورتی که در جدول 8 مشاهده می‎شود، میانگین طول مدت عمل جراحی دریچه قلب در بیماران معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت تحت مطالعه، حدود 5/4 ساعت می‎باشد که کمترین مدت جراحی حدود 5/2 ساعت و طولانی ترین مدت آن حدود 3/8 ساعت بوده است. این یافته ها طولانی بودن هر عمل جراحی بر روی این دسته از بیماران را یادآور می‎شوند.

اطلاعات بعد از عمل جراحی:

در این طرح میزان سکته قلبی در بیماران معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت پس از عمل جراحی دریچه قلب و نیاز به جراحی مجدد قلبی به هر دلیلی (از جمله مدیاستنیت، درناژ، تامپوناد، اختلالات عملکرد دریجه) را به عنوان فاکتورهایی موثر در پروگنوز بیمار و مورتالیتی بررسی کرده ایم.

به همان صورتی که در جدول 9مشاهده می‎شود، از بیماران ارزیابی شده تنها 2 بیمار (5/10 %) بعد از جراحی به سکته قلبی مبتلا شده اند و 3 بیمار  (8/15 %) نیازمند جراحی مجدد بوده‎اند.

طول مدت بستری بیماران برحسب روز نیز در این مطالعه ارزیابی شده است. به همان صورتی که در جدول 10مشاهده می‎شود، میانگین و انحراف معیار مدت زمان بستری در بخش در بیماران معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت که تحت عمل جراحی دریچه قلب قرار گرفته اند، برابر 73/12±21/26روز بوده است. همچنین مشاهده می‎گردد که حداقل میزان روز‎های ‎بستری برابر با 2 و حداکثر روز‎های ‎بستری برابر با 58 روز بوده است.

یکی دیگر از متغیرهای مورد ارزیابی در این مطالعه، تعیین میانگین هزینه‎های ‎مدت بستری وعمل جراحی قلب در بیماران تحت مطالعه بوده است. بر این اساس میانگین و انحراف معیار میزان هزینه‎های ‎کلی بیماران را مورد ارزیابی قرار داده‎ایم.

به همان صورتی که در جدول 11 مشاهده می‎شود، میانگین و انحراف معیار میزان هزینه‎های ‎جراحی و بستری این بیماران در بیمارستان برابر با 83/12±94/22 میلیون تومان می‎باشد، که کمترین میزان هزینه انجام شده برابر با 4 میلیون تومان و بیشترین میزان هزینه در این بیماران برابر با 3/46 میلیون تومان می‎باشد.

به عنوان هدف اصلی در این مطالعه که بررسی میزان اثربخشی عمل جراحی دریچه قلب در معتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت عفونی می‎باشد،2 شاخص اصلی در این ارزیابی یعنی میزان عود بیماری اندوکاردیت و مورتالیته بیماران بعد از عمل جراحی در ادامه مورد بررسی قرار گرفته است.

به همان صورتی که در جدول 12مشاهده می‎شود، از بیماران ارزیابی شده، 5 بیمار(3/26 %)  بعد از جراحی دچار عود اندوکاردیت شده‎اند و میزان مورتالیته کلی بیماران نیز برابر با 9 بیمار (4/47 %) بوده است. از این بیماران، 4 بیمار (1/21 %) در زمان بستری، 8 بیمار (2/42 %) در کمتر از یکسال بعد از جراحی و 1 بیمار (2/5 %)  بعد از گذشت یکسال از جراحی فوت کرده اند. عدم مورتالیتی در این طرح برابر با 10 مورد (6/52 %) بوده است.

جهت بررسی تاثیر هریک از متغیرهای ارزیابی شده در این مطالعه بر میزان مورتالیته بیماران و مقایسه آن‎ها با یکدیگر، تمامی‎متغیرهایی که ریسک فاکتور احتمالی در میزان مرگ و میر بیماران پس از عمل جراحی محسوب می‎شدند در جدول شماره 13 به همراهP Value مربوطه جمع آوری شده‎اند.

در بررسی تاثیر سن بیماران بر روی مورتالیته پس از عمل جراحی، بیماران را به دو گروه کمتر-مساوی 40 سال و بیشتر از 40 سال تقسیم بندی کردیم. همانطور که در جدول 13 مشاهده می‎شود، 5 نفر (5/55 %) از بیماران فوت کرده در گروه سنی کمتر-مساوی 40 سال و 4 نفر دیگر (5/45 %) در گروه سنی بیشتر از 40 سال بودند که این میزان می‎تواند ناشی از استفاده بیشتر از مواد مخدر تزریقی در افراد جوان تر باشد. از طرف دیگر 62% افراد با سن کمتر-مساوی 40 سال در این مطالعه فوت کردند; این درصورتی است که 36% افراد با سن بیشتر از 40 سال در طول مطالعه فوت کردند. ولی در نهایت در این مطالعه p value تاثیر سن در مورتالیته بیماران برابر با 0.37 و غیرمعنادار به دست آمد.

در مورد بیماری‎های ‎همراه نیز ارتباط معناداری بین این ریسک فاکتور و میزان مورتالیته در بیماران مشاهده نشد (p value > 99/0). اما در خصوص نارسایی کلیوی و دیالیز، این نکته وجود دارد که از دو بیمار مبتلا به این بیماری، هر دو در مدت کمتر از یکسال بعد از عمل جراحی فوت کردند. شاید اگر این مطالعه بر روی حجم نمونه بیشتری انجام می‎گرفت، ارتباط معناداری بین این بیماری یا سایر بیماری‎های ‎همراه و مورتالیته می‎توانست به دست آید.

همانطور که در جدول 13 مشاهده می‎شود، شایع‎ترین دریچه درگیر در بیماران تحت این مطالعه دریچه تریکوسپید بوده است ولی بیشترین مورتالیته مربوط به دریچه آئورت (در 57% موراد) بود. کمترین میزان مورتالیته نیز در درگیری دریچه میترال رخ داد. در نهایت p value محاسبه شده برای تاثیر نوع دریچه جراحی شده در میزان مورتالیته برابر با 8/0 و غیرمعنادار به دست آمد.

مثبت یا منفی بودن کشت خون و وضعیت جراحی (اورژانس یا الکتیو بودن آن) نیز با p value> 99/0 ارتباط معناداری با میزان مورتالیته در این مطالعه نداشتند اما موارد کشت خون مثبت نسبت به کشت خون منفی و مواردی که در آن‎ها جراحی به صورت اورژانسی انجام شده بود نسبت به جراحی الکتیو، مورتالیته بیشتری داشتند.

همین نتایج در مورد MI بعد از عمل جراحی، نیاز به عمل جراحی مجدد و عود بیماری نیز صدق می‎کند. به عبارت دیگر با اینکه p value محاسبه شده برای این متغیرها ارتباط معناداری را بین آن ها و مورتالیته بیماران نشان نمی‎دهد ولی مثبت بودن این موارد نسبت به منفی بودن آن، مورتالیته بیشتری را در بیماران باعث شده اند.

تنها متغیری که در این مطالعه ارتباط معناداری با مورتالیته بیماران داشته است (015/0=p)، طول مدت عمل جراحی می‎باشد که میانگین آن در افراد فوت کرده حدود 3/5 و در افراد زنده حدود 8/3 ساعت بوده است.

طول مدت کلی بستری بیماران نیز در افراد فوت کرده حدود8/20 و در افراد زنده حدود 31 روز و بدون ارتباط معنادار با میزان مورتالیتی بوده است.

در این مطالعه همچنین جهت بررسی اینکه بیشترین رخداد مرگ در بیماران معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت بعد از جراحی دریچه قلب، در چه بازه زمانی پس از جراحی رخ داده است، بر روی بیماران آنالیز بقا انجام داده ایم. آنالیز بقای انجام شده بر روی بیماران، برحسب تعداد ماه گذشته از عمل جراحی دریچه قلب می‎باشد.

به همان صورت که در جدول شماره 13 دیده می‎شود، اطلاعات مربوط به رخداد مرگ و تعداد بیماران زنده مانده در فواصل متعدد بعد از عمل جراحی قلب جمع بندی شده است. به طور مثال حدود 8 ماه و نیم بعد از جراحی، 7 نفر فوت شده و 12 نفر زنده بوده اند.

همانطور که در جدول شماره 14 مشاهده می‎شود، میانگین کل بقای بیماران مورد مطالعه در این طرح 5/30 ماه بوده است.

بحث

یافته اصلی

هدف اصلی این مطالعه، بررسی نتایج جراحی دریچه قلب در معتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت می‎باشد که به 2 فاکتور اساسی در این زمینه میازن عود بیماری و مورتالیته پس از عمل جراحی می‎باشد. ما در ارزیابی خود مشاهد کرده ایم که میزان موتالیته کلی بیماران در طول مطالعه برابر با 9 بیمار(4/47 %) بوده است. از این بیماران، 4 بیمار(1/21 %) در زمان بستری، 8 بیمار (2/42 %) در کمتر از یکسال و 1 بیمار (3/5 %) بعد از گذشت یکسال از جراحی فوت کرده اند.با توجه به نتایج به دست آمده در این مطالعه مشخص گردید که میانگین کل بقای بیماران مورد مطالعه در این طرح 5/30 ماه بوده است.از 19 بیمار در مطالعه ما 4 بیمار (1/21 %) دچار عود شدند. در بین متغیرهای بررسی شده در این مطالعه، طول مدت عمل جراحی با میزان مرگ و میر بیماران ارتباط معنادار داشته است به طوری که با افزایش طول مدت عمل جراحی میزان مورتالیته در بیماران افزایش یافته است.

 

مقایسه با مطالعات مشابه

ما در ارزیابی خود پروگنوز بیماران را مورد ارزیابی قرار داده ایم و مشاهده کرده ایم که نزدیک به نیمی‎از بیماران در ارزیابی ماپروگنوز مناسبی نداشته و فوت کرده اند، بر این اساس میزان مورتالیته کلی بیماران در ارزیابی ما 4/47 % بوده است. از سوی دیگر درباره میزان عود اندوکاردیت بعد از جراحی مشاهده کرده ایم که 1/21 % بیماران دچار عود اندوکاردیت بعد از جراحی شده اند. در ادامه نتایج مشاهده شده در سایر مطالعات مورد بحث قرار گرفته اند. کاظم زاده و همکاران نیز در مطالعه‎ای که از سال 1370 تا 1375 بر روی بیماران مبتلا به اندوکاردیت و نتایج جراحی در آن ها انجام داده‎اند، پس از ارزیابی 24 بیماری که تحت جراحی قرار گرفته‎اند مشاهده کرده‎اند که 7 نفر یعنی 29% از بیماران پس از جراحی فوت شده‎اند که این میزان با مورتالیته در مطالعه ما متفاوت است. همچنین بیشترین میزان مورتالیته در این دسته از بیماران در سن بیشتر از 40 سال بوده است به طوری که بیان کرده‎اند که 50% از بیماران در این سن فوت کرده‎اند، که این میزان نیز با نتیجه مشاهده شده در ارزیابی ما تطابق نداشته است. در مطالعه ما 55% بیماران فوت شده، سن کمتر-مساوی 40 داشتند. در مورد عود بیماری نیز در مطالعه کاظم زاده 6/16 % از بیماران پس از عمل جراحی دچار عود شده بودند که از میزان عود در مطالعه ما پایین تر است. این اختلاف در نتایج می‎تواند ناشی از اختلاف در مطالعات باشد چرا که در مطالعه ما گروه هدف از بین معتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت انتخاب شده بودند ولی در این مطالعه، بررسی روی تمام بیماران مبتلا به اندوکاردیت انجام گرفته است و می‎تواند نشان دهنده میزان مورتالیته و عود بیشتر در معتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت و همچنین مورتالیته در سنین کمتر در این گروه باشد(66). بشارت و همکاران نیز در مطالعه خود بر روی بیماران معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت بیان کرده‎اند که میزان مورتالیته ناشی از اندوکاردیت عفونی در این دسته از بیماران برابر با 55% بوده است که با نتیجه مشاهده شده در ارزیابی ما تطابق داشته است. بر این اساس میزان بالای مورتالیته در این دسته از بیماران اهمیت توجه به این بیماران را نشان می‎دهد.در این مطالعه اشاره‎ای به درصد بیمارانی که جهت درمان اندوکاردیت تحت جراحی قرار گرفته‎اند و میزان مورتالیتی در آن ها به صورت اختصاصی نشده است. همچنینبیان کرده‎اند که میزان عود اندوکاردیت بعد از درمان طبی در معتادین تزریقی 5% بوده است که نیازمند مداخلات بعدی بر اساس وضعیت بیماران بوده است. این نتایج با نتایج مشاهده شده در ارزیابی ما تطابق نداشته است (68). پرویزی و همکاران نیز در ارزیابی خود که بر روی بیماران قلبی مبتلا به اندوکاردیت دریچه طبیعی طی سال‎های ‎1374 تا 78 انجام داده اند بیان کرده اند که میزان مورتالیته بیماران به طور کلی برابر با 20% و در بیمارانی که تحت جراحی قرار گرفتند برابر با 18% بوده است. بر این اساس نتایج حاصل از مطالعه ما با نتایج ارزیابی آن‎ها تفاوت داشته است و این تفاوت به دلیل اختلاف در گروه‎های ‎ارزیابی شده در دو مطالعه باشد، به این صورت که آن‎ها بیماران قلبی مبتلا به اندوکاردیت را ارزیابی کرده‎اند، ولی ما در ارزیابی خود بیماران با اندوکاردیت در زمینه اعتیاد تزریقی را ارزیابی کرده ایم که تحت عمل جراحی قرار گرفته‎اند. (70). رادمهر و همکاران در ارزیابی خود طی سال‎های ‎1376 تا 86 بر روی بیماران مبتلا به اندوکاردیت که تحت عمل جراحی دریچه تریکوسپید قرار گرفته اند بیان کرده اند که میزان مورتالیته کلی بیماران برابر با 5/13 % بوده است، بر این اساس نتایج مشاهده شده در ارزیابی آن‎ها و میزان مورتالیته مشاهده شده نسبت به ارزیابی ما کمتر بوده است. در مطالعه ما از بین بیمارانی که تحت عمل جراحی دریچه تریکوسپید قرار گرفتند 50% آن‎ها فوت کردند و این تفاوت به دلیل اختلاف در گروه‎های ‎ارزیابی شده در دو مطالعه می‎باشد، به این صورت که ما در ارزیابی خود بیماران با اعتیاد تزریقی را ارزیابی کرده ایم که احتمالا نسبت به سایر بیماران مبتلا به اندوکاردیت با اتیولوژی‎های ‎متفاوت دارای پروگنوز بدتری بوده‎اند که میزان مورتالیته آن‎ها را تا حد 50% افزوده است(72). در مطالعه gaca و همکاران در بررسی نتایج جراحی اندوکاردیت عفونی در شمال آمریکا بین سال‎های ‎2002 تا 2008 و فالوآپ 30 روزه بیماران تحت مطالعه، مورتالیته پس از عمل جراحی 2/8 % بوده است که نسبت به نتایج به دست آمده در مطالعه ما کمتر می‎باشد که علت آن می‎تواند در تفاوت گروه‎های ‎ارزیابی شده، تفاوت در تکنیک‎های ‎جراحی و همچنین طول مدت فالوآپ باشد. ما در مطالعه خود بیماران را حداقل تا یک سال فالوآپ کردیم درصورتی که در مطالعه Gaca بیماران تنها تا 30 روز تحت فالوآپ قرار گرفتند (72). در مطالعه Wang و همکاران در مورد بررسی نتایج جراحی اندوکاردیت عفونی در سال‎های ‎2005 تا 2011، میزان مورتالیته در حین عمل جراحی برابر 8/6 %  و پس از یک سال برابر 5/7 % بوده است که نسبت به مطالعه ما کمتر می‎باشد و علت آن می‎تواند تفاوت در گروه‎های ‎ارزیابی شده و تکنیک‎های ‎جراحی متفاوت باشد. در این مطالعه 16 بیمار یعنی 9/10 % با عود بیماری مراجعه کردند که در مطالعه ما میزان عود برابر با 3/26 % بوده است و این تفاوت می‎تواند نشان دهنده میزان عود بیشتر در افراد معتاد تزریقی باشد. در مطالعه Wang نیز مشابه مطالعه ما ارتباط معناداری بین میزان عود و مورتالیته به دست نیامده است (72). در مطالعه Delahaye و همکاران بر روی پروگنوز طولانی مدت بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی، حدود 60% بیماران نیاز به عمل جراحی پیدا کردند و میزان مورتالیته کلی بیماران در مدت یکسال بعد از بیماری بدون در نظر گرفتن درمان طبی یا جراحی، 31% و میزان عود نیز بین 3/0 تا 5/2 % گزارش شده است که هردو نسبت به نتایج به دست آمده در مطالعه ما کمتر بوده است و می‎تواند نشان دهنده مورتالیته و عود بیشتر در افراد معتاد تزریقی نسبت به جمعیت معمولی مبتلا به اندوکاردیت عفونی باشد. همچنین در این مطالعه با بررسی مورتالیته این بیماران به صورت طولانی مدت، مشاهده شد که مورتالیتی در فاز حاد بیماری زیاد بوده و پس از آن مقدار زیادی افت کرده ولی در سال اول همچنان بالا می‎ماند. پس از گذشت یک سال پایین می‎آید ولی همچنان از میزان مرگ و میر جمعیت عمومی ‎بالاتر است که در مطالعه ما نیز بیشترین میزان مرگ و میر بیماران یعنی 8 نفر از بین 9 نفر فوت کرده، در طول یکسال بعد از جراحی مشاهده شد (70). دادستان و همکاران نیز در ارزیابی خود در مورد پیامد در بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی بیان کرده اند که میزان عود اندوکاردیت در بیماران برابر با 10% بوده است و بر این اساس نتایج مشاهده شده در ارزیابی ما با نتایج مشاهده شده در مطالعه آن ها تطابق نداشته است، تفاوت مشاهده شده در دو ارزیابی می‎تواند به دلیل اختلاف در گروه‎های ‎ارزیابی شده باشد به طوری که در مطالعه ما معتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت که جراحی شده اند تحت بررسی قرار گرفته ولی مطالعه دادستان بر روی مبتلایان به اندوکاردیت بدون در نظر گرفتن اعتیاد تزریقی و همچنین درمان طبییا جراحی آن ها بوده است.(67).

همچنین در مورد متغیرهایی که به عنوان ریسک فاکتور با میزان مورتالیته بیماران ارتباط دارند، در مطالعه ما تنها طول مدت عمل جراحی با مورتالیته ارتباط معناداری داشت. در ادامه سایر مطالعات نیز در این زمینه مورد ارزیابی قرار می‎گیرند. در مطالعه مرادمند و همکاران، 53% بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی که نیاز به جراحی پیدا کردند بیماری قلبی همراه و در رأس آن دریچه مصنوعی داشتند که در مطالعه ما بیماران سابقه بیماری قلبی را ذکر نمی‎کردند. در مطالعه Gaca و همکاران مهم‎ترین عامل پیش بینی کننده مورتالیته در بیماران پس از عمل جراحی، اورژانسی بودن جراحی و پس از آن نارسایی کلیه و در مقام سوم درگیری چند دریچه همزمان عنوان شده است. در مطالعه ما ارتباط معناداری بین هیچ یک از این موارد با مورتالیته به دست نیامد ولی از دو بیمار مبتلا به نارسایی کلیه در مطالعه ما، هر دو فوت کردند که این نتایج بیانگر اهمیت این بیماری در پروگنوز بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی پس از عمل جراحی باشد .در مطالعه Wang و همکاران سابقه CABG سابق و نارسایی کلیه به عنوان دو عامل موثر در مورتالیته حین عمل جراحی و همچنین در فالوآپ طولانی مدت، مطرح شده است که مجددا تاثیر زیاد نارسایی کلیه در پروگنوز این بیماران را یادآور می‎شود. در مطالعه ما هیچ یکی از بیماران سابقه بیماری قلبی را نمی‎دادند.در مطالعه  Delahayeو همکاران، متغیرهایی که ارتباط معناداری با میزان مورتالیته داشتند عبارت بودند از جنسیت مرد، سن بالا، CHF، مثبت شدن استافیلوکوک اورئوس در کشت خون و داشتن دریچه مصنوعی. در مطالعه ما برعکس این مطالعه، میزان مرگ در سنین پایین تر بیشتر بود که می‎تواند ناشی از تفاوت در گروه‎های ‎مورد ارزیابی باشد و این نکته را نشان دهد که میزان مرگ و میر در معتادین تزریقی نسبت به جمعیت عمومی‎مبتلا به اندوکاردیت عفونی در سنین پایین تری اتفاق می‎افتد. با توجه به اکثریت غریب به اتفاق جنسیت مذکر در مطالعه ما یعنی 17 در برابر 2، مقایسه مرگ و میر در بین دو جنسیت انجام نگرفت. هیچ یک از بیماران در مطالعه ما سابقه مشکل قلبی یا جراحی قلبی سابق را ذکر نمی‎کردند و در مورد نتایج کشت خون نیز ارتباط معناداری بین آن و میزان مورتالیته در مطالعه ما به دست نیامد. در هیچ یک از مطالعات مشابه، در مورد طول مدت عمل جراحی بیماران و ارتباط آن با مورتالیته سخنی به میان نیامده بود.

در مورد نوع دریچه درگیر ما در مطالعه خود مشاهده کردیم که بیشترین دریچه درگیر تریکوسپید در 43% بیماران بوده و بیشترین مورتالیته در درگیری آئورت اتفاق افتاده است. در مطالعات مختلف نتایج متفاوتی در مورد بیشترین دریچه درگیر عنوان شده است به طور مثال در مطالعه Gaca شایع ترین دریچه درگیر میترال و در مطالعه Wangآئورت بوده است ولی هم در مطالعه ما و هم در مطالعه انجام شده توسط بشارت و همکاران که گروه ارزیابی شده معتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت بوده اند، بیشترین دریچه درگیر تریکوسپید بوده است. Wang نیز در مطالعه خود،  p valueمربوط به وجود ارتباط بین نوع دریچه درگیر و مورتالیته را محاسبه کرده که مشابه مطالعه ما میزان آن معنادار نبوده است.

در مطالعه ما 6/31 % موراد کشت خون مثبت بود که در 83% موارد استافیلوکوک اورئوس گزارش شده بود. در مطالعه Wangحدود 92% موراد کشت خون مثبت و بیشترین میکروارگانیسم گزارش شده گونه‎های ‎استرپتوکوک بودند ولی در همین مطالعه مشابه مطالعه ما p value محاسبه شده ارتباط معناداری بین کشت خون مثبت یا منفی با مورتالیته را نشان نمی‎داد. در مطالعه Delahaye حدود 73% موراد کشت خون مثبت و شایع‎ترین میکروارگانیسم گونه‎های ‎استرپتوکوک بودند. در مطالعه پرویزی نیز 23% کشت خون ها مثبت و 50% میکروارگانیسم ها استافیلوکوک اورئوس و 50% دیگر استرپتوکوک بتاهمولیتیک بودند. در مطالعه بشارت بر روی معتادین تزریقی نیز 27% کشت خون ها مثبت بوده و استافیلوکوک اورئوس در بیشترآن ها گزارش شده بود. علت اینکه در مطالعات کشورهای خارجی میزان کشت خون مثبت بیشتر است می‎تواند تفاوت در محیط کشت ها و همچنین تشخیص سریع تر اندوکاردیت در بیماران باشد چرا که عدم تشخیص صحیح اندوکاردیت منجر به آنتی بیوتیک تراپی در نتیجه ی شک به سایر عفونت ها شده که همین عامل باعث منفی شدن کشت خون می‎شود.

در این مطالعه مشاهده کردیم که 82% بیماران به صورت اورژانسی تحت عمل جراحی قرار گرفته‎اند. در مطالعه Wang حدود 98% جراحی ها به صورت اورژانس بوده اند و مشابه مطالعه ما ارتباط معناداری بین وضعیت عمل جراحی و مورتالیته بیماران به دست نیامده است. در صورتی که در مطالعه Gaca اورژانسی بودن عمل جراحی به عنوان مهم‎ترین عامل پیش بینی کننده پروگنوز بیماران و موثر در مورتالیته آن‎ها معرفی شده است.

ما در مطالعه خود مشاهده کرده‎ایم که میزان نیاز به جراحی مجدد در این دسته از بیماران برابر با 3 بیمار یعنی 5/15 % بوده است. در ادامه سایر مطالعات ارزیابی شده‏اند. رادمهر و همکاران در ارزیابی خود که بر روی بیماران مبتلا به اندوکاردیت دریچه تریکوسپید انجام داده اند، درباره میزان نیاز به جراحی مجدد بیان کرده اند که در 12% از بیماران نیاز بوده است که در مطالعه ما نیز بر روی 5/12 % بیمارانی که درگیری دریچه تریکوسپید داشتند، جراحی مجدد انجام شده است  (72). در مطالعه Gaca و همکاران میزان نیاز به جراحی مجدد 15% و در مطالعه Wang و همکاران 4/14 % عنوان شده است که این تایج مشابه نتایج به دست آمده در مطالعه ما می‎باشد. همچنین در مطالعه Wang و همکاران p value محاسبه شده از نظر ارتباط جراحی مجدد با مورتالیته برخلاف مطالعه ما کمتر از 05/0 گزارش شده است.

میانگین طول مدت بستری در مطالعه ما حدود 26 روز بوده است و ارتباط معناداری نیز بین مدت بستری و مورتالیته به دست نیامد. کاظم زاده و همکاران نیز بیان کرده اند که میانگین روز‎های ‎بستری بیماران در مطالعه آن ها برابر با 5/27 روز بوده است، بر این اساس این نتیجه تا حد زیادی با نتایج مشاهده شده در ارزیابی ما تطابق داشته است (66). دادستان و همکاران نیز در ارزیابی خود بیان کرده اند که میانگین مدت زمان بستری بیماران برابر با 3/28 روز بوده است، که این با نتیجه مشاهده شده در ارزیابی ما تطابق داشته و نشان دهنده مدت زمان بالای بستری در این دسته از بیماران است(67) در مطالعه Gaca میانگین طول مدت بستری حدود 19 روز بوده و در مطالعه پرویزی بیان شده است که طول مدت بستری بیماران بین 6 تا 94 بوده است.

 

سایر نکات قابل بحث

ما در ارزیابی خود مشاهده کرده‎ایم که میانگین هزینه‎های ‎انجام شده در جراحی اندوکاردیت بیماران معتاد تزریقی حدود 94/22 میلیون تومان بوده است. مطالعات مشابه هزینه‎های ‎درمان بیماران مبتلا به اندوکاردیت را بررسی نکرده‎اند. با نتایج به دست آمده در مطالعه ما کاملا واضح است که جراحی و بستری این بیماران در مراکز درمانی با هزینه‎های ‎بالایی همراه است که بخش عمده آن بر عهده بیمه‎های ‎سلامت بوده و بیماران سهم ناچیزی از هزینه‎ها را پرداخت می‎کنند. و با توجه به وضعیت اجتماعی و اقتصادی پایین این بیماران، در بعضی از موراد با کمک مددکاری از همان درصد کم هزینه‎ای که باید توسط بیمار پرداخت شود نیز کاسته شده است. با توجه به وضعیت فعلی بودجه و درآمد بیمارستان‎های ‎دولتی و عدم پرداخت به موقع بیمه‎ها و در نتیجه کمبود امکانات و وسایل درمانی، باید هنگام تصمیم گیری در مورد چگونگی درمان بیماران، هزینه‎های ‎درمان را نیز مد نظر قرار داد، به خصوص در مورد جراحی این بیماران که هزینه گزافی را به سیستم بهداشت تحمیل می‎کند.

 

محدودیت ها و نقاط ضعف و قوت

یکی از محدودیت‎های ‎مهم در این ارزیابی عدم پاسخ دهی صحیح بیماران یا همراهیان برای شرکت در این مطالعه و ارزیابی بوده است.در بعضی موارد نیز شماره تلفن‎های ‎درج شده در پرونده ها خارج از شبکه یا خاموش بودند و گاهی نیز همراهیان به دلیل عدم ارتباط با بیمار از وضعیت کنونی وی اطلاع دقیقی نداشتند که به ناچار این موارد از طرح کنار گذاشته شدند.

از نقاط ضعف این طرح می‎توان به کم بودن حجم نمونه می‎باشد. از طرف دیگردقیق نبودن برخی از اطلاعات بیماران در پرونده به خصوص مصرف تزریقی یا غیر تزریقی مواد مخدر و بیماری‎های ‎همراه می‎باشد.

یکی دیگر از نقاط ضعف عدم فالوآپ حضوری بیماران می‎باشد چرا که در فالوآپ حضوری می‎توان عوارض عمل جراحی و وضعیت قلبی بیمار را با انجام اکوکاردیوگرافیبه صورت دقیق بررسی کرد و موراد عود یا نارسایی دریچه‎ای و ... را زودتر و دقیق‎تر تشخیص داد. همچنین در این مطالعه با توجه به عدم پاسخ دهی مناسب بیماران و همراهیان، استفاده مجدد مواد مخدر تزریقی توسط بیماران پس از انجام عمل جراحی و بررسی تاثیر این فاکتور در میزان عود بیماری بررسی نگردید که در فالوآپ حضوری می‎توان اعتماد بیماران را راحت تر به دست آورد و این فاکتور را نیز وارد مطالعه کرد.

از نقاط قوت این مطالعه دسترسی به مطالعات دقیق دموگرافیک، آزمایشات و گزارش‎های ‎عمل جراحی بیماران در سیستم کامپیوتری بیمارستان‎های ‎امام رضا (ع) و قائم (عج) و همچنین همکاری مناسب بخش حسابداری این بیمارستان‎ها در زمینه در اختیار قرار دادن اطلاعات مالی مربوط به جراحی و بستری بیماران می‎باشد که در مطالعات مشابه این فاکتور یعنی هزینه‎های ‎درمان جراحی این بیماران بررسی نگردیده است.

نتیجه گیری

با توجه به مورتالیته و احتمال عود بالا درمعتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت، می‎توان به این نتیجه رسید که عمل جراحی در این گروه از بیماران با خطر و ریسک بالایی در ارتباط است و باید در گزینش بیماران نیازمند درمان جراحی دقت بیشتری شود و برای هر بیمار با درنظر گرفتن میزان سود و ضرری که از عمل جراحی می‎برد، در مورد نحوه برخورد با وی تصمیم گیری شود; از جمله توجه به ریسک فاکتورهای بیماران مثل بیماری‎های ‎همراه به خصوص نارسایی کلیوی، عواملی که می‎تواندد منجر به طولانی شدن طول مدت عمل جراحی شوند مثل سن بالا یا درگیری چند دریچه همزمان و یا بیماری قلبی همراه، توجه به طول مدت طولانی بستری و هزینه‎های ‎بالای جراحی این بیماران و احتمال انتقال عفونت‎های ‎خونی به پرسنل درمانی حین اقدامات جراحی. همچنین باید در نظر داشت استفاده مجدد مواد مخدر تزریقی و همچنین عدم حمایت مناسب این بیماران توسط خانواده و عدم توانایی مالی جهت پیگیری وضعیت قلبی پس از عمل جراحی قلب و مصرف داروهای لازم، می‎تواند موجب عوارض متعدد و افزایش احتمال عود و مورتالیته در این بیماران گردد. از سوی دیگر باید اندیکاسیون‎های ‎درمان جراحی را در این بیماران بررسی کرد چرا که عدم درمان جراحی یا به تاخیر افتادن آن در صورتی که بیمار به آن نیاز داشته باشد نیز خود می‎تواند باعث افزایش مورتالیته و موربیدیته در این بیماران گردد.

پس از عمل جراحی نیز این بیماران نیاز به اقدامات حمایتی جهت ترک مواد مخدر و پیگیری منظم دارند تا در صورت بروز هرگونه عارضه و عود سریعا تشخیص داده شده و از مرگ و میر آن ها جلوگیری به عمل آید. پیگیری این بیماران به خصوص در یک سال اول پس از عمل جراحی اهمیت ویژه ای دارد چرا که در این مطالعه مشاهده کردیم 8 نفر از 9 بیمار فوت کرده، در یکسال اول پس از جراحی فوت کردند.

نتایج به دست آمده در این مطالعه نشان دهنده این می‎باشند که میزان مرگ و میر و عود مجدد اندوکاردیت در معتادین تزریقی مبتلا به این بیماری پس از عمل جراحی قلب بالا می‎باشد و در نتیجه معتادین تزریقی بیماران پر خطری در زمینه درمان جراحی اندوکاردیت می‎باشند که باید در مورد تصمیم گیری از نظر لزوم جراحی در این بیماران دقت گردد. علاوه بر اینکه جراحی این بیماران بسیار پرهزینه می‎باشد و باید این نکته را نیز در مورد هر بیمار مدنظر قرار داد که آیا صرف هزینه‎های ‎سنگین جراحی قلب در این بیماران باعث کاهش مرگ و میر در وی می‎شود؟ در نهایت باید با بررسی وضعیت هر بیمار و عوامل خطر در وی و میزان سود و زیانی که از جراحی می‎برد در مورد نحوه درمان مناسب تصمیم گیری شود.

نتایج این پژوهش می‎تواند توسط پزشکان درمانگری که در ارتباط با بیماران معتاد تزریقی مبتلا به اندوکاردیت می‎باشند، جهت اتخاذ بهترین تصمیم در مورد چگونگی برخورد با این بیماران و همچنین آگاهی بخشیدن به بیماران و همراهی آنان در مورد نتایج این عمل جراحی مورد استفاده قرار گیرد.

حمایت کنندگان

این مقاله بر اساس نتایج پایان نامه براساس طرح پژوهشی شماره 7656P مصوب تاریخ 09/02/1394  و مجوز کمیته اخلاق مصوب تاریخ  13 /  12 /  1393 با عنوان " بررسی نتایج عمل جراحی دریچه قلب در معتادین تزریقی مبتلا به اندوکاردیت عفونی بستری در مراکز دانشگاهی مشهد بصورت گذشته و آینده نگر"در  دانشگاه علوم پزشکی مشهد  انجام شده است.

تضاد منافع

هیچ تضاد منافعی وجود ندارد.

تشکر وقدردانی:

از زحمات آقای رفاهی ومدیریت بیمارستانهای قائم (عج)وامام رضا (ع) تشکر وقدردانی میشود.