بررسی اختلالات عملکرد دیاستولیک در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید توسط اکوکاردیوگرافی

نویسندگان

1 دانشیار روماتولوژی، مرکز تحقیقات بیماریهای روماتیسمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

2 -دانشیار کاردیولوژی، مرکز تحقیقات قلب ، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

3 استادیار روماتولوژی،دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

4 فلو شیپ ریه، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

5 پزشک عمومی، مرکز تحقیقات بیماریهای روماتیسمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

6 اینترن، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران

چکیده

مقدمه
آرتریت روماتوئید شایع ترین بیماری اتوایمیون در جهان است. خطر بروز مرگ و میر به علل عوارض قلبی عروقی با افزایش سن دو برابر می شود. در این مقاله به بررسی عملکردی و ساختمانی قلب با تاکید بریافته های کوکاردیوگرافی وعملکرد دیاستولیک در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید پرداخته شده است.
روش کار
این مطالعه توصیفی مقطعی در بیمارستان قائم مشهد در سال 1391 انجام شده است. چهل بیمار با آرتریت روماتوئید بر اساس معیارهای ACR1  که حداقل 5 سال از بیماری آنها سپری شده باشد،وارد مطالعه شدند. متوسط سن بیماران در این مطالعه 48/15±4/46 سال بود.90% موارد زن بودند. اکوکاردیوگرافی دو بعدی(2D)وتک بعدی (M.Mod).و داپلراکو برای تمامی بیماران انجام شده و اطلاعات با نرم افزار SPSS و آزمون های کای دو، دقیق فیشر، من ویتنی ... تجزیه و تحلیل شد.
 نتایج
شایعترین اختلالات دریچه ای نارسایی تریکوسپید و میترال بود (به ترتیب 5/72% و 52% ). در 70% بیماران عملکرد دیاستولیک طبیعی بود. شیوع اختلال عملکرد دیاستولیک در این بیماران 30% بود که در مقایسه باجامعه کنترل طبیعی و همسان سازی شده، تفاوت معنی دار داشت (05/0=p). شیوع در جامعه کنترل 10% بود. ارتباط معنی داری بین عملکرد سیستولیک EF2 و اختلال دیاستولیک وجودداشت (05/0=p). در آنالیز پارامتر های دیاستولیک واکوکاردیوگرافی داپلر بافتی ارتباط معنی‌داری بینEm3  و D4 و همچنینSm5 و S6 مشاهده گردید (به ترتیب 043/0 و 001/0=p). حال‌‌آنکه بینAm7 و  A8و همچنین بین Em و E9 ارتباط معنی داری وجود نداشت (به ترتیب 432/0و844/0 =p). این مطالعات نشان داد، که اختلال عملکرد دیاستولیک در بیماران مبتلا آرتریت روماتوئید شایع است.
نتیجه گیری
 شیوع اختلال عملکرد دیاستولیک در بیماران مبتلا آرتریت روماتوئید، با طول مدت بیماری و در سنین بالا مشاهده می شود.
 
 
پی نوشت: این مقاله با حمایت مرکز تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی مشهد می باشد و تضاد منافعی وجود ندارد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Evaluation of Diastolic function abnormalities in Rheumatoid Arthritis by Echocardiography

نویسندگان [English]

  • Nayyereh Saadati 1
  • Afsoon Fazlinezhad 2
  • Kamila Hashemzadeh Hashemzadeh 3
  • Mahsa Mosavi 4
  • 5Bahram Naghibzadeh 5
  • Kiynoosh Shahraki 6
1 Associate Professor of Rheumatic, Rheumatic Diseases Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Associate Professor of Cardiology,, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Assistant Professor of Rheumatic, Rheumatic Diseases Research Center, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 Fellow Ship Thorax, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
5 General Practice,Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
6 Intern, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction
Cardiovascular disorder  is the most common cause of premature morality in patients with rheumatoid arthritis(RA)with a relative risk of about twice compared with same age range of patients without Cardiovascular disease. People with rheumatoid arthritis and other chronic inflammatory conditions are at higher risk of heart disease. The purpose of this study was to determine and monitor heart diseases
 Materials and Methods
Forty patients attending therheumatology outpatient departments and clinic of Ghaem Hospital with an established diagnosis of RA for over five years, asdefined by the American Rheumatism Association criteria,were enrolled for this study.90% were female .Mean age were 46/2+_15/48.The patients that have previous heart diseases were excluded from the study. If everything was normal,Doppler M.Mode 2D-doppler echocardiography using VIVID3 device was performed.
Results
Forty patients underwent all the investigations. The most common valvular disease were Tricuspide and Mitral valve regurgitation(72/5%,52% respectively).In 70%of patient diastolic function was normal and there was significant relationship between systolic function(EF)and diastolic abnormality .Pulmonary hypertension was detected in 40% patients.Significant relationship was seen between D,Em and S,Sm(p=0/001,0/043 respectively).but there were not a significant relationship between E,Em and A,Am(p=0/432,0/844  respectively).Patients with RA were to have echocardiographic parameters of diastolic
Conclusion
It is possible that the longer period of disease of our patients caused a more evident diastolic dysfunction. Increased prevalence of diastolic dysfunction in old age, duration of rheumatoid arthritis was observed
 
Acknowledgment: This study was supported by Mashhad University of Medical Sciences, further more there was not any conflict of interest in doing this research.   

کلیدواژه‌ها [English]

  • Keywords: Echocardiography
  • Heart disease
  • Rheumatoid arthritis

مقدمه

 

آرتریت روماتوئید شایع ترین بیماری اتوایمیون در جهان است که حدود 1 % از جمعیت جهان  خصوصا زنان در سنین باروری را مبتلا کرده است. آرتریت روماتوئید و دیگر بیماری های التهابی مزمن ، بیماری قلبی با ریسک بالا ایجاد می کنند (1). این بیماری اتوایمیون سیستمیک با علت نامشخص و روند التهابی مزمن منجر به تخریب غشای سینوویال مفصل کوچک و بزرگ متحرک می شود که همراهی قابل توجهی با کاهش کیفیت زندگی و طول عمر مفید افراد دارد. مطالعات بسیاری نشان دهنده افزایش میزان مرگ و میر و عوارض بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید در مقایسه با افراد سالم جامعه می باشد و خطر بروز مرگ و میر به علل عوارض قلبی عروقی با افزایش سن دو برابر می شود (2). از جمله عوارض خارج مفصلی در این بیماری می توان به درگیری قلبی اشاره کرد.مطالعات نشان می دهند بیماری عروق کرونری از علل شایع مرگ در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید است. درگیری های قلبی معمولا بدون علامت است، در اتوپسی بعد از مرگ درگیری در هر سه لایه قلبی اندوکارد میوکارد و پریکارد دیده شده است. افزایش خطرات قلبی عروقی با آسیب جداره رگ ها در نتیجه تسریع روند آترواسکلروز با واسطه روندهای التهابی و کمپلکس ایمنی در این بیماری همراه است و آرتریت روماتوئید خود به عنوان ریسک فاکتور مستقل بیماری های قلبی عروقی شناخته شده است (2). اختلال عملکرد قلب در این بیماران به علل مختلفی رخ می دهد که می توان از آنها ایسکمی عروق کرونری میوکاردیت و فیبروز میوکارد را نام برد. با توجه به شیوع بالای درگیری های قلبی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید که به مرگ و میر بالایی می انجامد آگاهی از میزان درگیری و عوارض قلبی در بیماران بدون علامت بالینی می تواند برای پیش گیری از حوادث بعدی و افزایش میزان طول عمر کمک کننده باشد. در مطالعه ای با استفاده از یافته های تصویربرداری داپلر میزان اختلال دیاستولیک بطنی با مدت زمان و طول دوره بیماری آرتریت روماتوئید ارتباط داشته است (3). اختلال عملکرد بطن چپ معمولا همراه با نارسایی های ساختاری شایع مانند هیپرتروفی و فیبروز بینابینی و همچنین دوره استراحت میوسیتی مختل در نتیجه ایسکمی می باشدروش های غیر تهاجمی تصویربرداری متعددی  مانند اکوکاردیوگرافی، داپلر کالر، داپلر M-  MODE  تصویر برداری داپلر بافتی [1](TDI)  و همچنین ام آر آی  و ونتریکولوگرافی رادیونوکلئیدی جهت ارزیابی عملکرد دیاستولی بطن چپ به کار می رود که شایع ترین و رایج ترین آنها اکوکاردیوگرافی داپلرمی باشد (4). با توجه به این که اختلال عملکرد دیاستولیک به عنوان یکی از مهمترین علل نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید معمولا بدون علامت می باشد آگاهی از این عوارض در بیماران مبتلا بدون بیماری بالینی اثبات شده جهت بهبود و افزایش طول عمر بیماران ضروری به نظر می رسد. هدف از انجام این مطالعه بررسی شیوع اختلال دیاستولیک وارتباط اختلالات دیاستولیک بطن چپ با نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و طول بیماری فعال در آن ها با استفاده از روش داپلر و  TDI است.

 

روش کار

 

این مطالعه توصیفی مقطعی در بیمارستان قائم مشهد در سال1391 انجام شد. . کلیه  بیماران  مبتلا به آرتریت روماتوئید بر اساس معیارهای ACR که به بخش و درمانگاه روماتولوژی بیمارستان قائم (عج ) وابسته دانشگاه مشهد مراجعه کرده بودند، تحت بررسی 6 ماهه قرار گرفتند (2، 3-4-6). چهل نفر از مبتلایان که فاقد  علائم قلبی عروقی بالینی بودند و دارای نوار قلب، معاینه و رادیوگرافی قفسه سینه طبیعی بودند وارد مطالعه گردید و تعداد 20 فرد سالم همسان سازی شده ازلحاظ سن و جنس نیز به عنوان گروه کنترل مورد ارزیابی اکوکاردیوگرافی قرار گرفتند. تمامی بیماران پرسشنامه مرتبط با سابقه بیماری پزشکی در گذشته را پر کردند و کمیته اخلاق بیمارستان انجام مطالعه را تایید کرد.معیارهای خروج شامل هرگونه سابقه بیماری قلبی عروقی، بیماری دریچه ای قلبی ، علائم غیر طبیعی در نوار قلب و رادیوگرافی قفسه سینه ، سوفل و صدای اضافی در قلب ، همچنین بیماری مزمن ریوی ، دیابت ملیتوس ،فشار خون ،هیپرتانسیون شریان ریوی بالای 40 میلی متر جیوه در اکوکاردیوگرافی، سابقه مصرف سیگار، وهایپرلیپیدمی ارزیابی های مرتبط با ریسک فاکتورهای بیماری های قلبی از جمله سابقه تدخین ، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، رادیوگرافی قفسه سینه  ، نوار قلب واکوکاردیوگرافی در بدو ورود به مطالعه در همه بیماران ثیت شد، طول دوره بیماری آرتریت روماتوئید با استفاده از شرح حال بیماران و از زمان تشخیص توسط پزشک معین گردید)از 3 - 324 ماه .( تمامی بیماران تحت درمان گلوکوکورتیکوئید و یک یا بیشتر از یک داروی DMARDs ( هیدروکسی کلروکین ،متوترکسات ، سولفاسالازین) قرار داشتند که در شروع تشخیص بیماری مورد استفاده قرار می گرفته است.هیچ کدام از بیماران تحت درمان داروی بتابلوکر یا کلسیم بلوکرنبودند.میزان مثبت فاکتور روماتوئید اندازه گیری شده توسط تکنیک الیزا  به مقادیر بالاتر از20 واحد در میلی لیتر اطلاق شد که در طول دوره بیماری حداقل 2 بار مثبت بوده است. مقادیر Anti CCP  توسط تکنیک الیزا  مشخص شد که مقدار بالای 6 واحد در میلی لیتر مثبت در نظر گرفته شد.میزان فعالیت بیماری با استفاده از امتیاز فعالیت بیماری برای 28 مفصل و با استفاده از مقادیر [2]CRP  تعیین شد.رادیوگرافی قفسه سینه توسط یک متخصص قلب متبحر به همراه نوار قلب تفسیر و اطلاعات آن ضبط گردید.در زمینه اکو ، فرد اانجام دهنده هیچ گونه اطلاعاتی از تظاهرات بالینی بیماران شرکت کننده در مطالعه نداشت.از همه بیماران خواسته شد تا 5 دقیقه قبل از آغاز بررسی استراحت کرده در تمام مدت انجام اکو کاردیوگرافی آرام تنفس کنند.. اکوکاردیوگرافی توسط دستگاه(GE.Hortlen Norvey.2007) VIVID3- و با پروب 5/3-5/2 MHZ، در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ طبق گایدلاین های انجمن اکوکاردیوگرافی آمریکا و اروپا توسط یک نفرمتبحر در اکوکاردیوگرافی انجام گردید.این بررسی به صورت یک مطالعه توصیفی مقطعی و سیستماتیک انجام گرفت . تمام بازبینی بعدی ضبط شد. شاخص های مختلف اکوکاردیوگرافی شامل عملکرد سیستولیک بطن چپ ،(EF )[3]  اختلالات حرکتی جدار، عملکرد دیاستولیک بطن چپ و پارامترهای مربوط به آن، سرعت ابتدای دیاستولیک (موجE)،  انتهای دیاستولیک (موج A) و زمان نزول موج E (DT)[4] پارامترهای مربوط به اکوی داپلر بافتی (TID) از طریق قرار دادن کرسر داپلر بر جداره لاترال و سپتوم بین بطنی و تعیین میانگین این پارامترها شامل سرعت سیستولیک (Sm)[5] ابتدای دیاستولیک (Em) [6]و بررسی ها جهت انتهای دیاستولیک (Am)[7] مشخص شد. جریان خون ورید ریوی  فوقانی راست نیز با قرار دادن کرسر داپلر بر روی آن به دست آمده و سرعت امواج سیستولیک (S)، دیاستولیک (D) و   فلوی برگشتی انتهای دیاستولی  (Ar) [8]به دست می آید. هم زمان حجم های سیستولیک و دیاستولیک بطن چپ، تنگی و نارسایی هر یک از دریچه ها به تفکیک ، فشار شریان ریوی بر مبنای سرعت نارسایی دریچه تری کوسپید، وجود یا  عدم وجود کاردیومیوپاتی و مایع پریکارد نیز ارزیابی گردید ( سطح معنی داری 05/0 >p).

در نهایت تجزیه و تحلیل داده ها با منوی توصیفی SPSS و تحلیل با آزمونهای مجذور کای، آزمون دقیق فیشر، آزمون من ویتنی، آزمون پیرسون و آزمون کلمگروف اسمیرنوف انجام گرفت و نتایج ارائه شد. برای کنترل پیش فرض های انجام آزمون هایپارامتری، از آزمونهای کولموگروف-اسمیرنوف استفاده شد.

نتایج

 چهل بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید و 20 نفر فرد طبیعی در این مطالعه از نظر قلبی تحت بررسی اکوکاردیوگرافی قرار گرفتند، متوسط سن بیماران در این مطالعه 48/15±4/46 سال بوده و حداقل سن بیماران 20 و حداکثر 80 سال بود.متوسط سن جامعه طبیعی20±2/48 بود که از لحاظ آماری تفاوت معنی داری با بیماران نداشت.در بررسی توزیع پراکندگی سنی بیماران به تفکیک گروههای سنی 10 ساله، بیشترین فراوانی مربوط به گروه سنی 30-39 سال بوددر بررسی ECG [9]در بیماران در هیچ موردی یافته غیرطبیعی مشاهده نشد و در بررسی گرافی ساده ریه تنها در 1 مورد (5/2%) یافته های غیرطبیعی مشاهده شد که در پارانشیم ریه بود و در 39 نفر (5/97%) گرافی ساده ریه کاملا طبیعی بود و اندازه قلب و مدیاستن در همه بیماران در حد طبیعی گزارش شد.در بررسی عملکرد دیاستولیک قلبی، 28 نفر (70%) طبیعی بودند و 11 نفر (5/27%) اختلال عملکرد دیاستولیک درجه I (نقص شل شدگی) و 1 نفر (5/2%) اختلال دیاستولیک درجه II (پسودونرمال) داشتند و اختلال درجه III (رستریکتیو) در هیچ یک از بیماران گزارش نشد.

شیوع اختلالات عملکرد دیاستولیک در جا معه طبیعی 10% بود ،که تماما در درجه 1 بودند و به موازات افزایش سن شیوع آن افزایش می یافت (05/0=p).

در بررسی ارتباط پارامترهای TDI با پارامترهای A و E میترال و S, D فلوی وریدی مطابق نتایج آزمون پیرسون ارتباط بین Em و E معنی دار نبود (432/0=p). همچنین ارتباط معنی داری بین Am و A نیز مشاهده نشد (844/0=p) اما ارتباط بین Em و D قابل توجه و معنی دار بود (001/0=p) و نیز ارتباط معنی داری بین Sm و S وجود داشت (043/0=p) با توجه به مثبت بودن ضریب ارتباط در هر دو مورد اخیر (به ترتیب 589/0 و 322/0) ارتباط بین Sm و S و نیز بین Em و D مستقیم بود.

در بررسی ارتباط عملکرد دیاستولیک با EF (میانگین میزان کسر برونده قلبی)در گروه عملکرد دیاستولیک طبیعی 04/4 ± 4/62 و در بیماران با اختلال عملکرد دیاستولیک 64/5 ± 3/58 بود. در مقایسه این دو گروه با توجه به آزمون مان ویتنی تفاوت معنی داری نیز وجود داشت (047/0=p) و کسر برونده قلبی در گروه با اختلال عملکرد دیاستولیک به طور معنی داری کمتر بود

در گروه بندی بیماران با در نظر گرفتن نقطۀ برش 30 میلی متر جیوه برای فشار شریان ریوی مشاهده شد که در 24 نفر (60%) فشار پولمونر کمتر از 30 و در 16 نفر (40%) بالاتر یا مساوی 30 بود.

در بررسی TR در بیماران، میانگین TR 58/5±02/21 بوده و حداقل 12 و حداکثر 35 بود.

در مقایسه فراوانی درجات مختلف اختلال دریچه ای در سن زیر 45 سال و بالای 45 سال با توجه به آزمون دقیق فیشر تفاوت در هیچ یک از موارد از نظر آماری معنی دار نبود. لازم به ذکر است که در هیچ یک از بیماران افیوژن پریکارد در اکوکاردیوگرافی گزارش نشد. در بررسی ارتباط جنسیت بیماران با مشکلات قلبی، میزان نارسایی دیاستولیک قبلی به تفکیک جنسیت بررسی شد که نتایج آن در جدول 1 مشهود است.

علی رغم عدم وجود نارسایی دیاستولیک در مردان اما مطابق آزمون دقیق فیشر تفاوت آماری معنی داری بین فراوانی نارسایی دیاستولیک در دو جنس دیده نشد (224/0=p).در بررسی افزایش فشار پولمونر (PAP≥30mmHg) در دو جنس نیز یافته ها در جدول 2 آمده است.

علیرغم فراوانی بیشتر هیپرتانسیون پولمونر در مردان اما مطابق آزمون دقیق فیشر تفاوت آماری قابل توجهی بین دو گروه مشاهده نشد (283/0=p).در بررسی سن بیماران در افراد با و بدون مشکلات قلبی، مقایسه سن به تفکیک وجود نارسایی دیاستولیک انجام شد و میانگین سن در افراد با نارسایی دیاستولیک قلب 91/14±75/49 سال و در افراد بدون نارسایی دیاستولیک قلب 34/14±53/44 سال بود که در مقایسه این دو با توجه به آزمون من ویتنی تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود (349/0=p) اما بیماران با نارسایی دیاستولیک قلب به طور متوسط مسن تر بودند.

در بررسی سن بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید به تفکیک میزان فشار شریان پولمونر میانگین سن در افراد با فشار شریان پولمونر زیر 30 میلی متر جیوه معادل 63/15±70/41 سال و در افراد با فشار شریان ریوی بالاتر یا مساوی 30 میلی متر جیوه معادل 41/14±68/52 سال بود که در مقایسه این دو توسط آزمون
من ویتنی تفاوت آماری معنی دار بود (031/0=p) و بیماران دچ