مقایسه اثر درمانی داکسی سیکلین، آزیترومایسین و کلاریترومایسین بر بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن باکتریال

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه گوش، حلق و بینی، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن، تنکابن، ایران

2 متخصص گوش،حلق و بینی، دانشکده پزشکی، رامسر، ایران

3 - پزشک عمومی، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن، تنکابن، ایران

4 استادیار گروه بیماریهای عفونی ، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن، تنکابن، ایران

5 - متخصص رادیولوژی، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن، تنکابن، ایران

6 - دانشیارگروه بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران

چکیده

مقدمه
 سینوزیت مزمن یکی از شایعترین علل مراجعه بیماران به پزشک می باشدو ناراحتی طولانی مدت را برای افراد به دنبال دارد. ارگانیسم های باکتریال شایع شامل: استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلا کاتارالیس و استافیلوکوکوس طلایی است و ایجاد بیوفیلم و سوپرآنتی ژن توسط بعضی از باکتریهای فوق نیز مد نظر است. این مطالعه با هدف مقایسه اثر درمانی داکسی سیکلین و آزیترومایسین و کلاریترومایسین در درمان رینوسینوزیت مزمن باکتریال انجام شده است.
روش کار
 در این کارآزمایی بالینی که در سال 1391-1392 در بیمارستان های شهید رجایی تنکابن و امام سجاد رامسر انجام شد، 55 بیمار با میانگین سنی 36 سال که مبتلا به رینوسینوزیت مزمن باکتریال ثابت شده از نظر بالینی و سی تی اسکن بودند، در سه گروه تحت درمان با کپسول داکسی سیکلین (mg100 دو بار در روز)، قرص آزیترومایسین(mg/kg8 دو بار در روز) و قرص کلاریترومایسینmg) 500 دو بار در روز) قرار گرفتند. بیماران توسط علائم و نشانه های بالینی و تصویربرداری پیگیری شدند. اطلاعات با نرم افزار SPSS و آزمونهای کای اسکویر ، آنوا و تی  تجزیه و تحلیل شد.
نتایج
 در پایان درمان، درصد موفقیت درمانی داکسی سیکلین نسبت به آزیترومایسین و کلاریترومایسین بالاتر بود (میزان بهبودی کامل علائم بالینی به ترتیب 73 %  در برابر 57 و 40 % و میزان بهبودی کامل سی تی اسکن به ترتیب 70%  در برابر 33 و 25 %).
نتیجهگیری
 نتایج مطالعه ی حاضر حاکی از آن است که داکسی سیکلین در درمان رینوسینوزیت مزمن از نظر پاسخ بالینی و بهبودی یافته های سی تی اسکن مؤثرتر از آزیترومایسین و کلاریترومایسین می باشد.
 

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Comparison Efficacy of Doxycycline and Azithromycin and Clarithromycin in the Treatment of Chronic Bacterial Rhinosinusitis

نویسندگان [English]

  • Farhad Farokhpey 1
  • Niloofar Niabati 2
  • Mohamad Amri Maleh 3
  • Melodi Omraninava 4
  • Mohammad Mansoursaravi 5
  • Parviz Amri Maleh 6
1 Assistant professor of Ear, Nose and Throat, School of Medicine, Islamic Azad University of Tonekabon, Tonekabon, Iran
2 Specialist of Ear, Nose and Throat, Emam Sajjad Hospital, Ramsar,Iran
3 General Physician, School of Medicine, Islamic Azad University of Tonekabon, Tonekabon, Iran
4 Assistant professor of Infectious Disease, School of Medicine, Islamic Azad University of Tonekabon, Tonekabon, Iran
5 Radiologist, School of Medicine, Islamic Azad University of Tonekabon, Tonekabon, Iran
6 Associated professor of Anesthesiology , School of Medicine, Babil University of Sciences, Babol , Iran
چکیده [English]

Introduction: Chronic sinusitis is one of the most common causes of referring to physician and creates longterm discomfort for people. The common bacterial organisms include: Streptococcus pneumonia, Hemophillous influenza, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aurous, biofilm and superantigen produced by some of these bacteria should be considered.
This study aimed to compare the efficacy of Doxycycline, Azithromycin and Clarithromycin in the treatment of chronic bacterial rhinosinusitis. 
Materials and Methods: In this clinical trial, 55 patients with a mean age of 36 years with chronic bacterial rhinosinusitis who were documented clinically and by imaging (CT Scan), were treated in three groups with Doxycycline (100mg BD), Azithromycin (8mg/kg BD), and Clarithromycin (500mg BD). The patients were followed by clinical signs, symptoms and imaging. Data were analyzed by SPSS software and Chi Square, Anova and T test. 
Results: At the end of treatment, Doxycycline’s treatment success rate was higher than Azithromycin and Clarithromycin (the clinical cure rates respectively were 73 % versus 57% and 40%, and CT Scan cure rate results respectively were 70% versus 33% and 25%).
Conclusion: The results of present study indicated that the Doxycycline in the treatment of chronic bacterial rhinosinusitis was more effective than Azithromycin and Clarithromycin in clinical response and improved CT Scan results.
Acknowledgment: Thanks to Mr. Bahrami for data analysis, Mr.Einollah Alipur, Ms. Darwish to collect samples , the University of Medical Sciences and the  staff of CT Scan ,Shahid Rajaee &Emam Sajjad Hospital  clinics of Ramsar for the necessary cooperation in this research project.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Antibiotic
  • Biofilm
  • Chronic Rhinosinusitis
  • Superantigen

مقدمه

سینوزیت یکی از شایعترین علل مراجعه بیماران به پزشک است و ناراحتی طولانی مدت را برای افراد به دنبال دارد (1،2). این بیماری پنجمین بیماری تشخیصی است که برای آن آنتی بیوتیک تجویز می شود (1). سینوزیت مزمن عبارت است از عفونتی که بیش از 3 ماه ادامه داشته باشد و تعدادی از علایم سینوزیت مزمن از جمله رینوره چرکی، ترشحات پشت حلق، سردرد، انسداد و التهاب بینی، درد، فشار یا احساس پری در صورت و کاهش حس بویایی را داشته باشد(2). سینوزیت مزمن عامل جدی تهدید کننده حیات محسوب نمی شود ولی به دلیل نزدیکی به کاسه چشم و مغز می تواند مشکلات جدی ایجاد کند، به عنوان مثال حدود 75% تمام عفونتهای کاسه چشم مستقیما" با سینوزیت مزمن در ارتباط هستند و حدود 7/3 – 10% آبسه های مغزی ناشی از سینوزیت مزمن است و 14% از مننژیت های ناشی از سینوزیت حاد فرونتال مرگ آور می باشد (3، 4).  ارگانیسم های باکتریال شایع شامل: استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلا کاتارالیس و استافیلوکوک طلایی است و ایجاد بیوفیلم و سوپرآنتی ژن توسط بعضی از باکتریهای فوق نیز مد نظر می باشد. نظریه های دیگر بر قارچ های کلونیزه شونده و      پاسخ های ائوزینوفیلیک غیرطبیعی تمرکز کرده اند(5). در تشخیص رینوسینوزیت مزمن علایم و نشانه ها و آندوسکوپی از اصول اولیه هستند و روشهای تصویربرداری (رادیو گرافی ساده، سی تی اسکن و ام آر آی) وآزمایش روتین خون می توانند تشخیص را تایید کنند (4). علائم رینوسینوزیت مزمن شامل 7 علامت ماژور و 7 علامت مینور می باشد، هر گاه بیش از دو علامت ماژور و یا یک علامت ماژور همراه با 2 علامت مینور دیده شود رینوسینوزیت مزمن مطرح می گردد. علائم ماژور شامل: درد صورت، تورم و پری صورت، انسداد بینی، وجود ترشحات چرکی (به گفته بیمار)، تب (غیر حاد)، ترشحات چرکی (در معاینه) و اختلال بویایی می باشند. علائم مینور شامل: سردرد، خستگی بدون علت، تب (حاد)، بوی بد تنفس، درد دندان، احساس پری در گوش و سرفه هستند (5). اصول درمان مدیکال سینوزیت مزمن عبارتند از: 

درمان عوامل مساعد کننده (رینیت آلرژیک،  نقص ایمنی، دیابت، انحراف سپتوم بینی، خارهای تیغه بینی، کونکا بولوزا،آنمی و سوء تغذیه)، شستشوی بینی با نرمال سالین، کورتیکواستروئید داخل بینی و آنتی بیوتیکهای خوراکی (6).

 آنتی بیوتیکهای متداول مورد استفاده شامل سفالوسپورین ها، ماکرولید ها و آموکسی کلاو می باشند (3).

کلاریترومایسین(erithromycin omethyl- 6)، یک آنتی بیوتیک نیمه سنتتیک از خانواده ماکرولید می باشد که روی باکتری های گرم منفی و گرم مثبت بی هوازی و هوازی مانند هموفیلوس آنفلوانزا، موراکسلا کاتارالیس و استرپتوکوکوس پنومونیه اثر دارد. این دارو علاوه بر اثر ضد میکروبی، در تنظیم سیستم ایمنی، کاهش سیتوکین ها و اینترلوکین ها و در نتیجه کاهش التهاب،  نقش بسزایی داشته و همچنین می تواند ساخت  بیوفیلم توسط پسودوموناس آئروژنوزا را مهار کند.  دوز آن در بالغین 250 الی 500 میلی گرم، دو بار در روز است.  از عوارض جانبی آن می توان به درد شکم، اسهال،  تهوع، استفراغ، دیس پپسی، بی اشتهایی، سردرد، تغییر طعم دهان، واکنش های آلرژیک و کاهش شنوایی اشاره کرد (3 ،7، 8). آزیترومایسین یک آنتی بیوتیک نیمه سنتتیک مشتق از اریترومایسین از خانواده ماکرولید می باشد که بر  باکتری هایی مثل هموفیلوس آنفلوانزا، موراکسلا کاتارالیس و استرپتوکوکوس پنومونیه اثر دارد. دوز معمول آن 500 میلی گرم در روز اول و سپس 250 میلی گرم روزانه برای 4 روز می باشد. عوارض شایع آن شامل اسهال یا مدفوع شل، تهوع، درد شکم و استفراغ می باشد (7). داکسی سیکلین یک آنتی بیوتیک سنتتیک مشتق از oxytetracycline  می باشد که بر  باکتری های گرم منفی و گرم مثبت اثر دارد. این دارو در دوزهای پایین تر از دوز ضد میکروبی می تواند نقش تنظیم کننده ایمنی نیز داشته باشد. دوز معمول آن در بزرگسالان در روز اول درمان 200 میلی گرم (100 میلی گرم هر 12 ساعت) با دوز نگهدارنده 100 میلی گرم در روز می باشد. در عفونت های شدیدتر دوز 100 میلی گرم هر 12 ساعت پیشنهاد می شود. از عوارض آن می توان به ناراحتی معده، اسهال، بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، دیس فاژی، ازوفاژیت، سمیت کلیوی و واکنش های آلرژیک اشاره کرد (7،9).

علاوه بر معاینه بیماران باید یک سی تی اسکن پایه جهت تایید بیماری انجام دهند و سپس 6-8 هفته پس از درمان جهت پیگیری سی تی اسکن کنترل انجام دهند (4،6).

در مطالعه پارک[1]، داکسی سیکلین در 90% بیماران مبتلا به سینوزیت باعث ایجاد پاسخ درمانی شده است و مطالعه  و همکاران  نشان داد درمان 20 روزه با داکسی سیکلین در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن موجب کاهش واضح ونزل[2] ترشحات پشت حلقی می شود (10، 11).

مطالعه خانم دکتر مریم امینی و همکاران نشان داد که کلاریترومایسین داروی موثری در درمان علائم بالینی سینوزیت مزمن بوده و در 8/53% بیماران موجب ایجاد علائم بهبودی در یافته های سی تی اسکن گردید (3). همچنین در مطالعه  مکلیود[3] و همکاران و مطالعه یامالدا[4]، کلاریترومایسین موجب بهبودی قابل توجه علائم بالینی سینوزیت مزمن شده است (12،13).  

با توجه به گرانتر بودن و شیوع عوارض ماکرولیدها، این مطالعه با هدف مقایسه اثر درمانی داکسی سیکلین با این داروها انجام شد و از آنجا که پیگیری موارد سینوزیت مزمن با سی تی اسکن انجام می شود، در این مطالعه علاوه بر علائم بالینی و یافته های فیزیکی، یافته های سی تی اسکن بیماران نیز مورد مقایسه قرار گرفت؛ همچنین همه بیماران از نظر عوارض دارویی ذکر شده بررسی شدند. 

 

روش کار

این مطالعه کارآزمای بالینی 55 نفر از بیماران مراجعه کننده به درمانگاه های گوش و حلق و بینی بیمارستان های شهید رجائی تنکابن و امام سجاد(ع) رامسر در سال 91-92 انجام شد که دارای علایم بالینی سینوزیت مزمن (سردرد، رینوره، ترشحات پشت حلق و...) بوده و علایم بیش از 12 هفته طول کشیده و در سی تی اسکن کورونال بدون کنتراست از سینوسهای پارانازال در برشهای 3 میلی متری دارای حداقل یکی از معیارهای تشخیصی زیر بودند: انسداد اینفاندیبولوم اتموئیدی، انسداد کمپلکس استئومئاتال، انسداد سوراخ اسفنواتموئیدال، پولیپوز، ضخیم شدگی خفیف مخاطی بدون انسداد، افزایش دانسیته استخوانی جدار سینوس، سطح مایع– هوا و کدورت سینوس. ضمنا"      سی تی اسکن با تمهیدات لازم برای شرایط خاص اجرا شد. در آغاز تست های ساده نیز انجام شد.معیارهای خروج ازمطالعه عبارت بودند از:  بیماریهای سیستمیک درگیر کننده بینی وسینوسها .(CBC, ESR, CRP) (بیماری وگنر، سارکوئیدوز، سیکاتریسیل پمفیگوئید، ایدز،          Lymphoma cell -T،                                               Dyskinesia Ciliary Primary، [T1] سیستیک فیبروزیس و تومورهای بینی و سینوسها)، سینوزیت قارچی مشخص، سابقه آلرژی به داروهای گروه ماکرولیدها یا تتراسیکلین ها، بارداری و شیردهی در زنان، سن زیر 8سال و بالای 65 سال و مصرف آنتی بیوتیک در 48 ساعت قبل.

انتخاب آنتی بیوتیک ، مقدار آنتی بیوتیک و طول دوره تجویز با شرایط بیمار( سن ، وزن ، سینوس های درگیر و ...) تعیین شد و سعی ما بر این بوده که تعداد بیماران در هر گروه تقریبا" مساوی باشد. جهت رعایت اخلاق پزشکی بیماران را از جریان تحقیق مطلع نموده و با کسب اجازه از آنها اقدامات شروع شد. به علت اینکه انجام نمونه گیری و کشت و آنتی بیوگرام (جهت یافتن ارگانیسم در سینوس مبتلا) مشکلات تکنیکی و کلینیکی دارد در بعضی موارد از آن صرف نظر شد.

بیماران به طور تصادفی به سه گروه تقسیم شدند: پروتکل درمانی گروه اول عبارت بود از: شستشوی بینی با سرم فیزیولوژیک، درمان طبی  عوامل مساعدکننده، افشانه استروئیدی (فلوتیکازون ) ، صبح و شب یک پاف وکپسول داکسی سیکلین 100 میلی گرم دو بار در روز و پروتکل درمانی گروه دوم عبارت بود از:  سه درمان اول فوق و به جای داکسی سیکلین از  قرص آزیترومایسین mg/kg 8 دو بار در روز و در پروتکل درمانی گروه سوم از سه درمان اول فوق به همراه قرص کلاریترومایسین 500 میلی گرم دو بار در روز استفاده شد.  

بدیهی است که داکسی سیکلین در افراد بالای 15 سال تجویز شد و مدت مصرف هر سه گروه حداقل 3 هفته بوده است. لازم به ذکر است که بر اساس شرایط بیمار آنتی هیستامین و دکونژستان هم تجویز شد. ضمنا" یادآوری می شود که عوامل آناتومیک مساعد کننده (انحراف سپتوم، کونکا بولوزا و...) باید با عمل جراحی رفع گردند تا از عود بیماری جلوگیری شود که توضیحات لازم به افراد مبتلا داده شد.

تعبیر بهبود یا درمان موفق شامل: کاهش واضح  علائم و       نشانه ها، بهبود کیفیت حیاتی و ممانعت از پیشروی یا عود بیماری بوده و توسط ویزیت مستمر بیماران ارزیابی شد. بهبودی نسبی به مواردی اطلاق می شود که صرفا از شدت یا تعداد  علایم و  نشانه ها کاسته شده و ممکن است نیاز به ادامه ی درمان وجود داشته باشد.  بیماران  در هفته اول پس از شروع درمان از نظر عوارض دارویی بررسی شده و سپس تاثیر دارو به وسیله بهبود بالینی ارزیابی گردید به این معنی که بر اساس درمان انتخاب شده به طور مکرر در روزهای 21 و یا 28 و یا 42  پس از شروع درمان از نظر علایم بالینی ارزیابی شدند که طی این مدت علایمی مانند گرفتگی بینی، احساس پری صورت و ترشحات پشت حلق باید به تدریج بهبود یافته و در پایان دوره درمانی به طور کامل از بین برود. در پایان دوره درمانی برای بیماران سی تی اسکن کنترل  سینوس های پارانازال جهت پیگیری و مقایسه تغییرات ایجاد شده در سی تی اسکن اولیه انجام شد. یافته ها با استفاده ازنرم افزار SPSS و  آزمون های آماری کای دو، آنوا و تی تجزیه و تحلیل شدند و اختلاف آماری کمتر از 05/0 معنی دار تلقی گردید.

 

نتایج

از 55 بیمار با میانگین سنی 32/36سال و بالاترین سن 82 سال و پایین ترین سن 11 سال، 22 نفر در گروه سنی کمتر از 30 سال، 23 نفر در گروه سنی 30-50 سال و 10 نفر در گروه سنی بالای 50 سال قرار داشتند. 29 بیمار(7/52 %) مذکر و 26 بیمار(3/47%) مونث بودند. در گروه بیماران دریافت کننده داکسی سیکلین، از 19 بیمار، 9 نفر(36/47%) مذکر و 10 نفر(63/52%) مونث و در گروه دریافت کننده آزیترومایسین، از 14 بیمار، 8 نفر(14/57 %) مذکر و 6 نفر(85/42 %) مونث و در گروه دریافت کننده کلاریترومایسین، از 22 بیمار، 13 نفر(09/59%) مذکر و9 نفر(90/40 %) مونث بودند. متوسط سن بیماران درگروه دریافت کننده داکسی سیکلین، 68/39 سال، درگروه دریافت کننده آزیترومایسین، 42/29 سال و درگروه دریافت کننده کلاریترومایسین، 81/37 سال بود. 

به لحاظ علائم بالینی و یافته های فیزیکی، همان طور که از     داده های جدول1 پیداست، داروی داکسی سیکلین در درمان علائمی همچون ترشح چرکی از بینی، ترشح پشت حلق،  درد صورت، احساس فشار/ پری در صورت، سرفه، درد/احساس فشار و پری در گوش، ترشح چرکی(در معاینه) و حساسیت موضعی روی سینوس بیشترین تاثیر را داشته است. داروی آزیترومایسین دردرمان علائم  سردرد، کاهش حس بویایی، درد دندان  و  صحبت تو دماغی بیشترین تاثیر را داشته و داروی کلاریترومایسین در درمان انسداد بینی و خستگی بیشترین تاثیر را داشته است. در درمان بوی بد دهان، دو داروی داکسی سیکلین و آزیترومایسین به طور مشترک بیشترین تاثیر را دارا بودند.

در مورد بهبودی یافته های سی تی اسکن، همان طور که از    داده های جدول2 پیداست، داروی داکسی سیکلین در درمان کدورت سینوس و ضخیم شدگی مخاطی بدون انسداد  و داروی کلاریترومایسین در درمان پولیپوز  بیشترین تاثیر را داشته است.

همان طور که از داده های جدول3 پیداست، داروی داکسی سیکلین در درمان  سطح مایع-هوا  و داروی آزیترومایسین در درمان انسداد کمپلکس استئومئاتال یا انسداد اینفاندیبولوم و داروی کلاریترومایسین در درمان انسداد سوراخ اسفنواتموئیدال  بیشترین تاثیر را دارا بودند. ضمنا˝ در سی تی اسکن یک بیمار، افزایش دانسیته استخوانی جدار سینوس مشاهده شد که به دنبال درمان با داروی داکسی سیکلین بهبود یافت.

در مورد بهبودی کلی بیماران بر اساس علائم بالینی و یافته های فیزیکی، همان طور که از داده های جدول4 مشخص است، داروی داکسی سیکلین با 7/73 % موارد بهبودی کامل، بیشترین میزان بهبودی کامل علائم بالینی و فیزیکی را داشته است، همچنین از سطر فراوانی تجمعی مشخص است که داروی داکسی سیکلین با 5/89 % موارد، بیشترین میزان بهبودی کامل و نسبی علائم بالینی و فیزیکی را داشته است

در بررسی آماری انجام شده، سطح معناداری آزمون((P-value در مورد علائم بالینی و فیزیکی برابر با 384/0 و بزرگتر از 05/0بوده که نشان می دهد تفاوت موجود در میزان تاثیر این سه دارو بر بهبود علائم بالینی و فیزیکی، از نظر آماری معنی دار نبوده است.  در مورد بهبودی کلی یافته های سی تی اسکن، همان طور که از داده های جدول5 مشخص است، داروی داکسی سیکلین با 70 % موارد، بیشترین میزان بهبودی کامل یافته های سی تی اسکن را داشته است، همچنین از سطر فراوانی تجمعی مشخص است که داروی داکسی سیکلین با 80% موارد، بیشترین میزان بهبودی کامل و نسبی یافته های سی تی اسکن را داشته است. در بررسی آماری انجام شده، P-value در مورد یافته های سی تی اسکن برابر با 04/0و کوچکتر از 05/0 بوده که نشان    می دهد تفاوت موجود در میزان تاثیر این سه دارو بر بهبود     یافته های سی تی اسکن از نظر آماری معنی دار بوده است.

در خصوص عوارض جانبی داروهای مورد استفاده،3 نفر    (8/15 %) از بیمارانی که از داروی داکسی سیکلین استفاده کرده­اند، 2 نفر(3/14%) از بیمارانی که از داروی آزیترومایسین استفاده کرده­اند و 7 نفر (8/31%) از بیمارانی که از داروی کلاریترومایسین استفاده کرده اند، دچار عارضه شده­اند و در بین این بیماران در 2 بیمار استفاده کننده کلاریترومایسین به علت عارضه ایجاد شده مجبور به قطع دارو شدیم. از بیماران دریافت کننده داکسی سیکلین، 1 نفر(3/5%) به اسهال، 1 نفر(3/5%) به تپش قلب، 1 نفر(3/5%) به نفخ شکم و 1 نفر(3/5%) به سوزش سر دل دچار شدند. در بیماران دریافت کننده آزیترومایسین، 2 نفر(3/14%) به درد اپی گاستر دچار شدند و در گروه دریافت کننده کلاریترومایسین، 2 نفر(9%) به بی مزه شدن غذا، 5  نفر

 

 

 (7/22%) به تلخ شدن زبان، 1 نفر(5/4%) به تپش قلب، 2 نفر(9%) به راش، 1 نفر(5/4%) به درد اپی گاستر، 1 نفر(5/4%) به نفخ شکم، 1 نفر(5/4%) به سوزش سردل و 1 نفر(5/4%) به تهوع    دچار شدند.

 

بحث

نتایج این مطالعه حاکی از آن است که درصد موفقیت درمانی داکسی سیکلین در درمان رینوسینوزیت مزمن باکتریال از نظر بهبودی علائم بالینی و یافته های سی تی اسکن بالاتر از آزیترومایسین و کلاریترومایسین می باشد و درصد موفقیت درمانی آزیترومایسین از نظر بهبودی کامل علائم بالینی و        یافته های سی تی اسکن بالاتر از کلاریترومایسین می باشد که این برتری اثر درمانی داکسی سیکلین بر دو داروی دیگر         می تواند ناشی از ژنتیک متفاوت بیماران منطقه مورد مطالعه باشد. لازم به توضیح است که ممکن است برطرف شدن علائم کدورت و یا ضخیم شدگی مخاطی سینوس ها در سی تی اسکن تا چند ماه پس از درمان کامل طول بکشد. از نظر آماری در مورد میزان بهبودی یافته های سی تی اسکن تفاوت معنی دار وجود داشت ولی در مورد علائم بالینی و یافته های فیزیکی این تفاوت  معنی دار نبود که می تواند ناشی از تعداد کم افراد مورد مطالعه باشد.  در مقاله ای که  توسط پارک به چاپ رسید، 44 بیمار مبتلا به سینوزیت حاد و مزمن تحت درمان تصادفی با داکسی سیکلین و آمپی سیلین قرار گرفتند که در نتیجه آن 90% بیماران به داکسی سیکلین پاسخ دادند، که با یافته های این مطالعه مطابقت دارد (10). در مطالعه ای که توسط ونزل  و همکاران در سال 2010 انجام شد، درمان 20 روزه با داکسی سیکلین (200 میلی گرم در روز اول و سپس 100 میلی گرم روزانه) در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن همراه با پولیپ بینی، موجب کاهش واضح ترشحات پشت حلقی شد که با یافته های مطالعه حاضر مطابقت دارد  (11).  

در مقاله ای که در سال 1388 توسط خانم دکتر مریم امینی و همکاران در مجله پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به چاپ رسید، 30 بیمار مبتلا به سینوزیت مزمن که سینوزیت آنها در معاینات بالینی و سی تی اسکن سینوس های پارانازال قبل از درمان تایید شده بود، تحت درمان با قرص کلاریترومایسین، به میزان 500 میلی گرم روزانه قرار گرفتند که 3 هفته پس از درمان، گرفتگی بینی در63 % ، درناژ خلف بینی[5] در 7/46% ، سردرد در 50 % ، سرفه در40 % و احساس پری صورت در7/56% بیماران بهبود یافته بود و در 8/53 % بیماران علائم بهبودی در سی تی اسکن مشاهده شد (3). از نظر میزان تاثیر این دارو به تفکیک علائم بالینی در مورد درناژ خلف بینی و سردرد، یافته های این مطالعه  مطابق با مطالعه حاضر می باشد (میزان بهبودی در مطالعه حاضر به ترتیب9/42% و 4/52 % بوده است) ولی در مورد میزان بهبودی گرفتگی بینی، سرفه و احساس پری صورت مطابق با یافته های این مطالعه نمی باشد(میزان بهبودی این علائم در مطالعه حاضر به ترتیب6/54% ، 8/77% و 40% بوده است). از نظر میزان تاثیر کلاریترومایسین بر بهبودی کلی علایم بالینی ، یافته های این مطالعه با مطالعه حاضر مطابقت دارد، زیرا در این مطالعه نیز این نتیجه گرفته شد که کلاریترومایسین داروی موثری در درمان سینوزیت مزمن می باشد. از نظر میزان تاثیر کلاریترومایسین بر بهبودی کلی یافته های سی تی اسکن نتیجه این مطالعه  با مطالعه حاضر مطابقت دارد زیرا در مطالعه حاضر 3/58 % بیماران پس از درمان علایم بهبود در سی تی اسکن را نشان دادند. در مطالعه ای که در سال 2001 توسط مک لیود و همکاران در باره اثر ماکرولید ها در درمان سینوزیت مزمن انجام شد، 25 بیمار مبتلا به سینوزیت که سینوزیت آنها در معاینات بالینی و سی تی اسکن سینوس های پارانازال قبل از درمان تایید شده بود، تحت درمان با قرص کلاریترومایسین ، با دوز 500 میلی گرم دو بار در روز به مدت 2 هفته قرار گرفتند و میزان قابل توجهی از علائم بالینی مانند سردرد، درد ناحیه سینوس ها و ترشح چرکی پشت گلو کاسته شده بود، که با یافته های این مطالعه مطابقت دارد (12). در مقاله  یامالدا که در سال 2000 در مورد اثر ماکرولیدها بر کاهش 8 IL- و علائم بالینی بیمارانی که بیش از یک سال علائمی مانند رینوره، گرفتگی بینی، PND، کاهش بویایی و درد ناحیه سینوس ها داشتند به چاپ رسید،20 بیمار مبتلا به رینوسینوزیت مزمن تحت درمان با کلاریترومایسین با دوز 400 میلی گرم روزانه به مدت 8 الی 12 هفته قرار گرفتند و نتایج حاکی از آن بود که سطح 8 IL- که فاکتور اصلی در ایجاد التهاب در رینوسینوزیت مزمن است به نحو چشمگیر و معنی داری کاهش یافته است و علائم بالینی نیز کاهش پیدا کرد(13). در مطالعه حاضر نیز علائم بالینی کاهش یافت ولی سطح  8 IL- اندازه گیری نشد. در مطالعه پارک، میزان بروز عوارض داکسی سیکلین کم بوده و در هیچ بیماری، عارضه دارویی منجر به قطع درمان نشده بود، که مطابق با یافته های مطالعه حاضر می باشد (10).

در مطالعه خانم دکتر مریم امینی و همکاران، از بیماران دریافت کننده کلاریترومایسین، 1 نفر(3/3%) به درد شکم، 2 نفر(7/7%) به اسهال، 1 نفر(3/3%) به تهوع، 3 نفر(10%) به بی اشتهایی و 2 نفر(7/7%) به راش دچار شدند،که تقریبا˝ مشابه مطالعه حاضر بود (3). در مقاله ای که در مجله  Clinical Therapy در فوریه سال 1999 به چاپ رسید، درد شکمی در تجویز کلاریترومایسین (6/3%) و تغییر مزه دهان(7/8%) گزارش شده بود، اما در مطالعه ما 7/22% بیماران به تغییر مزه دهان دچار شدند (14). همچنین در مقاله دیگری که در آوریل سال 1999 در مجله  Ann Otol Rhinol Laryngolبه چاپ رسید عوارض زیر را بدون ذکر درصد، در مصرف کنندگان کلاریترومایسین شایعتر دانسته است: اسهال، تغییر مزه دهان، تهوع، سردرد و حالت گیجی، اما در مطالعه حاضر بیماری به اسهال ، سردرد و حالت گیجی دچار نشد (15).

 

 

نتیجه گیری                                                             

نتایج این مطالعه حاکی از آن است که درصد موفقیت درمانی داکسی سیکلین در درمان رینوسینوزیت مزمن باکتریال از نظر بهبودی علایم بالینی و یافته های سی تی اسکن بالاتر از آزیترومایسین و کلاریترومایسین می باشد و درصد موفقیت درمانی آزیترومایسین از نظر بهبودی کامل علایم بالینی و       یافته های سی تی اسکن بالاتر از کلاریترومایسین می باشد. با توجه به درصد موفقیت بالینی بالای داکسی سیکلین در بهبود علایم بالینی و یافته های سی تی اسکن، تجویز این دارو در درمان بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن باکتریال پیشنهاد می گردد.


 
1- Safavi Naeeini A, Zangi M, Safavi Naeeini P, Hajfathali AR. Evaluating diagnostic value of clinical symptoms and signs for sinusitis by CT Scan at milad hospital. J Army Univ Med Scis Ir 2007;2(5):1245-1249.

2- Nourollahian M, Naderinasab M, Seyyedi M, Salehi M, Afzalaghaee M. comparison between nasal sinuses and nasopharynx with regard to bacteriologic culture in chronic sinusitis patients. Iranian J Otorhinolaryngol 2009;45(18):127-133.

3- Amini M, Yarmohammadi ME .Comparing study of clarithromycin and co-amoxiclav for  

treatment of chronic sinusitis. Pejouhandeh Quarter Res J 2009;1(14):37-42.

4- Valerie JL. The nose and paranasal sinuses. In: Gleeson MJ, Browning GG, Burton MJ, Clarke R, John H, Jones NS, et al. Textbook of Scott-Brown`s Otolaryngology Head and Neck Surgery. 7th ed. London: Edward Arnold; 2008.1439-1448.

5- Benninger MS. The pathogenesis of rhinosinusitis. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, et al. Textbook of Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5thed. Philadelphia: Mosby Elsevier;2010.705 -708.

6- Manning SC. Medical management of nasosinus infection and inflammatory disease. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, et al. Textbook of Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier;2010:741-743.

7- Eni W, John P, Omudhome O. Available at: URL: http://www.rx list.com/home/drugs az list.

Accessed Nov 18, 2013.

8-Kondoh K , Hashiba M, Baba S. Inhibitory activity of clarithromycin on biofilm synthesis with Pseudomonas aeruginosa. Acta Otolaryngol Suppl 1996;525:56-60.

9- Chung AW, Yang HH, Radomski MW, Van Breemen C. Long-term doxycycline is more effective than atenolol to prevent thoracic aortic aneurysm in marfan syndrome through the inhibition of matrix metalloproteinase-2 and -9. Circ Res 2008;102(8):e73 -85.

10- Park N. A comparative trial of doxycycline and ampicillin in the treatment of acute and

chronic sinusitis. Informa health care 1974; 5(2):291-294.

11- Van Zele T, Gevaert P, Holtappels G, Beule A, wormald PG, Mayr S, et al. comparison of efficacy of oral steroid versus doxycycline in the treatment of chronic rhinosinusitis and nasal polyps. J Allergy clin Immunol 2010; 125(5):1069-1076. 

12- MacLeod CM, Hamid QA, Cameron L, Tremblay C, Brisco W. Anti-inflammatory activity of clarythromycine in adult with chronically inflamed sinus mucosa. Adv Ther 2001;18(2):75-82.

13- Yamada T, Fujieda S, Mori S , Yamamoto H, Saito H .Macrolide treatment decreased the size of nasal polyps and IL-8 levels in nasal lavage. Am J Rhinol 2000;14(3):143-148.

14- Henry DC, Moller DJ Jr, Adelglass J, Scheld WM, Jablonski CK, Zhang H, et al. Comparison of sparfloxacin and clarithromycin in the treatment of acute bacterial maxillary

sinusitis. Clinl Ther 1999; 21(2): 340 - 52.

15- Clifford K, Huck W, Shan M, Tosiello R, Echols RM, Heyd A. Double-blind comparative trial of ciprofloxacin versus clarithromycin in the treatment of acute bacterial sinusitis.

Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108(4): 360 -367.