بررسی علایم بالینی در پیگیری بیماران مبتلا به پورپورای هنوخ شوئن لاین

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استاد و فوق تخصص روماتولژی کودکان، مرکز طبی کودکان قطب علمی اطفال کشور، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.

2 دانشیار و فوق تخصص روماتولژی کودکان، گروه تحقیقاتی روماتولوژی کودکان، مرکز تحقیقات روماتولوژی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران

3 متخصص پزشکی قانونی، مرکز تحقیقات سیاست گذاری سلامت، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، شیراز ، ایران.

4 دستیار تخصصی بیماری های کودکان، مرکز طبی کودکان قطب علمی اطفال کشور، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران

چکیده

  
 
مقدمه
 بیماری هنوخ شوئن لاین که نوعی التهاب منجر به انسداد عروق کوچک است، غالبا در کودکان مشاهده شده، به طوری که 90% موارد را سنین زیر 20 سال تشکیل می دهند. هدف از این مطالعه بررسی علایم کلینیکی در سیر کودکان مبتلا به پورپورای هنوخ شوئن لاین در جامعه ایرانی می باشد.
روش کار
 در این مطالعه توصیفی که از نوع بررسی بیماران می باشد، 155 بیمار مبتلا به هنوخ شوئن لاین که از مهر ماه 1387- مهر ماه 1390 با تشخیص پورپورای هنوخ شون لاین در بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران درمان شده بودند وارد مطالعه شدند. کلیه بیماران از نظر بروز علایم جدید یا عوارض بیماری مجددا تحت بررسی قرار گرفتند. اطلاعات در پرسشنامه ثبت شد و با نرم افزار SPSS و آزمون کای اسکوئر تجزیه و تحلیل و بررسی شد.
نتایج
 این بیماری بیش از همه در سنین 3 - 6 سال و در پسرها مختصری بیش از بیماران دختر دیده می شد. شایعترین علایم بیماری در شروع علایم جلدی (5/85%)، علایم گوارشی(9/61%) و علایم مفصلی (3/61%) و در سیر بیماری علایم جلدی (1/96%)، علایم عمومی (5/84%) و علایم مفصلی (2/74%) بود. بر اساس پیگیری انجام شده در سال 1391، تنها موارد عوارض کلیوی با افزایش سن بیماران بیشتر دیده می شد (007/0=p).
نتیجه گیری
 از آنجا که نارسایی کلیه مهمترین عارضه این بیماری است، لازم است در کلیه بیمارانی که در فاز حاد بیماری دچار دفع پروتین در ادرار می شوند،سالانه با اندازه گیری فشار خون و آزمایش ادرار مورد پیگیری قرار گیرند.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Survey of clinical manifestations in Henoch Schönlein purpura in follow up

نویسندگان [English]

  • Mohammad Hassan Moradinejad 1
  • Vahid Ziaee 2
  • Sayed Mahdi Marashi 3
  • Zeynab Nasri Nasrabadi 4
1 Pediatric Rheumatologist, Teh Department of Pediatrics, Children’s Medical Center, Pediatric Center of Excellence, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.
2 Associate Professor of Pediatric Rheumatology, Pediatric Rheumatology Research Group, Rheumatology Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
3 Forensic medicine and Clinical Toxicology Specialist, Health policy Research Center, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran.
4 Resident of pediatrics. Department of Pediatrics, Children’s Medical Center, Pediatric Center of Excellence, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
چکیده [English]

Introduction: Henoch Schönlein purpura (HSP) is a small vessel leukocytoclastic vasculitis that generally occurs in children, and 90 percent of cases are under 20 years old. The aim of this study was to examine the clinical manifestation in follow-up of Iranian children affected with Henoch Schönlein purpura (HSP).
Materials and methods: In a case study during 2012, 155 children with a diagnosis of HSP treated in children’s medical center hospital from September 2008 to September 2011 were included. All patients were re-examined for new symptoms as well as complications.
RESULTS: the most cases of HSP aged among 3 and 6 yaers old and it was slightly more frequent in boys. At onset, the most common presenting symptoms, were purpura (85.5%), gastrointestinal manifetations (61.9%) articular involvement (61.3%), and in the course of disease were purpura (96.1%), constitutional symptoms (84.5%) and articular involvement (74.2%). Based on the follow-up conducted in 2012, a statistically significant correlation was observed only in renal complications and increasing age of patients (P=0.007)
CONCLUSION:. Because renal failure is a major complication of HSP, it is recommended that all patients with proteinuria in the acute phase, have a blood pressure examination and urine-analysis once a year.
ACKNOELEDGEMENT: The authors declare that there are no conflicts of interest for this study.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Clinical manifestations
  • Recurrence
  • Schonlein-Henoch purpura
  • Vasculitis

مقدمه

مقدمه

پورپورای هنوخ شوئن لاین (HSP)[1] شایعترین بیماری التهابی عروق (واسکولیت) در دوران کودکی است؛ به طوری که 90 % کل موارد این بیماری در سنین کمتر از 10 سال رخ می دهد (1،2). بر خلاف سایر واسکولیتهای سیستمیک، این بیماری معمولا خود محدود شونده بوده، با چهار علامت بالینی از جمله درگیری کلیه، درد شکمی، آرتریت یا درد مفصلی و پورپورای قابل لمس بدون اختلال انعقادی یا افت تعداد پلاکت تشخیص داده می شود (3).

درمان این بیماری شامل درمانهای حمایتی، علامتی و سایر درمانها به منظور کاستن عوارض بیماری در هر مورد می باشد (4).

معمولا پیش آگهی کوتاه مدت و بلند مدت کودکان مبتلا به این بیماری عالی است. حمله اولیه بیماری در مواردی که درگیری کلیوی واضحی وجود ندارد و در حدود دو سوم موارد طی 4 هفته فروکش می کند؛ در یک سوم باقیمانده با عود بیماری مواجهیم که به طور معمول پس از 4 - 6 ماه فروکش خواهد کرد (4،55،4). معمولا موارد بعدی عود، با علایمی شبیه علایم اولیه و البته خفیف تر و کوتاه مدت تر از دفعات قبل بروز خواهد کرد. عارضه اصلی آن در کوتاه مدت عوارض گوارشی، از جمله اینتوساسپشن و با شیوع کمتر ایسکمی یا پارگی روده ویا پانکراتیت می باشد (6). عوارض طولانی مدت این بیماری نتیجه درگیری کلیوی است. خطر ابتلا به اختلال بارز کلیوی با افزایش سن در بالغین بیمار افزایش پیدا می کند (7،8). بر اساس معیارهای اصلاح شده کالج روماتولژی امریکا پورپورای هنوخ شوئن لاین با معیارهای پورپورای قابل لمس، درد آنژینی روده، خونریزی گوارشی، هماچوری، شروع بیماری در سن کمتر از 20 سالگی و رد واکنشهای دارویی به عنوان عامل ایجاد ضایعات تشخیص داده می شد. مطالعه تشخیص بر اساس وجود 2 معیار یا بیشتر  مطرح می گردد (9،10). شعله ور شدن مجدد علایم درگیری جلدی یا سایر عوارض سیستمیک بیماری حداقل با گذشت دو هفته از فروکش کردن حمله اولیه بعنوان عود بیماری در نظر گرفته می شود (11).

با توجه به اهمیت تشخیص و درمان مناسب و به موقع در این بیماران بمنظور پیشگیری از بروز عوارض پایدار هدف از این مطالعه ای توصیفی ارزیابی علایم بالینی این بیماری در کودکان ایرانی است.

روش کار:

مطالعه حاضر پس از تائید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده است.

در این مطالعه توصیفی کلیه مراجعه کنندگان به بخش روماتولژی مرکز طبی کودکان طی سالهای 1387 تا 1390 وارد مطالعه شدند. بررسی پرونده ها نشان داد پس از ارایه توضیحات لازم از والدین بیماران جهت شرکت در مطالعات بالینی رضایت نامه دریافت شده است. در بررسی مجدد این بیماران[R1]  در پیگیری انجام شده طی سال 1391 [T2] کودکانی که با تشخیص قبلی پورپورای هنوخ شون لاین جهت پیگیری و بررسی مجدد به کلینیک روماتولژی مرکز طبی کودکان مراجعه می کردند ضمن اخذ شرح حال و معاینات کامل بالینی، بررسی آزمایش ادرار، و اندازه گیری فشار خون، از نظر بروز علایم جدید یا عوارض بیماری مورد معاینه قرار گرفتند. مواردی که والدین جهت شرکت فرزندشان در بررسی حاضر رضایت نداشتند از مطالعه حذف شدند.

اطلاعات هر یک از بیماران در فرم پرسشنامه ای شامل متغیرهای سن کودک، جنسیت، دفعات عود، مدت بستری، علایم شروع بیماری، علایم و عوارض ایجاد شده در پیگیری بیمار، شدت علایم در فاز حاد، نوع درمان، و نحوه پاسخ به درمان ثبت گردید.

اطلاعات به دست آمده در مرحله آنالیز آماری تحت نرم افزار SPSS   مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. داده های کمی به صورت انحراف معیار ± میانگین و داده های کیفی به صورت فراوانی گزارش شدند. در این موارد برای ارزیابی رابطه متغیرهای کیفی از آزمون کای اسکوار استفاده شد. در تمامی موارد مقایسه ها با در نظر گرفتن سطح معنی داری (05/0=p) انجام شد.

 

نتایج:

در این مطالعه 155  بیمار با تشخیص پورپورای هنوخ شوئن لاین مورد بررسی قرار گرفتند. این مطالعه نشان داد، بیماری پورپورای هنوخ شوئن لاین در پسرها 15/1 برابر بیشتر از دخترها دیده می شود

 و شروع بیماری آنها در سنین پایین تر می باشد به طوری که سن متوسط شروع بیماری در دختر ها 16/3±08/6  (بین 9 ماه - 14 سال) و در پسرها29/3±84/5 (بین 6 ماه - 13 سال) بود، با این حال این تفاوت از نظر آماری معنی دار نیست (416/0=p).

بیشترین سن بروز بیماری در هر دو جنس 3 تا 6 سال بوده، به طوری که 7/38% موارد در این محدوده سنی قرار داشته و 3/37% این افراد را پسرها  و 3/40 % را دخترها تشکیل می‌دادند.

کمترین سن شروع بیماری نیز در هر دو جنس، زیر 3 سال بود و 9/16 % پسرها و 3/8 % دخترها در این محدوده سنی قرار داشتند.

در جدول شماره 1 علایم اولیه در هنگام شروع بیماری و در جدول شماره 2 علایم ایجاد شده در سیر بیماری بر حسب جنس نشان داده شده است.

در پیگیری انجام شده مشخص گردید 39 کودک به درجاتی از درگیری کلیوی (نفریت) در زمینه پورپورای هنوخ شون لاین مبتلا شده بودند. در مطالعه حاضر درمان با داروهای کورتیکواستروئیدی به عنوان ریسک فاکتور ابتلا به عوارض کلیوی شناخته نشد (413/0=p).

با اینحال این عارضه با افزایش سن رابطه مستقیمی داشت به طوری که در کودکان 6 - 9 سال حدود 8/1 برابر و در سنین بالای 9 سال حدود 3 برابر بیش از کودکان زیر 6 سال دیده     می شد (007/0=p). در نمودار شماره 1 ابتلا به عوارض درگیری کلیه در گروههای مختلف سنی بیماران نشان داده شده است. افزایش فشار خون با منشا کلیوی تنها در 3 بیمار پسر و 2 بیمار دختر رخ داده بود که همگی بالای 6 سال سن داشتند و همگی بیش از 2 سال از اولین دوره بیماری گذشته بود. همچنین تنها یک بیمار با 3 بار عود و یک بیمار با 5 بار عود بیماری به صورت درگیری کلیوی در نهایت دچار افزایش فشار خون سیستمیک و پروتئینوری پایدار شده بودند.

 

بحث:

در این مطالعه 155  بیمار با تشخیص پورپورای هنوخ شوئن لاین مورد بررسی قرار گرفتند. سن متوسط بیماران در مطالعه حاضر حدود 6 سالگی بود. بیشترین سن بروز بیماری در هر دو جنس 3 تا 6 سال بوده، بطوریکه حدود 40 % موارد در این محدوده سنی قرار داشتند که با نتایج حاصل از اغلب مطالعات انجام شده در سایر نقاط دنیا هماهنگی دارد (11-13).  با این حال در بررسی 2 ساله ای که در جمهوری چک انجام شد، میانگین سنی بیماران 2/7 سال گزارش شد و اغلب نیز بین 5 - 9 سال سن داشتند (14).

در این مطالعه بیماری در پسرها 15/1 برابر دخترها دیده می شد. هرچند در مطالعه ای که در اسپانیا انجام شد موارد ابتلا دخترها حدود 17/1 برابر بیشتر از پسر ها گزارش شده، سایر مطالعات همچون بررسی حاضر بیانگر ارجحیت جنسی ابتلا به این بیماری در پسرها از 53% تا 65% موارد می باشد (1،5،12،13).

در مطالعه حاضر شایعترین علامت شروع بیماری علایم پوستی و پس از آن علایم گوارشی، علایم مفصلی، تب و علایم کلیوی بود. در مطالعه تراپانی1[2]، پورپورا در تمام موارد و علایم درگیری مفصلی به عنوان دومین علامت شایع در شروع بیماری در 74 % موارد وجود داشته و درگیری گوارشی تنها در 51 % و تورم اسکروتوم در 13% موارد گزارش شده است (5). نکته قابل توجه در این مطالعه وجود درجاتی از درگیری کلیوی در 54% بیماران در هنگام تشخیص بوده است. با این حال در مطالعه ای که در لیتوانی انجام شد علایم درگیری گوارشی 38% و علایم درگیری کلیوی تنها 13%  گزارش شده و در مطالعات دیگر از تایلند و ژاپن علایم درگیری گوارشی در 72% تا 75% گزارش شده است (13،15،16). در مطالعه حاضر تورم اسکروتوم در 9/16 % از بیبماران پسر وجود داشت. ها[3] Ha[T3]  و همکاران نشان دادند، تورم اسکروتوم در 7/21% کودکان مذکر مبتلا به پورپورای هنوخ شون لاین دیده می شود (17). درگیری سیستم اعصاب مرکزی (به صورت تشنج) تنها در یک مورد از بیماران دختر در مطالعه حاضر ثبت شده بود.در مطالعه سالسبری2[4] علایم درگیری سیستم اعصاب مرکزی بصورت تشنج تنها در 2 % بیماران وجود داشته، با این حال در سایر مطالعات هیچ یک از بیماران تشنج نداشته اند (11-13). در مطالعه تراپانی نیز سردرد در 3 % بیماران به عنوان عارضه سستم اعصاب مرکزی گزارش گردید (5).

این مطالعه نشان داد علایم جلدی و مفصلی در تمام گروههای سنی تقریبا به میزان مساوی دیده می شود که با یافته های کالوینو3[5] و همکاران مطابقت دارد (12).

از سوی دیگر در بررسی حاضر شروع بیماری با علایم گوارشی در سنین کمتر از 3 سال نسبت به سایر گروههای سنی از شیوع کمتری برخوردار بود که با مطالعه تراپانی همخوانی دارد (5). در حقیقت باید به خاطر داشت چنانچه اینتوساسپشن در کودک بالای 2 سال تشخیص داده شود باید شک ما را به پورپورای هنوخ شوئن لاین برانگیزد. از اینرو درد شکم بخصوص در صورتی که اولین علامت بیمار باشد، باید با دقت بیشتری بررسی شود تا بدون وجود اندیکاسیون، اقدام جراحی برای بیمار صورت نگیرد (1718).

این مطالعه نشان داد 7/71% از بیمارانی که در بررسی حاضر دچار علایم کلیوی شده بودند بیش از 6 سال سن داشتند. در مطالعه تراپانی نیز اغلب این بیماران با درگیری کلیه بیش از 4 سال سن داشتند و علایم درگیری کلیوی در هیچکدام از بیماران زیر 2 سال مشاهده نشد (5).

هرچند در این بررسی شروع بیماری با تب در سنین زیر 3 سال حدود 5/1 برابر بیش از سایر گروههای سنی دیده می شد، این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود. لازم به ذکر است ابتلا به برخی عفونتها از جمله عفونتهای تنفسی فوقانی از علل احتمالی شروع این بیماری معرفی شده است (1819). از این رو ممکن است بتوان تب را به عنوان علامتی از یک عفونت ناشناخته که عامل برانگیزاننده این بیماری نیز بوده دانست.

در این بررسی شایعترین علامت در سیر بیماری در همه گروههای سنی علایم پوستی و پس از آن علایم عمومی، علایم مفصلی و علایم گوارشی بود. هرچند علایم جلدی در سنین بالای 9 سال نسبت به سایر گروههای سنی کمتر دیده می شد، این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود. همچنین علایم کلیوی در سیر بیماری در دخترها 58/1 برابر بیش از بیماران پسر رخ داده بود، با این حال بین دو جنس تفاوت معنی داری از این نظر دیده نمی شد. در حقیقت به نظر می رسد بجز تورم اسکروتوم که منحصرا در پسرها دیده می شود، ماهیت بیماری در ابتلا ارگانهای مختلف در دو جنس یکسان می باشد. در مطالعه دکتر مرادی نژاد تظاهرات پوستی در 95%، آرتریت و آرترآلژی در 91%، مشکلات گوارشی در 74.77/47% و گرفتاری کلیوی (به صورت هماتوری و پروتئینوری) در 4/47% کودکان در سیر بیماری مشاهده شد (1920). در مطالعه کالوینو نیز علایم در سیر بیماری به ترتیب شیوع علایم پوستی (100%)، علایم مفصلی (2/78%)، علایم گوارشی (1/73%)  بود با این حال در این مطالعه تفاوتی در علایم بیماران در گروههای مختلف سنی دیده نمی شد (12).

در پیگیری انجام شده حدود 1 - 4 سال بعد از شروع بیماری در مطالعه حاضر، اغلب بیماران (8/74%) فاقد علایم درگیری کلیوی بودند. به نظر می رسد میزان ابتلا به عوارض کلیوی در مطالعه حاضر نسبت به سایر مطالعات خارجی کمتر است. به عنوان مثال در مطالعه تراپانی، تنها 46% بیماران فاقد علایم درگیری کلیوی بوده، در مطالعه سالسبری ابتلا به نفریت در 40 % بیماران گزارش شد (5،1111،5).

این عارضه در بیماران این مطالعه با افزایش سن و طول دوره بیماری رابطه مستقیمی داشت. با این حال بر خلاف سایر مطالعات، درمان با داروهای کورتیکواستروئیدی به عنوان عامل خطرساز افزایش ابتلا به عوارض کلیوی شناخته نشد.

در جدول شماره 3 نتایج مطالعاتی که مطرح کننده ارتباط نفریت در زمینه پورپورای هنوخ شون لاین با طول دوره بیماری و درمان با داروهای کورتیکواستروئیدی بوده، با مطالعه حاضر مقایسه شده است.

 

نتیجه گیری:

نتایج این بررسی نشان داد مهمترین عارضه طولانی مدت پورپورای هنوخ شوئن لاین، مربوط به درگیری کلیوی است که هرچند در اغلب موارد عارضه ای جدی و تهدید کننده نخواهد بود، با این حال لازم است به منظور شناسایی و درمان به موقع موارد اندک درگیری شدید کلیوی، تمامی بیمارانی که در هنگام تشخیص، در آزمایش ادرار غیرطبیعی داشته اند، به طور منظم و در فواصل کوتاه مدت مورد ارزیابی و پیگیری قرار گیرند. همچنین هرچند مطالعه حاضر ارتباطی میان مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی و عارضه کلیوی ملاحظه نشد لازم است مطالعات بیشتری در این زمینه صورت گیرد.

 


 
 

1-      Chen O, Zhu XB, Ren P, Wang YB, Sun RP, Wei DE. Henoch Schonlein Purpura in children: clinical analysis of 120 cases. Afr Health Sci 2013;13(1):94-99.

2-      Yang YH, Yu HH, Chiang BL. The diagnosis and classification of Henoch-Schönlein purpura: an updated review. Autoimmun Rev 2014;13(4-5):355-358.

3-      Kawasaki Y, Ono A, Ohara S, Suzuki Y, Suyama K, Suzuki J, et al. Henoch-Schönlein purpura nephritis in childhood: pathogenesis, prognostic factors and treatment. Fukushima J Med Sci 2013;59(1):15-26.

4-      Saulsbury FT. Clinical update: Henoch-Schönlein purpura. Lancet 2007;369(9566):976-978.

5-      Trapani S, Micheli A, Grisolia F, Resti M, Chiappini E, Falcini F, et al. Henoch Schonlein purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review of literature. Semin Arthritis Rheum 2005; 35(3):143-153.

6-      Calvo-Río V, Loricera J, Mata C, Martín L, Ortiz-Sanjuán F, Alvarez L, et al. Henoch-Schönlein purpura in northern Spain: clinical spectrum of the disease in 417 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 2014;93(2):106-113.

7-     Pillebout E, Thervet E, Hill G, Alberti C, Vanhille P, Nochy D. Henoch-Schönlein Purpura in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 2002; 13(5):1271-1278.

8-      Kawasaki Y. The pathogenesis and treatment of pediatric Henoch-Schönlein purpura nephritis. Clin Exp Nephrol 2011;15(5):648-657.

9-      Garcia-Porrua C, Calvino MC, Llorca J, Couselo JM, Gonzalez Gay MA. Henoch Schonlein purpura in children and adults:clinical differences in a defined population. Semin Arthritis Rheum 2002;32(3):149-156.

10-  Michel BA, Hunder GG, Bloch DA, Calabrese LH. Hypersensitivity vasculitis and HS purpura: a comparison between the 2 disorders. J Rheumatol 1992;19(5):721-728.

11-  Saulsbury FT. Henoch Schonlein purpura in children: report of 100 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1999;78(6):395-409.

12-  Calvino MC, Llorca J, Garcia-Porrua C, Fernandez Iglesias JL, Rodriguez Ledo P, Gonzalez-Gay MA. Henoch Schonlein purpura in children from Northwestern Spain. Medicine (Baltimore) 2001;80(5):279-290.

13-  Sano H, Izumida M, Shimizu H, Ogawa Y. Risk factors on renal involvement and significant proteinuria in Henoch Schonlein purpura. Eur J Pediatr 2002;161(4):193-201.

14-  Dolezalova P, Telekesova P, Nemkova D, Hoza J. Incidence of vasculitis in children in the Czech republic: 2-year prospective epidemiology survey. J Rheumatol 2004;31(11):2295-2299.

15-  Sileikiene R, Tamakauskiene E, Baksiene D. Henoch Schonlein purpura one of the most common types of systemic vasculitis in childhood. Medicina 2003;39(5):476-479.

16-  Pabunruang W, Treepongkaruna S, Tangnararatchakit K, Chunharas A, Phuapradit P. Henoch Schonlein purpura: clinical manifestation and long-term outcomes in Thai children. J Med Assoc Thai 2002 Nov;85 Suppl 4:S1213-1218.

18-  Mrusek S, Kruger M, Greiner P, Kleinschmidt M, Brandis M, Ehl S. Henoch Schonlein purpura. Lancet 2004 Apr 3;363(9415):1116.

19-  Gonzalez-Gay MA, Calvino MC, Vazquez-Lopez ME, Garcia-Porrua C, Fernandez-Iglesias JL, Dierssen T, et al. Implications of upper respiratory tract infections and drugs in the clinical spectrum of Henoch-Schonlein purpura in children. Clin Exp Rheumatol 2004;22(6):781-784.

20-  Moradi-Nejad MH, Choomali B, Esfhany T. A report of 194 cases with Henoch-schonlein purpura in Iranian pediatrics. Sci Med J 2005;4(2):116-122

[R1] 

 

 

21-  Dudley J, Smith G, Lewellyn-Edwards A, Tizard EJ. Randomised placebo controlled trial to assess the role of early prednisolone on the development and progression of Henoch-Schonlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1457

22-  Ronkainen J, Koskimies O, Ala-Houhala M, Antikainen M, Merenmies J, Rajantie J, et al. Early prednisone therapy in Henoch-Schonlein purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2006;149(2):241-247.

23-  Bayrakci US, Topaloglu R, Soylemezoglu O, Kalyoncu M, Ozen S, Besbas N, et al. Effect of early corticosteroid therapy on development of Henoch-Scho¨ nlein nephritis. J Nephrol 2007;20(4):406-409.

24-  Huber AM, King J, McLaine P, Klassen T, Pothos M. A randomized, placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch Schonlein purpura. BMC Med 2004 Apr 2;2:7.


 [R1]ضمن عرض پوزش در رفرنس نویسی اشتباها رفرنس 17 جا افتاده بود و در متن نهایی مقاله نیز رفرنس 20 با توجه به قدیمی بودن حذف شده است