بررسی تاثیر coenzyme Q 10 بر روی سطح سرمی CRP و Homocysteine در بیماران نارسایی مزمن کلیه تحت همودیالیز مراجعه کننده به بخش دیالیز بیمارستان های لقمان حکیم و اشرفی اصفهانی

مقدمه

علامت حالات التهابی ناشی از کاهش عملکرد کلیه به‌صورت افزایش واکنش‌دهنده‌های فاز حاد موجود در گردش خون است. مرگ میر بیماران ESRD[1] عمدتاً ناشی از بیماری‌های قلبی و عروقی و عفونت‌ها است (تقریباً به ترتیب 50%و15%). مارکرهای التهابی با حوادث کرونری مرتبط هستند. به‌عنوان مثال سطح CRP به شکل hs-      CRP(CRP با حساسیت بالا) می تواند خطر  2MIرا پیش‌بینی کند (1).

CO-Q10 یک بنزوکینون محلول در چربی است که دارای 15 واحد ایزوپرنیل در زنجیره جانبی است. و جزء کلیدی در چرخه ی تنفسی میتوکندری است که در سنتز آدنوزین تری فسفات (ATP) به کار می رود (2). در ضمن  یک انتی اکسیدان داخلی سلولی است که از فسفولیپیدهای غشای و پروتئین های غشاء میتوکندری و LDL3 در مقابل آسیب اکسیداتیو رادیکال های آزاد محافظت می کند (3، 4).

Q10 می تواند در بافت ها از فرنزیل دی فسفات و تیروزین ساخته شود و یا از مواد غذایی مثل گوشت قرمز و مرغ و ماهی و سبزیجات و میوه ها جذب شود ولی در کل جذب کلی Q10 از مواد غذایی مصرفی زیر 10% است (5،6).  بافت هایی که به انرژی بیشتری نیاز دارند، مثل قلب، کلیه، کبد و سلول های عضله اسکلتی نیاز به مقادیر بیشتری از کو آنزیم Q10برای سنتر  ATPدارند (7).

اینترلوکین-6 (IL6) یک فاکتور ساتیوکاینی  پیش التهابی است که از ماکروفاژها و عضلات صاف در ضایعات آترواسکروتیک ترشح می شود. این نکته قابل ذکر است که hs-CRP توسط کبد ساخته می شود و تولید آن به‌وسیله ی تحریک کبد توسط IL6 تنظیم می شود. بنابراین IL6  با حساسیت بیشتری وضعیت التهابی را نسبت به  hc-CRP نشان خواهد داد 079.

هیپرهموسیستئینمی یک فاکتور مستقل CAD4 می‌باشد (7). همچنین در بسیاری از مقالات ارتباط بین هیپرهموسیستئینمی و حوادث کرونری مطرح شده است ولی در مطالعات  مداخله ای ،این‌که بتوان با کاهش سطح هموسیستئین باعث کاهش حوادث کرونری شد هنوز تأیید نشده است^.iکاهش غلظت پلاسمایی همو سیستئین ممکن است با وضعیت ویتامین B(بخصوص B6) مرتبط باشد. ویتامین B6 برای ساخت کوآنزیم Q10 ضروری است. مصرف مکمل کوآنزیم Q10و ویتامین  B6نه تنها به ساخت بهتر کوآنزیم Q10 در بدن کمک می‌کند بلکه باعث کاهش سطح پلاسمایی هموسیستئین هم می شود (7).

با توجه به افزایش آسیب اکسیداتیو در بیماران دیالیزی و تاثیر کوآنزیم Q10 در کاهش استرس اکسیداتیو و این که مطالعات قبلی بیشتر در گروه هدف بیماران کرونری انجام شده است، در این مطالعه به بررسی تاثیر CO-Q10 بر سطح پلاسمایی مارکرهای التهابی CRP و هموسیتئین در بیماران همودیالیزی پرداخته شد.

روش کار

  این مطالعه از نوع کار آزمایی بالینی یک سوکور که از سال از سال 1392-1393 در بیمارستان های لقمان حکیم و اشرفی اصفهانی انجام شده به طریقه متقاطع  طراحی شده است.  جامعه مورد مطالعه بیماران همودیالیزی مراجعه کننده به بیمارستان های اشرفی اصفهانی و لقمان حکیم دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران می باشند.

معیارهای ورود به مطالعه شامل:بیماران ESRD به هر علت که حداقل به مدت 8 هفته روی دیالیز نگهدارنده قرار داشته باشند، در ابتدای مطالعه 12180100≥BP'>  باشد،در مدت انجام مطالعه سیگار نکشد،بیماری حاد و یا مزمن فعال نداشته باشد، تحت درمان با ترکیبات فولیک اسید بوده باشند.

معیارهای خروج از مطالعه شامل: نارسایی کبدی، ARF1، اوروپاتی انسدادی، سرطان، خانم یائسه که از HRT2  استفاده کند، در صورتی که بیمار بدحال باشد و یا دچار اسیدوزیس، عفونت حاد و یا شوک شود.

با توجه به کمی بودن متغیرهای وابسته و امکانات تیم تحقیق و نیز نوع طراحی مطالعه که متقاطع می باشد، دو گروه17 نفری وارد مطالعه شدند و در نهایت یافته ها برای 68 مورد اعلام شد. قبل از شروع مطالعه فشارخون و سن بیماران و KT/V  چک شد. در ابتدا سطح سرمی CRP تمامی بیماران دیالیزی مراجعه کننده به بیمارستان لقمان حکیم و اشرفی اصفهانی که شرایط ورود به مطالعه را داشتند اندازه گیری شد و از میان آنان حداقل 34 نفر از کسانی که CRP بالای 10 و هموسیستئین بالا بر اساس رنج آزمایشگاه را داشتند انتخاب شدند و به دو گروه A  و B بر اساس جدول اعداد تصادفی تقسیم شدند . جهت حذف عوامل مخدوشگر و افزایش توان، مطالعه را بصورت متقاطع انجام دادیم. به گروه A ، کپسول خوراکی مکمل Q10 از شرکت داروسازی Health Burs  mg,  100روزانه یک عدد و به گروه   ,Bدارونما  خوراکی مشابه دارو ،ساخت دانشکده داروسازی دانشگاه آزاد تهران، به مدت 3 ماه داده شد و پس از دو هفته زمان تعیین شده برای پاکسازی دارو  جای گروها تعویض شد. (مدت زمان تعیین شده برای پاکسازی دارو  به اندازه 5 برابر نیمه عمر دارو، که از مطالعات استخراج  شده،  به دست آمده است)  و مطالعه برای سه ماه بعد هم ادامه داده شد (8).  ابتدای مطالعه و انتهای سه ماهه اول و سه ماهه دوم آزمایش CRP به روش کمی و سطح سرمی هموسیستین به روش کروماتوگرافی با عملکرد بالا ، اندازه گیری شد. بیماران در طول مدت مطالعه در انتهای هر ماه توسط متخصص داخلی ویزیت شدند و در صورتی که شامل کرایتریای خروج از مطالعه می شدند از مطالعه خارج شدند. اطلاعات بیماران در هر بار ویزیت در فرم جمع آوری اطلاعات ثبت شد. مطالعه یک سو کور بود و بیماران از گروه AویاB بودن خود اطلاعی نداشتند.

جهت تجزیه و تحلیل داده های از نرم افزار آماری SPSS استفاده شد. برای بررسی توزیع نرمال در داده ها از آزمون کلموگروف اسمیرنف و نمودار Q-Q استفاده شده است. برای توصیف داده­ها از میانگین، انحراف معیار، میانه، دامنه، فراوانی و درصد استفاده شد. برای مقایسه نتایج میان دو گروه در حالت پایه از آزمونهای آماری تی، دقیق فیشر و کای اسکوئر، من ویتنی استفاده شد و با استفاده از روش پوکوک  در ابتدا آزمونی برای وجود اثر کری اوور انجام شد و سپس اثر زمان و نوع درمان نیز با این روش مورد ارزیابی قرار گرفت. در نهایت برای حذف اثر مخدوشگرهای احتمالی در برآورد همزمان اثر کری اوور ، اثر دوره و اثر درمان از لینئار میکس مدل  استفاده شد.

تعاریف: وجود  period effect  در مدت مطالعه نشان دهنده تغییر وضعیت بیماران نسبت به ابتدای مطالعه می باشد که ارتباطی به درمان بکار گرفته شده ندارد و احتمالا مربوط به سیر خود بیماری و یا سایر درمان هایی است که برای بیمار استفاده شده است. وجود اثر درمان به معنای تاثیر درمان بکار گرفته شده است.

ملاحظات  اخلاقی

داروی مورد استفاده در این مطالعه supplement  میباشد و دارای حداقل عوارض جانبی بود.

بیماران از این که ممکن است دارو یا دارونما بگیرند مطلع بودند و در صورت تمایل وارد مطالعه شده و

در صورت عدم تمایل، هر زمان که اراده میکرد میتوانست از مطالعه خارج شود.

زمان خونگیری برای آزمایشات مورد نیاز طرح تحقیقاتی با خونگیری های ماهیانه بیماران دیالیزی همزمان  بود که خونگیری به حداقل ممکن برسد.

نتایج مطالعه در نهایت در اختیار بیماران گذاشته خواهد شد.

در ضمن پروپوزال این طرح پژوهشی در جلسه کمیته اخلاق دانشکده پزشکی مورخ 12/8/92 مورد بررسی و تایید قرار گرفته است.        

نتایج

این مطالعه با هدف بررسی تأثیر کوآنزیم Q10بر سطح سرمی CRPو هموسیستئین در بیماران نارسایی مزمن کلیه تحت همودیالیز مراجعه‌کننده به بخش‌های همودیالیز بیمارستان‌های لقمان حکیم و اشرفی اصفهانی در سال 1392و93صورت گرفته است. در این مطالعه از بین 373بیمار مراجعه‌کننده به این مراکز که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند و سطح CRP آن‌ها بالای mg/Lit 10بود و سطح هموسیستئین اندازه گیره شده‌ی آن‌ها بر اساس رنج آزمایشگاه با توجه به سن بیماران بالا گزارش‌شده بود، تعداد 34 نفر وارد مطالعه شدند و بر اساس جدول اعداد تصادفی به دو گروه Aو B تقسیم شدند. گروه  Aتحت درمان با کپسول مکمل CO-Q10 از شرکت Health Burst،100 mg یک عدد و به گروه B،دارونما  مشابه داروی گروه A به مدت سه ماه داده شد و پس از دو هفته زمان تعیین شده برای پاکسازی دارو  جای گروه‌های A,B تعویض شد یعنی به گروه A،دارونما و به گروه B داروی مکمل CO-Q10داده شد.

هشت نفر از 34 بیماری که وارد مطالعه شده بودند تا انتها در مطالعه حضور نداشتند. 2نفر از آن ها مربوط به گروه  Aبودند که یک نفر در ماه دوم مطالعه به دلیل عفونت  رگ مصنوعی و یک نفر در ماه اول مطالعه به دلیل حوادث قلبی و عروقی فوت کردند. 6نفر  از آن ها مربوط به گروه  Bبودند که سه نفر از آن‌ها در بیمارستان بستری شدند و  به همین دلیل از مطالعه خارج شدند و 2نفر در همان ماه اول مطالعه و 1نفر در ماه دوم مطالعه فوت نمودند. درمجموع 21 نفر(8/61%)مرد و 13نفر (2/38%) زن بودند، در گروه A (Q10-Plaeebo) 11نفر مرد(7/64%)و 6 نفر زن (3/35%)و در گروه B(placebo-Q10) 10نفر مرد (8/58%)و 7 نفر زن (2/41%) بودند. بین دو گروه ازلحاظ جنسیت اختلاف معنی‌دار آماری دیده نشد (724/0=p) (جدول 1).

درمجموع میانگین سنی در افراد 3/11±3/ 66سال (mean±SD) بود (در محدوده سنی 43-90سال) که این میانگین در گروه A 5/11±4/66و در گروه B 4/11±2/66سال بود. بین دو گروه ازلحاظ سنی اختلاف معنی‌دار آماری دیده نشد (96/0=p) )جدول 1). ازنظر میانگین مدت دیالیز درمجموع  2/40±2/47(mean±SD) هفته بوده که در محدوده سنی 8 هفته تا 180هفته قرار داشتند که این میانگین در گروه  A(9/37±6/43) و در گروه  B(2/42±7/52) هفته بوده است. بین این دو گروه ازنظر مدت دیالیز اختلاف معنی‌دار آماری دیده نشد (611/0=p) (جدول1) . شایع‌ترین علل نارسایی کلیه منجر به دیالیز در این مطالعه به ترتیب دیابت 14مورد (41/2%) و بعد از آن فشار خون بالا 9 مورد (26/5%) و پس ‌از آن ایدئوپاتیک 10مورد (29/4%) و پس ‌از آن یک مورد به دلیل گلومرولونفریت (2/9%) بوده است. علل منجر به نارسایی مزمن  کلیه به تفکیک 2 گروه آنالیز و بررسی شد که از این نظر اختلاف معنی‌دار آماری بین دو گروه وجود نداشت. (جدول2)، ( 065/0p=). از نظر میانگین کفایت دیالیزKT/V)) در کل4/0±2/1 (mean±SD) با محدوده 56/0-36/2 بوده است که در گروه A 48/0±22/1  (mean±SD)  و در گروه 25/0±19/1B (mean±SD) بود. در بین دو گروه ازنظر کفایت دیالیز اختلاف معنی‌دار آماری به دست نیامد (85/0p=) (جدول1) از بین 34 بیمار وارد مطالعه شده 10نفر (4/29%) از داروی آتورواستاتین استفاده می‌کردند و 24 نفر (6/70%) از این دارو استفاده نمی‌کردند. به تفکیک گروه‌ها در گروه A سه نفر (6/17%)و در گروه     B7 نفر (2/41%)از استاتین استفاده می‌کردند.14 نفر(4/82%) از گروه  A  و 10 نفر (8/58%) از گروه  B  از این دارو استفاده نمی کردند. ازلحاظ آماری تفاوت معنی‌داری بین مصرف استاتین در دو گروه وجود نداشت (132/0=p) (جدول1). نتایج آنالیزها برای  systolic-BPو هموگلوبین در طول مدت مطالعه در جداول 3و4 ارائه‌شده است که در هیچ‌کدام از زمان‌ها معنادار آماری نبوده است و p  به ترتیب 74/0و 46/0 می باشد. نتایج آنالیز داده‌ها برای CRP پس از تعدیل  کردن اثر داروی استاتین و اثر تطبیق یافته  اثر کری اوور معنادار آماری بود.  (013/0=p). آنالیز داده‌های آن در زمان سه ماه برای مصرف استاتین و مقادیر پایه CRP به‌وسیله آزمون آنالیز کوواریانس تطبیق یافت که نشان‌دهنده تأثیر معنی‌دار نوع درمان بود. (001/0≥p) (5/10 to 1/20- = CI95%). نتایج آزمون مربوط به   carry-overبرای هموسیستئین نشان‌دهنده وجود این اثر در دو دوره مورد بررسی میان گروه‌ها نبود (422/0=p) ولی  اثر دوره زلحاظ آماری معنی‌دار یافت شد (009/0=p). با استفاده از این آزمون اثر درمان (اثر درمان) معنی‌دار یافت نشد (715/0=p)  .این روند در آنالیز (LMM1) و با حذف اثر وضعیت پایه و اثر استاتین نیز تکرار شد بنحوی‌که اثر دوره (اثر دوره) معنادار آماری بود (001/0=p) اما اثر درمان معنادار یافت نشد (630/0=p). نتایج آزمون مربوط به  اثر کری اوور نشان‌دهنده وجود این اثر در دوره مورد بررسی در میان گروه‌ها نبود (4/0=p). هم‌چنین اثر دوره مورد بررسی ازلحاظ آماری معنی‌دار یافت نشد (99/0=p). اما اثر درمان با لحاظ کردن اثر دوره معنی‌دار آماری بود (009/0=p). این روند در آنالیز لینئار میکس مدل   با حذف وضعیت پایه و اثر استاتین  و برآورد همزمان سایر اثرات نیز تکرار شد بنحوی‌که  اثر درمان معنادار آماری بود (011/0=p) اما اثر دوره و carry-overمعنادار یافت نشد (به ترتیب 114/0=p و 807/0=p). نتایج آنالیز مربوط به carry-overنشان‌دهنده وجود این اثر برای Cr در دو دوره مورد بررسی میان گروه‌ها نبود (445/0=p) اما priod-effect ازلحاظ آماری معنادار بود (026/0=p). با استفاده از این ازمون اثر درمان معنادار یافت نشد (158/0=p). این روند در آنالیز liner-mixed-model و با حذف اثر وضعیت پایه و اثر استاتین نیز تکرار شد به‌نحوی‌که اثر دوره معنادار آماری بود(024/0=p) ولی treatment-effect-,carry-over-effectمعنادار آماری نبودند که به ترتیب (901/0=p) و (183/0=p) داشتند. نتایج آزمون مربوط به Carry-over-effectوPeriod effectوtreatment-effect  برای  AST[2]و ALT[3]  انجام شد که هیچ‌کدام معنادار آماری نبودند. آنالیز آماری داده‌ها مربوط به آلبومین برای اثر درمان معنادار آماری، (044/0=p)می‌باشد (6/0 - 0/0 = CI95%) ولی نتایج  carry-over-effectو اثر دوره معنادار آماری نیست.

بحث

درمطالعه ی حاضر به بررسی تأثیر کوآنزیم Q₁₀ برسطح پلاسمایی CRP و هموسیستئین پرداخته شد. همانطور که در آنالیز داده ها نشان داده شد، از نظر خصوصیات دموگرافیک در ابتدای مطالعه در دو گروه تفاوت معنادار آماری وجود نداشته است. این موارد شامل سن و جنس و مدت دیالیز و کفایت دیالیز و مصرف داروی آتورواستاتین می باشد. درصد علل منجر به نارسایی کلیه در مطالعه بررسی شدند که تقریبا مشابه درصد آن در مطالعات قبلی است. بیشترین علت مربوط به دیابت (%2/41) و بعد از آن هیپرتنشن (%4/29) می باشد.

آنالیز داده ها برای فشارخون سیستولیک در طول مدت مطالعه معنادار آماری نبوده است (74/0=p) . این یافته ها با نتایج مطالعه موری1 منطبق می باشد که استفاده از Co – Q₁₀ اثری بر فشار خون بیماران نداشته است ولی باعث افزایش HR (heart – rate) این بیماران شده است (9). دراین مطالعه استفاده از omega – 3FA باعث کاهش فشارخون و در نتیجه کاهش ریسک حوادث قلبی- عروقی در بیماران غیردیابتی دارای نارسایی مزمن کلیه شده است. این درحالی است که در مطالعه شارگورودسکی2 استفاده از Q₁₀ باعث کاهش فشارخون و افزایش الاستیسیته در عروق کوچک و بزرگ در بیماران بدون CKD ولی با ریسک فاکتورهای متعدد قلبی – عروقی شده است (10). ولی در مطالعه تورک3 درسال 2013، Q₁₀ اثری بر عملکرد دیاستولیک قلب دربیماران همودیالیز نداشته است نتایج این مطالعه به دلیل طراحی متقاطع و توان بالای آن ارزش زیادی دارد (11).

درمطالعه حاضر نتایج آنالیز داده ها برای CRP پس از تعدیل کردن اثر استاتین معنادار آماری شده است (001/0>P). درمطالعه لی4 به این نکته اشاره شده است که دوز روزانه 150 mg ( و نه 60mg)  Co – Q₁₀در گروه هدف بیماران CAD باعث کاهش سریع تر و پایدارتر آسیب اکسیداتیو می شود (12). که البته دوز توصیه شده ی این مطالعه با مطالعه ی حاضر متفاوت است که چون در گروه هدف بیماران CAD بوده است قابل مقایسه با بیماران همودیالیزی نمی باشد. در مطالعه مهماتوگلو5 به این نکته اشاره شده است که سطح مارکرهای اکسیداتیو دربیماران HD6 و PD7 بیش از افراد سالم است (13). مطالعه ی دیگری از لی درهمان سال منتشر شده است که با استفاده از Co – Q₁₀باعث کاهش سطح سایتوکاین IL-6 شده است ولی تأثیری بر سطح پلاسماییhs-CRP و هموسیستئین نداشته است (7). که این مطالعه نیز در گروه هدف بیماران CAD انجام شده بود. در مطالعه حاضر نیز استفاده از Q₁₀ تأثیری بر سطح پلاسمایی هموسیستئین نداشته است (63/0=p). این در صورتی است که اثر دوره درطول مدت مطالعه معنادار آماری بوده است ولی اثر درمان معنادار نشده است. در مطالعه شارگورودسکی هم استفاده از Co – Q₁₀ تأثیری بر hs-CRP  و هموسیستئین نداشته است (10). درمطالعه گوکبل8 Co – Q₁₀ با دوز mg 100 روزانه درافراد سالم تأثیری در کاهش فاکتورهای التهابی نداشته است (14). که البته به دلیل این که درافراد سالم سطح فاکتورهای التهابی بالا نیست احتمالاً دوز mg 100 در کاهش بیشتر فاکتورهای التهابی کافی نخواهد بود. در مطالعه تورک هم استفاده از Co – Q₁₀روی سطح فاکتورهای التهابی شامل hs-CRP  و IL6 و هموسیستئین موثر نبوده است (11). در مطالعه ای که بیماری سرطان برست را مورد بررسی قرار داده بود با دادن 100mgکوآنزیم Q10و ویتامین‌های)Bشامل 10mg ریبو فلاوین و50mg نیاسین) به‌طور معنی‌داری سطح فاکتورهای التهابی شامل TNF-α ,IL-8 ,IL-6 ,IL-1β کاهش‌یافته بود (7). از آن جایی که فولیک اسید برای درمان هیپرهموسیستئینمی به کار می رود و تمامی بیماران مطالعه ی حاضر از اسید فولیک به عنوان مکمل استفاده می کردند، ممکن است علت وجود اثر دوره در آنالیز هموسیستئین و نبود اثر درمان را بتوان به مصرف فولیک اسید نسبت داد.

نتایج آنالیز داده ها در مطالعه حاضر برای اوره معنادار آماری بود (009/0p=). یعنی استفاده از  CO-Q10  باعث کاهش سطح پلاسمایی اوره  بیماران قبل از شروع دیالیز شده بود. این آنالیز برای  Cr  نیز انجام شد که معنادار آماری نبود (183/0=p). نتایج مشابهی در مطالعه سینگ9 به دست آمده است که استفاده از  CO-Q10  باعث بهبود عملکرد کلیوی در بیماران  CKD و کاهش نیاز به دیالیز در بیماران ESRD  شده است. در این مطالعه از دوز 60 mg  سه بار در روز CO-Q10  به مدت 4 هفته استفاده َشده بود (15).

نتیجه گیری

همانطور که درآنالیز داده ها نشان داده شد، Q₁₀ باعث کاهش معنی داری در سطح CRP شده است که به عنوان یک فاکتور التهابی شناخته شده است و همانطور که در بررسی متون گفته شد در پیش بینی حوادث قلبی- عروقی نقش دارد. علاوه برآن باعث افزایش سطح پلاسمایی آلبومین شده است که مقدار این افزایش از لحاظ آماری معنادار است و همانطور که می دانیم آلبومین یک پروتئین منفی فاز حاد  می باشد. با توجه به کاهش CRP و افزایش آلبومین به عنوان پروتئین های فازحاد و اینکه Co – Q₁₀بر هموسیستئین اثر درمانی نداشته است، احتمالاً Co – Q₁₀  از مسیری غیر از کاهش هموسیستئین باعث کاهش ریسک فاکتورهای قلبی – عروقی در بیماران همودیالیزی می شود.