بررسی شیوع فشار خون بالا در جوانان و تعیین عوامل خطر مرتبط آن در شهر مشهد

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استاد نفرولوژی، مرکز تحقیقات عوارض پیوند کلیه، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

2 دانشیار نفرولوژی، مرکز تحقیقات عوارض پیوند کلیه، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

3 استادآمار حیاتی،دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

4 پزشک عمومی مشهد، ایران

5 استادیار گوارش، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

چکیده

مقدمه
پرفشاری خون یکی از مهمترین مشکلات بهداشت عمومی است که خطر بیماری های قلبی عروقی را زیاد         می کند. بروز پرفشاری خون در همه ی رده های سنی شامل جوانان در حال ازدیاد است. در برخی مطالعات بیان شده است سطح و نوع فشار خون در جوانان در جمعیت های مختلف متفاوت است. این مطالعه به بررسی شیوع پرفشاری خون در جوانان ساکن مشهد [M.KH.R.1] در سالهای 1389 تا 1390می پردازد.
روش کار
این مطالعه مقطعی توصیفی از سال 1389-1390 در مشهد انجام شد. آنالیز توصیفی مبتنی بر جمعیت در 3612 مرد و زن 29-20 ساله که به سه مرکز پزشکی جهت ارزیابی های قبل از ازدواج مراجعه کرده بودند انجام شد. فشار خون در تمامی آنها اندازه گیری شد و کسانی که فشار خون بالا داشتند مجدداً دو هفته بعد فشار خونشان اندازه گیری شد. در ادامه پروتکل استاندارد تعیین پرفشاری خون شامل مانیتورینگ سیار 24ساعته، شرح حال کامل و تست های آزمایشگاهی برای آنها اجرا شد. اطلاعات با نرم افزار SPSS، آزمون های کای اسکوئر، تی، پیرسون بررسی شد.
نتایج
شیوع پرفشاری خون 4/1% (نفر49) در ویزیت اولیه بود. تنها 1% (35نفر) در ویزیت دوم پرفشاری خونشان تأیید شد. مانیتورینگ سیار 24ساعته مشخص کرد 40% بیماران ویزیت دوم (14نفر) فشار خون روپوش سفید داشتند. از بین عوامل خطر، میزان فشار خون با چاقی، مصرف الکل و سیگار ارتباط معنی دار داشت (05/0>p)، ولی ارتباطی بین میزان فشار خون و الگوی خواب، میزان مصرف چای و قهوه و حتی سابقه فامیلی فشارخون به دست نیامد(05/0<p) .
نتیجه گیری
اگرچه شیوع پرفشاری خون نسبت به سنین بالاتر کمتر است اما این آمار بیانگر اهمیت تشخیص زودرس فشار خون در جوانان است که نیازمند انجام غربالگری مناسب در افراد با عوامل خطر مانند چاقی است.
 


 

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

The Prevalence and related risk factors of hypertension in young adults in Mashhad Hypertension in young adults

نویسندگان [English]

  • Mohammad Javad Mojahedi 1
  • Maryam Hami 2
  • Mohammad Taghi Shakeri 3
  • Mohammad Hosein Hasani 4
  • Mitra Ahadi 5
1 Professor of Nephrology, Kidney Transplantation Complications Research Center, Ghaem Hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
2 Associate Professor of Nephrology,Kidney Transplantation Complications Research Center,Ghaem Hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Professor of Biostatistics, Public Health School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
4 , Medical Dr. Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
5 , Assistant Professor of Gastroentrology, Internal Medicine Department, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
چکیده [English]

Introduction Hypertension is one of the main public health problems and is associated with increased risk of cardiovascular diseases. The incidence of hypertension is growing in all age groups including younger people.Studies have been reported various pattern of hypertension among adolescents in different populations. So we tried to find prevalence [M.KH.R.1] of hypertension in young adults in north-east of IRAN during2010-2011.
Methods:
Population-based descriptive analysis was done in 3612 people between 20-29 years old who were coming to medical centers for pre-marriage routine evaluation in Mashhad. Blood pressure was monitored in all of them, and patients with high blood pressure controlled again after two weeks. In follow a standard protocol for assessing elevated blood pressure consisted of 24-hour ambulatory monitoring; and biochemical laboratory tests were performed for all subjects with elevated blood pressure.
Results:
Prevalence of high blood pressure was 1.4% (49) at the first visit that hypertension confirmed only in 1% (35) of patients at the next evaluation. Twenty-four-hours ambulatory monitoring revealed white coat hypertension in 40% (14) of them. There was significant association between blood pressure and body mass index (BMI), alcohol abuse, and smoking (P<0.05), but we didn’t find any correlation between sleep pattern,amount of daily tea and coffee drinking and family history of hypertension and blood pressure (P>0.05).
Conclusion:
While the prevalence of hypertension was low in young adults compared to older age groups, it remained important to detect patients earlier, as behavioral improvement may help them for better control of blood pressure and survival.


 

کلیدواژه‌ها [English]

  • Hypertension
  • Young
  • Prevalence

مقدمه

افزایش فشار خون شریانی احتمالاً مهمترین معضل بهداشت عمومی جامعه است و یکی از عوامل خطر بیماری های قلبی-عروقی می‌باشد (1). از آنجا که جمعیت انسانی به سوی سن بالاتر و چاقی بیشتر پیش می‌رود، شیوع پر فشاری خون نه تنها در آمریکا بلکه در تمام کشورهای پیشرفته رو به افزایش گذاشته است (2).

برخی عوامل محیطی از جمله چاقی،  سطح کلسترول بالا،  فعالیت فیزیکی کم،  سابقة مثبت بیماری های قلبی، کلیوی و دیابت در ایجاد فشار خون بالا دخیل دانسته شده‌اند (3).  سایر عوامل خطر ایجاد فشار خون عبارتند از: نژاد، جنس مذکر، مصرف سیگار، افزایش سن و زمینه ارثی(4).

هدف از این مطالعه بررسی شیوع فشار خون بالا و پرفشاری خون ناشی از روپوش سفیددر بالغین جوان در مشهد و تعیین عوامل خطر مرتبط با آن می باشد. در حال حاضر اطلاعات در زمینه فشارخون جوانان ناکافی می باشد و با توجه به افزایش میزان بروز فشارخون در جهان، احتمال دارد که میزان بروز آن در جوانان نیز رو به افزایش باشد و این در حالی است که جوانان از نظر میزان فشار خون غربال نمی شوند. غربالگری فشار خون بالا درجوانان بهتر است حداقل در گروههایی که فاکتور های خطر بروز آن را دارند انجام شود. مزایای این مطالعه تشخیص زودرس فشار خون در بالغین جوان می باشد و نیز تشخیص ریسک فاکتورهای بروز فشار خون در این گروه سنی است که با اصلاح آن کمک به تنظیم فشار خون افراد می شود.

 

روش کار[M.KH.R.1] 

مطالعه حاضر یک بررسی مقطعی توصیفی است که در آن 3612 نفر از زنان و مردان در محدوده سنی 20- 29 سال در محدوده زمانی سال های 89-90که در شهر مشهد زندگی می کردند، وارد مطالعه شدند[M.KH.R.2] . تمام زنان و مردان شهر مشهد با محدوده سنی 20- 29 سال که بر اساس مراجع شیوع فشار خون بالا در این محدوده سنی 4% می باشد، بنابراین حجم نمونه با استفاده از فرمول ارزیابی آن  که d=0.007, Z=1.96 است، معادل 3011 نفر هستند که با استفاده از روش خوشه ای برای تعیین نمونه ها و افزایش 20% در حجم نمونه به 3612 نفر رسیدند.

روش نمونه برداری دو مرحله ای طبقه ای (در مرحله اول) و  غیر احتمالی آسان (مرحله دوم) بود. نمونه مورد نظر از میان جوانانی انتخاب می‌شوند که جهت انجام آزمایشات قبل از ازدواج به 3 مرکز بهداشتی و درمانی دانش آموز (مرکز بهداشت شماره 1)، وحدت (مرکز بهداشت شماره 2) و شهید قدسی (مرکز بهداشت شماره 3) در شهر مشهد مراجعه می‌کردند. حجم نمونه های انتخابی در طبقه ها بر اساس نمونه گیری متناسب با حجم بود. در نمونه گیری مرحله دوم در داخل طبقات واحد های مورد مطالعه بر اساس نمونه گیری آسان انتخاب شدند.

در این مطالعه ابتدا پرسشنامه ای شامل مشخصات دموگرافیک افراد تکمیل شد. سپس میزان فشار خون با روش استاندارد (در وضعیت نشسته در بازوی غیر غالب هم سطح قلب پس از 5 دقیقه استراحت) اندازه گیری شد. از افراد با فشار خون بالا که متوسط فشار خون سیستولی بیشتر از mmHg140 یا دیاستولی بیشتر از mmHg 90 داشته اند خواسته ‌شد برای ویزیت مجدد در دو هفته بعد مراجعه کنند. در ادامه یک مطالعه بر روی تمامی کسانی که فشار خون بالا داشتند انجام گرفت. پروتکل استاندارد تعیین پرفشاری خون شامل مانیتورینگ سیار 24ساعته، شرح حال کامل از آنها گرفته شد، به طوری که اگر فشار خون در ویزیت دوم نیز بر اساس معیار فوق بالاتر از حد عادی بود یک ارزیابی 24 ساعته از فشار خون بیمار به عمل آمد. افرادی که متوسط فشارخون 24 ساعته سیستول  بیشتر از mmHg 135 یا دیاستول بیشتر از mmHg 85 داشتند به عنوان افراد با فشار خون بالا در نظر گرفته شدند و ارزیابی آزمایشگاهی از لحاظ وجود علل ثانویه فشارخون انجام شد. آزمایشات شامل شمارش سلولی خون، کلسترول، تری گلیسیرید، قندخون، اوره، کراتینین، سدیم، پتاسیم، اسیداوریک، آزمایش کامل ادرار بوده و نوار قلب وگرافی قفسه سینه  نیز از بیماران انجام گرفت. در مورد همه افراد مورد مطالعه به طور خصوصی یک پرسش نامه در خصوص فاکتورهای فشار خون شامل سابقه فامیلی فشار خون بالا، چاقی، مصرف سیگار، میزان مصرف چای و قهوه و میزان تحصیلات تکمیل شد.

داده ها پس از جمع آوری با استفاده از نرم افزار کامپیوتری SPSS  ، مورد تحلیل آماری قرار گرفت. از آنجا که مطالعه اخیر یک مطالعه توصیفی تحلیلی می باشد، برای توصیف نتایج از جداول آماری و برای تحلیل روابط بین متغیرها از آزمون های Chi-Square ، Independent Sample Test و Pearson Correlation استفاده شده است.P-value کمتر از 05/0 برای مقایسه گروه ها، از نظر آماری معنی دار تلقی شد.

 

نتایج

در این مطالعه 3608 نفر از جوانان 20 - 29 ساله ی ساکن مشهد شامل 1560 زن (2/43%) و 2048 مرد (8/56%)، با میانگین سنی کلی 61/2 ± 76/23 سال شرکت داده شدند.در مجموع 49 نفر (4/1%) شامل 43 مرد و 6 زن در اندازه گیری اولیه دارای فشار خون بیشتر یا مساوی mmHg90/140 بودند. از این تعداد 35 نفر(1%) شامل 29 مرد و 6 زن در اندازه گیری مجدد فشار خون در درمانگاه، دارای فشار خون بالا ( ≥mmHg90/140) بودند که طبق تعریف، تشخیص پرفشاری خون جهت آنها گذاشته شد. شایان ذکر است که تنها 4 نفر (11%) از افرادی که فشارخونشان بالا گزارش شد از بیماری پرفشاری خون خود آگاه بودند.سه نفر (10%) تحت درمان دارویی قرار داشتند که هیچکدام فشار خونشان کنترل نبود. تمام  بیمارانی که در مرحله ی دوم اندازه گیری فشار خون، تشخیص پرفشاری خون جهت آنها گذاشته شده بود تحت مانیتورینگ سیار فشار خون قرار گرفتند و فشار خون 24 ساعته ی آنها اندازه گیری شد. از این تعداد 14 نفر (40%) مطابق تعریف فشار خون 24 ساعته ی >mmHg 85/135 داشتند. یعنی بیش از یک سوم بیماران با تشخیص پرفشاری خون درواقع فشار خون ناشی از روپوش سفید داشتند. در حالی که میانگین فشار خون در جمعیت جوانان مشهد در 75/10± 29/67 / 78/13 ± 59/112 به دست آمد.آزمایشات اسکرنینگ فشار خون از بیماران با فشار خون بالا انجام شد متوسط مقادیر محاسبه شده و در جدول شماره 1 آمده است. مقادیر در محدوده طبیعی بوده وعلل ثانویه فشارخون کمتر محتمل است.

در این مطالعه در ارزیابی و مقایسه عوامل خطرمرتبط فشارخون بالا در افراد در دو گروه سن، جنس، سابقه فامیلی وجود نداشت (05/0<p).  درمورد عادات غذایی نظیر میزان مصرف چایی و فهوه نیز که در بعضی مطالعات ارتباط آماری معنی دار دارد در این مطالعه وجود نداشت (05/0<p). در حالیکه مواردی نظیر چاقی، میزان مصرف الکل و سیگار ارتباط معنی دار با فشارخون بالا داشت  (05/0>p) (جدول2).

درجدول3 تاثیر میزان و الگوی خواب در بروز فشارخون بالا بررسی شده است.در این مطالعه رابطه معنی داری بین الگوی خواب و میزان خواب شبانه به دست نیامد (05/0<p).

جدول شماره 4 نتایج بررسی ارتباط بین میزان سواد و شیوع فشارخون بالا را نشان می دهد که بر اساس آزمون کای اسکوئر رابطه معناداری بین آنها وجود نداشت.

لازم به ذکر است که مصرف الکل درمیزان بیشتر از 2-3 واحد در هفته و مصرف سیگار بیشتر از 3 عدد سیگار در روز به طور معنا داری با افزایش فشارخون ارتباط داشته است.

 

بحث                                                                                                                         

شیوع پرفشاری خون جوانان 20 - 29 ساله ی ساکن شهر مشهد در مطالعه ی ما 4/1%به دست آمد که در مقایسه با آمار مختلف گزارش شده در مورد شیوع پرفشاری خون در جمعیت بالغ کشور که آن را 5/12 الی 4/23% بیان می کنند، شیوع پرفشاری خون در جوانان، مطابق انتظار کمتر است (5-11). مطالعه ای در زابل شیوع پرفشاری خون در جوانان 18-29 سال را 7/0% بدست آورده است که نزدیک با نتایج مطالعه ی ما بود (12). در مطالعه ی قند و لیپید تهران این مقدار برای جوانان تهرانی گروه سنی 20-29 سال 4% به دست آمده است (13).

شیوع پر فشاری خون فشار خون گروه سنی 29-20 سال در هندوستان و آمریکای جنوبی 8%  و 2/5% به ترتیب بوده است(13، 14).

شیوع پرفشاری خون مردان سنین 17 تا 23 سال در جنوب شرق آسیا 6/1% بود (15).

کمتر بودن شیوع پرفشاری خون جوانان در ایران نسبت به کشورهای غربی می تواند به علت کمتر بودن شیوع کلی پرفشاری خون در ایران نسبت به این جوامع باشد، چنانچه در آمریکا شیوع پرفشاری خون 7/28% است که از آمار گزارش شده ی ما بالاتر است (16).

در این مطالعه بر اساس آزمون های آماری ارتباط معنا داری بین جنس و شیوع پرفشاری خون یافت نشد که این احتمالاً به علت عدم کفایت حجم نمونه ی بررسی شده و کم بودن موارد مثبت شده ی پرفشاری خون می باشد. در آمریکای جنوبی نیز نتایج مشابه بود (18). ولی در ایالات متحده ی آمریکا شیوع پرفشاری خون در سنین زیر 40 سال در مردان دو برابر زنان گزارش شده است (17).

از بین افرادی که در مطالعه ی حاضر مبتلا به فشار خون تشخیص داده شدند 4 نفر یعنی 11% از بیماری خود آگاه بودند که سه نفر (10%) تحت درمان دارویی قرار داشتند که هیچکدام فشار خونشان کنترل نبود. در مطالعه ی مشابه در سنگاپور 43% افراد جوان از بیماری خود آگاهی داشتند (15). در کشورهای پیشرفته نیز میزان آگاهی افراد از بیماری پرفشاری خونشان تنها 70% موارد است که 59% تحت درمان قرار می گیرند و تنها 30% فشار خونشان کنترل شده است (16).

 میانگین فشار خون سیستولیک در این مطالعه 78/13 ±  59/112 و میانگین فشار دیاستولیک 75/10± 29/67 بوده، این ارقام در هماهنگی با اعداد به دست آمده در سایر نقاط ایران بود. در تهران این ارقام به ترتیب 110 و 73 و در هندوستان برای مردان 78/122 و برای زنان 77/119 که از میزان این مطالعه بالاتر است (13). در آمریکا این اعداد برای مردان 78/123 و برای زنان 72/111 است که باز هم از آمار کشور ما بالاتر است (17). در امارات متحد عربی این میزان 73/113 بود که مطابق مطالعه حاضر است (19).

شیوع پرفشاری خون ناشی از روپوش سفید در این مطالعه 40% افراد مبتلا به پرفشاری خون بود. این رقم در سنگاپور 55% گزارش شده است(15). در اسپانیا شیوع پرفشاری خون ناشی از روپوش سفید در افراد با پرفشاری خون مقاوم 5/37% بود (20). در ایتالیا این رقم در افرادی که با تشخیص پرفشاری خون تحت مانیتورینگ سیار فشار خون 24 ساعته قرار گرفته بودند 8/41% از بیماران بود (21). نتایج تقریبا مشابه است.

در پژوهش حاضربین BMI وفشارخون بالاارتباط معنی داری وجودداشت. میانگین BMI در افراد مبتلا به پرفشاری خون 57/27  و در گروه دارای فشار خون ناشی از روپوش سفید 23/27 و در سایر افراد 85/22 بود. 65% افراد مبتلا به پرفشاری خون BMI بیشتر از 25 داشتند. ارتباط BMI با پرفشاری خون و پرفشاری خون ناشی از روپوش سفید کاملاً معنی دار بود. این نتایج مطابق با نتایج سایر مطالعات در کشور و سایر نقاط دنیا می باشد. تقریباً تمام مطالعات انجام گرفته چاقی را عاملی مستقل در ارتباط با شیوع فشار خون ارزیابی کرده اند. اهمیت این مطلب در قابل اصلاح بودن اضافه ی وزن با تغییر شیوه ی زندگی می باشد که به طور قابل توجهی از خطرات ابتلا به پرفشاری خون و حوادث قلبی عروقی می کاهد.

در مطالعه حاضر بین مصرف الکل و ابتلا به پرفشاری خون ارتباط معنی دار وجود داشت . در دو مطالعه ی انجام گرفته در آمریکا و یک مطالعه ی دیگر در برزیل نیز همین نتیجه به دست آمده است (17، 18، 22).

بین سابقه ی فامیلی پرفشاری خون با شیوع پرفشاری خون جوانان ارتباطی در مطالعه حاضر یافت نشد. مطالعه ی سنگاپور همین نتیجه را تأیید می کند اما در مطالعه ی برزیل شیوع فشار خون ارتباط معنا داری با سابقه ی خانوادگی پرفشاری خون داشت (15). شاید علت آن آگاهی ناکامل افراد از سلامتیشان باشد.

بین میزان تحصیلات با شیوع فشار خون در این رده ی سنی در مطالعه ی حاضر همانند مطالعه ی مشابه در سنگاپور ارتباط معنی داری یافت نشد اما در هندوستان و آمریکای جنوبی ارتباط معنا داری میان سطح تحصیلات با شیوع پرفشاری خون یافت شد (14،18).

مصرف چای و قهوه و میزان خواب با شیوع پرفشاری خون نه در مطالعه ی ما و نه در مطالعات انجام گرفته در دیگر نقاط کشور و دنیا ارتباط معنی داری یافت نداشتند (14, 17, 18). تنها در مطالعه ای در امارات میان میزان خواب و پرفشاری خون ارتباط معنی دار یافت شد (19).

 

نتیجه گیری

 از آنجا که جوانان از نظر میزان فشار خون غربال نمی شوند و پرفشاری خون قبل از عارضه دار شدن معمولاٌ بی علامت است، معمولاً جوانان مبتلا از بیماری خود آگاهی ندارند. توصیه می شود غربالگری فشار خون بالا درجوانان حداقل در گروه هایی که فاکتور های خطر نظیر چاقی یا مصرف الکل را دارند انجام شود.

 با توجه به اینکه تمام افراد جامعه از هر طبقه اجتماعی قبل از ازدواج جهت انجام آزمایشات و معاینات  به مراکز بهداشتی مراجعه می نمایند،  این گروه را می توان نماینده جوانان جامعه محسوب کرد، اگرچه تمام افراد جامعه در محدوده سنی این مطالعه ازدواج نمی کنند و در ضمن اینکه تمام جوانان هم ازدواج نمی کنند.  البته در مطالعات مشابه گروههای متفاوتی انتخاب شده اند نظیر سربازان و یا دانش آموزان دبیرستان، دانشجویان بوده اند که هریک محدودیت های خاص خود رادارند. 


 

.  Porth CM, Gaspard KJ, Book D, Gunta KE, Carroll EW, Guven S, et al. Essentials of pathophysiology. 1th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. P. 254-290.

2.Victor RG, Kaplan NM. Systemic Hypertension: Mechanisms and diagnosis. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Braunwald E, Achenbach S, et al. Braunwald's heart disease a text book of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2008.p. 1027-1048.

3.Sabri S, Bener A, Eapen V, Abu Zeid MS, Al-Mazrouei AM, Singh J. Some risk factors for hypertension in the United Arab Emirates. East Mediterr Health J 2004 Jul-Sep; 10(4-5): 610-619.

4.Beers MH, editor. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed. Whitehouse Station (NJ),(UK) :John Wiley & Sons; 2006.

 5. Azizi A., Abasi MR, Abdoli GH, The prevalence of Hypertension and its Association with Age, Sex and BMI in a Population Being Educated Using Community-Based Medicine in Kermanshah: 2003. Iranian J Endocrinol Metab 2008; 10(4):323-329.

6. Faramarzi H, Bagheri P, bahrampour A, halimi L. The Comparison of Prevalence of Diabete and Hypertension Between Rural Areas of Fars and Rural Area of EMRO Region. Iranian J Endocrinol Metab 2011; 13(2):157-164.

7.Ghanbarian A, Majid M, Rahmani M, Sarrafzadeh A, Azizi F. Distribution of blood pressure and prevalence of hypertension in Tehran adult population: Tehran Lipid and Glucose Study. Iranian J Endocrinol Metab 2004; 5 Suppl 4: S463.

8.Fakhrzadeh H, Nouri M, Pourebrahim R, Ghotbi S, Hashmat R, Bastanhagh MH. Prevalence of hypertension and risk factors at 25- 64aged in population research center, Tehran Medical University. Iranian J Diabet Lipid Disord 2003;3(1): 43-49.

9.Fattahi E, Gandchilar N. Study of hypertension in urban and rural population of Tabriz and its correlation with various factors. Med J Tabriz Univ Med Sci Health Serv 1999; 47(1): 15-20.

10.Behforuz MR, Sajjadi MA, Sayadi AR. Prevalence of hypertension; awarness, treatment and its control in over 18 year old individuals in Rafsanjan. J Rafsanjan Univ Med Sci 2001; 2(1): 85-91.

11.Mehri SA, Mostafaei A, Haj Ebrahimi S. Study of the incidence of hypertension and its risk factors in urban and rural communities. Urmia Med J 1995; 1( 2): 16-22.

12. Goodarzi MR, Badakhsh M, Masinaei Nejad N, Abbas Zadeh M. Hypertension prevalence in over 18-year-old population of Zabol. J Iran Univ Med Sci 2003; 11(43): 821-828.

13. Azizi F, Ghanbarian A, Madjid M, Rahmani M. Distribution of blood pressure and prevelance of hypertension in Tehran adult population. J Human Hypertension 2002; 16(5): 305-312.

14. Gupta R. Trends in hypertension epidemiology in India. J Hum Hypertens 2004 Feb;18(2):73-78.

15. Gan SK, Loh CY, Seet B. Hypertension in young adults--an under-estimated problem. Singapore Med J 2003 Sep;44(9):448-452.

16. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA 2003;289(19):2560–2572.

17. Garrison RJ, Kannel WB, Stokes J, 3rd, Castelli WP. Incidence and precursors of hypertension in young adults: the Framingham Offspring Study. Prev Med 1987 Mar;16(2):235-251.

18. da Costa JS, Barcellos FC, Sclowitz ML, Sclowitz IK, Castanheira M, Olinto MT, et al. Hypertension prevalence and its associated risk factors in adults: a population-based study in Pelotas. Arq Bras Cardiol 2007 Jan;88(1):59-65.

19. Sreedharan J ME, Muttappallymyalil J, Sharbatii S A, Shaikh R B, Basha S A. Determinants of Blood Pressure among Youth in Ajman, UAE. Nepal J Epidemiol 2010;5(1):123-127.

20. de la Sierra A, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Armario P, et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 2011 May;57(5):898-902.

21. Mancia G, Sega R, Bombelli M, Quarti-Trevano F, Facchetti R, Grassi G. Should white-coat hypertension in diabetes be treated? Pro. Diabetes Care 2009 Nov;32 Suppl 2:S305-309.

22. Davidson K, Jonas BS, Dixon KE, Markovitz JH. Do depression symptoms predict early hypertension incidence in young adults in the CARDIA study? Coronary Artery Risk Development in Young Adults. Arch Intern Med 2000 May 22;160(10):1495-1500.