مدت زمان QRS شاخصی در پیش گویی تاکیکاردی بطنی راجعه، در بیماران با دستگاه دفیبریلاتور داخل قلبی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 گروه آمار زیستی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

2 دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 استاد

4 دانشیار گروه آمار زیستی و عضو مرکز تحقیقات علوم بهداشتی دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه : حملات تاکی‌کاردی بطنی یکی از مهم‌ترین علل مرگ قلبی است. حملات تاکی کاردی بطنی با تعبیه دفیبریلاتور داخل قلبی (ICD)   قابل درمان است و از مرگ به علت حمله قلبی پیش‌گیری می‌کند . برای استفاده بهینه از این روش درمانی بهتر است افراد در ابتدا براساس معیارهای بالینی یا آزمایشگاهی انتخاب شوند. این مطالعه با هدف بررسی یافته‌های بالینی که پیشگویی‌کننده عود حملات قلبی در بیماران تحت درمان ICD  هستند، انجام شده است.
روش کار: در این مطالعه همگروهی تاریخی، کلیه بیمارانی که از ابتدای سال 1384 لغایت پایان شهریور ماه  سال 1387، به مرکز قلب بیمارستان قائم (عج) مشهد مراجعه کرده و به دلایل مختلف بالینی برای آنها ICD تعبیه گردید، مورد مطالعه قرار گرفتند و تأثیر عواملی چون سن، جنس، سابقه خانوادگی، شرکت سازنده دستگاه ICD، مدت QTC و مدت QRS  بر دریافت شوک‌های به‌جا را با استفاده از مدل شکنندگی که یکی از روش‌های تحلیل پیشامدهای بازگشتی می‌باشد، تجزیه و تحلیل شد.
نتایج: میانگین و انحراف معیار سن بیماران51/15 ±63/46 سال می‌باشد. تعداد  30 بیمار (8/69 %) مرد هستند و 38 نفر (4/88 %) سابقه خانوادگی ابتلا به بیماری‌های قلبی را ندارند. میانگین و انحراف معیار مدت زمان QTC در این بیماران 87/62 ±4/467 هزارم ثانیه و میانگین و انحراف معیار مدت زمان QRS نیز 64/31±063/110 هزارم ثانیه می‌باشد. با توجه به نتایج برازش مدل‌ شکنندگی تنها متغیر QRS معنی‌دار گزارش شده‌است (0016/0=p) و بدین صورت است که بیماران با QRS طولانی‌تر حملات بیشتری را دریافت می‌کنند.
نتیجه گیری: بیماران با QRS  طولانی‌تر شوک های به جای بیشتری را دریافت می‌کنند که به دلیل حملات تاکی کاردی بطنی راجعه می باشد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

QRS duration: a predictor of delivering appropriate shocks in patients with implantable cardioverter defibrillator

نویسندگان [English]

  • narges saberi rezvani 1
  • monavar afzalaghaie 2
  • Alireza heydari 3
  • hasan dosti 3
  • habibollah ismaili 4
1 Department of Biostatistics and Epidemiology, School of Health, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 Department of Biostatistics and Epidemiology, School of Health, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
3 Mashhad University of Medical Sciences, faculty of medicine, Mashhad University of Medical Science,Mashhad, Iran.
چکیده [English]

Abstract
Introduction: Ventricular tachycardia attacks are one of the main causes of cardiac death. Ventricular tachycardia attacks can be treated using implantable cardioverter defibrillator (ICD) and this device prevents death due to Ventricular tachycardia attacks. For optimal use of this treatment method, it is better that individuals initially be selected based on clinical or laboratory criteria. This study aimed to evaluate clinical findings predictive of recurrence of heart attacks in patients undergoing ICD therapy.
Subjects & Methods: In this retrospective cohort study, all patients referring to Ghaem Hospital in Mashhad from the beginning of 2005 until the end of September 2008 and underwent ICD for various clinical reasons, were included. Data analysis was conducted using R software. The frailty model was used to investigate the effect of factors, including age, gender, family history, ICD manufacturer, QTC and QRS time on receiving appropriate shocks.
Findings: The mean age of patients was 46/63±15.51 years. A total of 30 patients (69.8%) were male and 38 patients (88.4%) do not have a family history of heart disease. In these patients, the mean and standard deviation of QTC and QRS duration were 467.4± 62.87 ms and 110.063± 31.64 ms, respectively. According to the results of frailty model fitting , QRS was the only variable affecting the appropriate shock. (P= 0.0016)
Conclusion:Patients with longer QRS receive more appropriate shocks that are due to recurrent ventricular tachycardia

کلیدواژه‌ها [English]

  • Key words: Recurrent Events
  • Implantable Cardiac Defibrillator
  • Cardiovascular Disease
  • Frailty Model

مقدمه

آریتمی بطنی از عوارض بیماری‌های قلبی و از شایع‌ترین‌ علل ایست‌ قلبی است. یکی از اقدامات درمانی در بیماران مبتلا به بیماری قلبی با آریتمی بطنی، تعبیه دفیبریلاتور داخل قلبی (ICD) برای پیشگیری از مرگ ناگهانی است. کارآزمایی‌های صورت گرفته، برتری ICD را در مقابل درمان طبی، در پیشگیری از مرگ ناگهانی قلب ثابت کرده است(1).

در مطالعه کالنی[1] و همکاران که در آن به بررسی سه کارآزمایی بالینی در زمینه درمان بیماران به وسیله ICD پرداخته‌اند، در بیمارانی که خطر بالقوه بروز تاکی‌کاردی بطنی وجود دارد، درمان ICD در مقابل درمان دارویی باعث کاهش 28% مرگ و میر می‌شود. همچنین در این مطالعه‌ نشان داده‌شده‌است که به کار بردن این دستگاه باعث شده که در یک دوره پیشگیری سه ساله به طور میانگین افراد 4 ماه بیشتر زندگی کنند(2). در یک مطالعه افزایش مدت زمان QRS اثری مثبت بر مرگ بیماران قلبی دارد و بیان می‌شود که بیماران با مدت زمان QRS طولانی‌تر (بیش از 150 هزارم ثانیه) نسبت به بیماران با QRS کوتاه‌تر، از درمان ICD بهره بیشتری می‌برند(1).

تأثیر افزایش مدت زمان QRS در پیشگویی حوادث آریتمیک بطنی در بیماران دارای ICD به طور کامل ارزیابی نشده و نتایج متناقض بوده‌است(3-5).

در مطالعات انجام‌شده در این زمینه یک  فرد ممکن است بیش از یک بار شوک را دریافت کند، لذا  با پیشامدهای بازگشتی مواجه هستیم. در روش‌های آنالیز بقا رخدادهای مربوط به یک فرد مستقل در نظر گرفته می‌شود. مدل شکنندگی وابستگی ژنتیکی و دیگر عوامل ناشناخته را لحاظ نموده و برآورد ضرایب در این نوع مطالعات اصلاح می‌نماید. در واقع معنی‌داری متغیر شکنندگی به معنای وجود وابستگی میان مشاهدات است که باید آن‌را در برازش مدل در نظر گرفت.

این مطالعه با هدف بررسی عوامل مرتبط با دریافت شوک‌های به‌جا با استفاده از مدل شکنندگی مشترک انجام شده‌است.

روش کار

در این مطالعه همگروهی تاریخی  تعداد 65 بیمار مبتلا به بیماری قلبی که از ابتدای سال 1384 لغایت پایان نیمه اول سال 1387، به مرکز قلب بیمارستان قائم (عج) مشهد مراجعه کرده و به علل مختلف برای پیشگیری از مرگ ناگهانی، تحت تعبیه ICD قرار گرفته بودند، مورد بررسی قرارگرفته‌اند. با توجه به اینکه در مطالعه حاضر تمرکز بر شوک‌های به‌جا می‌باشد، 22 بیمار با  شوک‌های نابه‌جا از مطالعه حذف شده ودرنهایت داده‌های  مربوط به 43 بیمار و 110 مشاهده به منظور بررسی مورد تأیید قرار می‌گیرد. پس از تصویب طرح و کسب اجازه از معاونت محترم پژوهشی به بیمارستان قائم مراجعه نموده و داده‌های مربوط با توجه به پرونده‌های بیماران و مشاهده وضعیت آن‌ها جمع‌آوری شد.ICD  های مورد استفاده از دو نوع و ساخت شرکت های st.jude و Medtronic بودند. مدت زمان QRS در نوار قلبی بیماران، قبل از تعبیه ICD، با دقت یک هزارم میلی‌متر با استفاده از کولیس دیجیتال اندازه‌گیری شد. برای افزایش دقت مطالعه، میانگین دو نوبت اندازه‌گیری و ثبت گردید. علاوه بر این، اطلاعات اولیه بیماران شامل: سن، جنس و سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی قلبی در بستگان درجه اول ثبت شده و طولانی ترین  زمان فاصله QTC نیز در نوار قلبی بیماران، قبل از تعبیه ICD با استفاده از فرمول مربوطه محاسبه و ثبت گردید. پس از تعبیه ICD، بیماران به طور منظم تحت پیگیری یک، سه و شش ماهه قرار گرفتند. در ویزیت‌های پیگیری، بیماران تحت بازبینی ICD الکتروفیزیولوژیست قرار گرفتند و آریتمی‌های ثبت‌شده در حافظه ICD بررسی و درمان‌های انجام شده توسط آن از جمله شوک‌های به‌جا یا نابه‌جا، به شکل نرم‌افزاری ثبت گردید. داده‌های جمع‌آوری‌شده، کدگذاری و در نرم افزار SPSS   ثبت شد. پس از حصول اطمینان از صحت ورود داده‌ها به توصیف و تجزیه و تحلیل داده‌ها پرداخته شد. در توصیف داده‌ها از جداول فراوانی و شاخص‌های میانگین و انحراف معیار و در تحلیل داده‌ها با برنامه‌نویسی در محیط R از مدل‌های شکنندگی در تحلیل داده‌های بازگشتی استفاده شد. در مدل  شکنندگی یک اثر تصادفی به نام اثر شکنندگی به عنوان نماینده عوامل خطر ناشناخته را در مدل کاکس قرار گرفت(6).

در همه آزمون‌ها سطح معنی‌داری 05/0بود.

نتایج

میانگین سن بیماران 63/46 سال با انحراف معیار 51/15 سال می‌باشد. از کلیه بیماران، 30 بیمار مرد (8/69 %) و 2/30%  (13 نفر) زن هستند. از بین این بیماران 38 نفر (4/88 %) سابقه خانوادگی ابتلا به بیماری‌های قلبی را نداشته و تنها 5 نفر (6/11%) این سابقه را دارا هستند. برای 16 بیمار (2/37 %) دستگاه st.jude و برای 27 بیمار (8/62 %) دستگاه Medtronic تعبیه شده‌است. میانگین و انحراف معیار مدت زمان QTC در این بیماران 87/62 ±4/467 هزارم ثانیه و میانگین و انحراف معیار مدت زمان QRS نیز 64/31±063/110 هزارم ثانیه می‌باشد. در طول زمان پیگیری بیماران از یک تا پنج بار  دریافت شوک را تجربه کردند.

 

 




[1] connolly

همانطورکه در جدول1  نشان داده شده است تعداد 43 نفر اولین پیشامد دریافت شوک را تجربه کرده اندو 25 نفر دو بار و برای دریافت شوک سوم تا پنجم به ترتیب 19، 13 و 10 نفر در مطالعه حضور داشتند. براساس این جدول، 25 بیمار حداقل برای یک بار شوک قلبی دریافت می‌کنند و تنها 10 بیمار پنج پیشامد مورد نظر را تجربه کرده‌اند. این نتایج را می‌توان در شکل زیر نیز مشاهده نمود.

در مطالعه حاضر اثر مدل شکنندگی معنی‌دار بود (0008/0=p). لذا این مدل برای تحلیل این داده‌ها مناسب بوده است. نتایج حاصل از برازش مدل شکنندگی نشان داد که با افزایش یک واحد (یک هزارم ثانیه) در متغیر QRS به شرط ثابت بودن دیگر متغیرها از جمله متغیر شکنندگی احتمال رخداد پیشامد بعدی و در واقع دریافت شوک 4/3 % افزایش می‌یابد. به عبارتی بیماران با QRS  طولانی تر تعداد شوک های بجای بیشتری دریافت می کنند . در حالیکه سایر متغیر ها مانند جنس، سن بیمار و فاصله QTC اثرمعنی‌داری بر وقوع  مجددشوک  نداشت.

بحث

بسیاری از تحقیقاتی که اخیراً انجام گرفته‌است به بررسی و برآورد احتمال پیشرفت بیماری در یک دوره زمانی مشخص، با توجه به عوامل خطر مربوط به یک فرد می‌پردازد. شوک قلبی نیز از این قبیل بیماری‌هاست که در آن فرد می‌تواند بیش از یک شوک را در طول دوره پیگیری دریافت کند.

مروری بر مقالات نشان می‌دهد که بیشتر مدل‌های آماری به کار گرفته‌شده برای داده‌های پیشامدهای بازگشتی اغلب براساس روش‌های معمول است. این روش‌ها یا وجود پیشامدهای بازگشتی و یا واقعیت همبستگی پیشامدهای درون آزمودنی‌ها را در نظر نمی‌گیرد(7). اما در اینجا به بررسی وقوع پیشامدهای بازگشتی شوک قلبی پرداخته شده است و از مدلی استفاده شد که همبستگی میان پیشامدهای مربوط به یک آزمودنی یا همان فرد را در نظر می‌گیرد. اگر محقق بخواهد اندازه همبستگی میان زمان‌های پیشامدهای درون یک فرد را محاسبه کند، مدل شکنندگی مناسب خواهد بود(8). عدم درنظر گرفتن همبستگی بین زمان‌های بقا وقتی واقعاً وجود دارد، منجر به کم‌برآوردی اثرات متغیرهای کمکی و عدم دقت منحنی‌های بقای برآوردشده می‌شود. میزان کم‌برآوردی اثر متغیرهای کمکی بستگی به تغییرپذیری عبارت شکنندگی و شکل توزیع شکنندگی دارد. اندازه برآورد ضرایب متغیرهای کمکی با افزایش واریانس اثر تصادفی افزایش می‌یابد(9).خیری و همکاران در مطالعه خود نشان داده‌اند که عدم رعایت مدل شکنندگی در داده‌های دارای همبستگی دارای نتایج اریب خواهدبود(10).

تأثیر متغیر QRS بر وقوع شوک بعدی در این مطالعه معنی‌دار بود. شنارباس[1] نیز در مطالعه خود نشان داد که می‌توان QRS را به عنوان یک پیشگویی‌کننده در بروز شوک‌های قلبی در بیماران دارای ICD دانست و با نتایج این مطالعه توافق داشت، اما با مطالعه باکسون[2] مغایر بود. در مطالعه باکسون متغیر QRS وقوع تاکی‌کاردی‌های بطنی را در بیماران با دستگاه ICD پیش‌بینی نمی‌کند. به نظر می‌رسد این تفاوت به دلیل متفاوت بودن  اهداف و نوع متغیرهای توضیحی در نظر گرفته می‌باشد(4).

تأثیر متغیر نوع دستگاه در این مطالعه معنی‌دار نیست و با مطالعه قوامی و همکاران مطابقت ندارد. در مطالعه قوامی دستگاه Medtronic عملکرد بهتری نسبت به دستگاه st.jude داشته است(11). با توجه به یکسان بودن متغیرهای در این دو مطالعه، دلیل تفاوت در نتایج این مطالعه و مطالعه پیش‌رو متفاوت بودن مدل‌های به کارگرفته شده می‌باشد.

متغیر جنسیت در این مطالعه معنی‌دار نبوده و این نتیجه منطبق با مطالعه لامپرت[3] نمی‌باشد. در مطالعه لامپرت بروز آریتمی‌های بطنی در بیماران دارای ICD بررسی شده‌است و  وقوع آریتمی‌های بطنی در مردان بیشتر از زنان بوده است(12).

بقیه متغیرها یعنی سن، سابقه خانوادگی و QTC معنی‌دار نبوده و با مطالعه قوامی و همکاران همخوانی دارد. البته در مطالعه قوامی علاوه بر شوک‌های به‌جا، شوک‌های نابه‌جا نیز مورد بررسی قرار گرفته‌است(11).

نتیجه گیری:

در انتهای این مطالعه، پیشنهاد می‌شود دوره طولانی‌تری به پیگیری بیماران پرداخته و اطلات موجود در دستگاه ICD به‌روز شود تا بتوان به داشتن اطلاعات کافی و متناسب با شرایط و ویژگی‌های هر دوره زمانی در مورد عوامل مؤثر بر این بیماری قضاوت نمود.

محدودیت‌های پژوهش

داده‌های مربوط به این مطالعه قبلاً جمع‌آوری شده‌است و به دلیل دشواری استخراج اطلاعات از دستگاه مذکور امکان به‌روز نمودن اطلاعات وجود ندارد و نیازمند صرف هزینه و زمان زیادی است و به همین دلیل امکان افزایش حجم نمونه به منظور بالا بردن دقت برآوردها وجود ندارد. لذا به نظر می‌رسد صرف زمان و هزینه بابت جمع‌آوری اطلاعات مربوط به این بیماران به منظور کمک بیشتر به درمان‌ آن‌ها توجیه‌پذیر باشد.

 

تقدیر و تشکر

این مقاله قسمتی از پایان نامه کارشناسی ارشد آمار زیستی بوده که طرح تحقیقاتی آن با کد 931649 در معاونت پژوهش و فن‌آوری دانشگاه علوم پزشکی مشهد به ثبت رسیده‌است که نویسندگان از مساعدت‌های ایشان تشکر و قدردانی می‌نمایند.



[1] schnurbus

[2] Buxton

[3] Lampert