بررسی سطح آگاهی دستیاران و متخصصین کودکان شاغل در بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی تهران در خصوص آنافیلاکسی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دستیار تخصصی بیماری های کودکان. بیمارستان مرکز طبی کودکان، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران

2 استاد آلرژی و کلینیکال ایمونولژی. دپارتمان آلرژی و کلینیکال ایمونولژی. بیمارستان مرکز طبی کودکان، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.

3 استاد آلرژی و کلینیکال ایمونولژی. دپارتمان آلرژی و کلینیکال ایمونولژی. بیمارستان مرکز طبی کودکان، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران

4 استادیار و متخصص پزشکی قانونی و مسمومیتها، مرکز تحقیقات نورولژی بالینی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، شیراز، ایران

5 دانشیار بیماری های ریه. بخش ایمونولژی و آلرژی. دانشکده پزشکی. دانشگاه کریکال، کریکال، ترکیه

چکیده

مقدمه
 آنافیلاکسی وضیعیتی بالقوه تهدیدکننده حیات است که با تشخیص صحیح و درمان مناسب قابل کنترل می­باشد. هدف از این مطالعه بررسی سطح آگاهی دستیاران کودکان در خصوص تشخیص و درمان آنافیلاکسی بود.
روش کار
این مطالعه از مهرماه تا اسفندماه سال 1392 در بیمارستان­های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شد. 192 متخصص و رزیدنت تخصص و فوق تخصص کودکان وارد مطالعه شدند. از شرکت­کنندگان خواسته شد تا پرسشنامه­ای شامل 19 سوال را پاسخ دهند. اطلاعات جمع­آوری شده توسط نرم افزار SPSS (نسخه 19) مورد آنالیز قرار گرفت. سطح معنی­داری 0/05< pدر نظرگرفته شد.
نتایج
تقریبا تمامی­ پاسخ ­دهندگان آنافیلاکسی را به­ عنوان وضعیتی تهدیدکننده حیات می­ شناختند، با این­حال 23/4% به سوالات مربوط به علایم و نشانه های آنافیلاکسی پاسخ صحیح نداده بودند. هیچ یک از شرکت کنندگان مراحل درمانی را به درستی مشخص نکرده بودند، با این­حال 94/7% با تجویز اپی نفرین به ­عنوان داروی انتخابی موافق بودند (p=0/014). تنها 78/1% به درستی روش انتخابی تجویز اپی نفرین را تجویز داخل عضلانی (0/000) و 71/4% دوز مناسب را مشخص کرده بودند. حدود نیمی­از شرکت کنندگان در خصوص زمان لازم برای تحت نظر گرفتن در بیمارستان آگاهی داشتند.
نتیجه­ گیری
 مطالعه حاضر نشان داد غالبا متخصصین و رزیدنت ­های کودکان از دوز مناسب درمانی اپی نفرین، روش تجویز و زمان لازم برای ترخیص بیمار مبتلا به آنافیلاکسی اطلاع درستی ندارند. به ­نظر می ­رسد آموزش ­های تئوری برای ایجاد آمادگی ارایه خدمات بالینی در دستیاران بیماری­ های کودکان کافی نبوده است.
کلیدواژه ها
آنافیلاکسی، درمان، اپی نفرین، دستیاران کودکان، آموزش

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Pediatrican and pediatric residents’ knowledge about anaphylaxis in teaching hospitals of Tehran University of Medical Sciences

نویسندگان [English]

  • Shanila Fakheri 1
  • Masoud Movahedi 2
  • Mohammad Gharagozlou 3
  • Seyed Mahdi Marashi 4
  • Ayse Baccioglu 5
1 Assistant Professor of Pediatrics, Golestan Hospital, Ahvaz Jondishapour University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran.
2 Professor of Allergy and Clinical Immunology, Department of Allergy and Clinical Immunology, Children’s Medical Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.
3 Professor of Allergy and Clinical Immunology, Department of Allergy and Clinical Immunology, Children’s Medical Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.
4 Assistant Professor of Forensic Medicine and Clinical Toxicology, Trauma Research Center, Department of Clinical Toxicology, Hazrat Ali Asghar (PBUH) Hospital, Shiraz University Of Medical Sciences,Shiraz,Iran
5 Associate Professor. Department of Pulmonary Diseases, Division of Immunology and Allergy. Kirikkale University, Faculty of Medicine, Kirikkale, Turkey.
چکیده [English]

Introduction:Anaphylaxis is a potential life threatening condition which may control by proper diagnosis and efficacious management. The aim of this study was to determine the level of knowledge of anaphylaxis diagnosis and management in pediatric residents.
Subjects & Methods: This study was conducted in teaching hospitals of Tehran University of Medical Sciences. A total of 192 pediatrician and general and subspecialty pediatric residents during Sep. 2013 to Feb 2014 were included. They were asked to complete a 19 item questionnaire. Collected data analyzed using SPSS (version19) software. pResults: Almost all respondents knew anaphylaxis as a life threathening event, however 23.4% didn’t answer correctly to the questions about signs and symptoms of anaphylaxis.   None could determine therapeutic steps of anaphylaxis correctly, however, 94.7% agreed to administer epinephrine as the drug of choice for treatment (P=0.014). Only 78.1% correctly identified intramuscular route of epinephrine administration as the route of choice (0.000) and 71.4% used the proper dose. About half of participants knew about in-hospital observation time.
Conclusion: the present study indicated that, pediatricians and pediatric residentsoften are not very familiarwith the proper dosage of epinephrine, administration route and the optimaltime for hospitaldischarge in anaphylaxis. herefore, it seems that theoretical education about anaphylaxis is not sufficient to provide pediatric residents for clinical practice.
Keywords: Anaphylaxis, treatment, epinephrine, pediatric residents, education.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Anaphylaxis
  • Treatment
  • epinephrine
  • pediatric residents
  • Education

مقدمه

آنافیلاکسی نوعی واکنش حاد آلرژیک و بالقوه تهدید­کننده حیات است که بدلیل رهاشدن سریع واسطه ­های التهابی با علائم درگیری چند ارگانی ایجاد شده و در حدود 1 تا 2 درصد افراد جامعه دیده می­ شود (1). مطالعات مختلف نشان می­ دهد در طب کودکان آنافیلاکسی از جمله بیماری ­هایی است که کمتر از شیوع آن تشخیص داده می­شود و در موارد شناخته شده نیز احتمال عدم ارایه درمان کافی برای بیمار وجود دارد (2-3). معمولا واکنش­ های آلرژیک بدون سابقه قبلی در کودک ایجاد شده و به ­سرعت به ­سمت ایجاد علایم بسیار شدید پیش می­ رود (4). هرچند معیارهای بالینی برای تشخیص آنافیلاکسی به­ خوبی شناخته شده است، غالبا به ­دلیل وجود نشانه ­های غیر اختصاصی و عدم وجود آزمون تشخیصی استاندارد این وضعیت به ­درستی توسط پزشکان تشخیص داده نمی ­شود (5-6). همچنین باید در نظر داشت عموما تست­ های آزمایشگاهی به منظور تشخیص در فاز حاد کارایی ندارند (7). لذا مهم­ترین موضوع در برخورد با کودک مبتلا به آنافیلاکسی تشخیص بالینی زودهنگام آن است؛ چرا که غالب پزشکان پس از تشخیص آنافیلاکسی با درمان اپی نفرین مطابق دستورالعمل­ های موجود موافقند (8). نکته جالب توجه اینکه بیشتر پزشکان تنها به اداره بیمار در فاز حاد توجه داشته، معمولا لزوم مراقبت­ های بعدی در بیماری که در معرض آنافیلاکسی قرار دارد به دست فراموشی سپرده می­ شود (9). برخی مطالعات نشان می­ دهد در حدود6 % از موارد واکنش اولیه، علایم بیمار به­ صورت خودبخودی فروکش کرده، پس از 6 ساعت مجددا علائم ظاهر می­گردد که به همین دلیل با تاخیر تجویز اپی نفرین و احتمال عدم پاسخ مناسب درمانی همراه است (10). به نظر می ­رسد اطلاع اندک پزشکان مسئول مراقبت­ های اولیه و نبود برنامه پیشگیرانه برای این دسته بیماران؛ در کنار اطلاعات متفاوت ارایه شده در راهنما­های موجود از علل عمده عدم درمان مناسب این دسته بیماران می­ باشد (11-13،6). و این مساله­ ای است که در نقاط مختلف دنیا نیز نظر محققین را به خود جلب کرده است (6). هدف از این مطالعه بررسی وضعیت کنونی اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی، به منظور شناخت نقاط ضعف و بهبود شیوه ­های درمانی،در متخصصین و دستیاران بیماری­ های کودکان که بیش از سایر پزشکان با چینین بیمارانی مواجه می­ شوند، بوده است.

روش کار

این مطالعه توصیفی با روش بررسی مقطعی و پس از تایید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام گرفته است. از کلیه دستیاران تخصصی و فوق تخصصی و نیز متخصصین کودکان شاغل در بیمارستان­ های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی تهران از ابتدای مهر ماه لغایت پایان اسفند ماه 1392 پس از ارایه توضیحات لازم جهت ورود به مطالعه دعوت شد. همکارانی که جهت شرکت در مطالعه رضایت نداشته و یا فرصت کافی برای مطالعه دقیق پرسشنامه نداشتند صرف نظرکردند و از مطالعه حذف شدند. در نهایت 192 مورد اقدام به تکمیل پرسشنامه ارایه شده نمودند. پرسشنامه شامل 5 سوال در خصوص متغیرهای دموگرافیک از جمله سن،جنس، سطح تحصیلات، بیمارستان محل خدمت و وضعیت اشتغال شرکت کنندگان و 14 سوال چند گزینه­ ای در خصوص سابقه برخورد و درمان کودک مبتلا به آنافیلاکسی، شناخت آنافیلاکسی به­ عنوان یک واکنش تهدید­کننده حیات، درمان­ های لازم، نحوه تجویز و دوزاژ اپی نفرین و اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی بود که توسط یکی از نگارندگان مقاله حاضر بر اساس راهنما­های موجود درمان آنافیلاکسی طراحی شده و پیش از این نسخه ترجمه شده آن توسط بک سیوگلو[1] به­ منظور بررسی میزان آگاهی کادر درمانی در خصوص آنافیلاکسی در ترکیه مورد استفاده قرار گرفته بود(9). با توجه به اینکه در برخی موارد شرکت­کنندگان باتوجه به اینکه با بیمار برخورد مستقیم داشته ­اند، در روند درمان، ایفای نقش نکرده بودند، پاسخ ­های هر یک از شرکت­ کنندگان بر اساس سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی و نیز سابقه اداره و درمان بیمار مبتلا به آنافیلاکسی مورد ارزیابی قرار گرفت. پس از جمع آوری­داده ها تحلیل آماری توسط نرم افزار آماری SPSS (نسخه 19) انجام گرفت. برای متغیرهای کمی از آزمون تی و برای متغیرهای کیفی از تست کای دو استفاده شد.داده ­های کمی به ­صورت انحراف معیار ± میانگین و داده­ های کیفی به­ صورت فراوانی گزارش شدند.

 سطح معنی ­داری 0/05>p در نظر گرفته شد.



[1] Baccioglu

یافته ­ها

از میان شرکت­ کنندگان در مطالعه 134 مورد سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی و 126 مورد سابقه اداره و درمان بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را ذکر می­­کردند. مطالعه حاضر نشان داد کلیه افراد دارای دانشنامه فوق تخصصی،کلیه، متخصصین و تمامی دستیاران فوق تخصصی سال سوم نسبت به علایم و نشانه­ های آنافیلاکسی دارای شناخت صحیح بودند. در عین حال بیشترین میزان خطا در شناخت علایم و نشانه­ های آنافیلاکسی در دستیاران دوره تخصص سال سوم (29/7%) و سال اول (28/6%) دیده می­ شد. همچنین دستیاران فوق تخصصی سال اول و دوم نیز هرکدام21/1%و دستیاران دوره تخصص سال دوم 15/6% خطا نسبت به شناخت علایم و نشانه­ های آنافیلاکسی داشتند که این تفاوت ­ها از نظر آماری معنی ­دار نبود (0/395=p). در جدول شماره1 فراوانی نسبی شناخت صحیح علایم و نشانه­ های آنافیلاکسی بر حسب سابقه کار به­ عنوان رزیدنت یا متخصص کودکان نشان داده شده است.

73/1 % از شرکت­ کنندگانی که سابقه برخورد و 74/6% از شرکت کنندگانی که سابقه اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند در خصوص معیارهای بالینی برای تشخیص آنافیلاکسی آگاهی داشته و در مقابل 43/1% از شرکت کنندگانی که سابقه برخورد و 43/9%از شرکت­ کنندگانی که سابقه اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را نداشتند از معیارهای بالینی برای تشخیص بیمار اطلاع کافی نداشتند (به ترتیب 0/26=pو0/009=p).

در این مطالعه مشخص شد تنها یکی از دستیاران تخصصی سال دوم (0/5%) در شناخت آنافیلاکسی به­ عنوان یک واکنش تهدیدکننده حیات پاسخ صحیح نداده و سایر شرکت­کنندگان به درستی آنافیلاکسی را به ­عنوان نوعی واکنش تهدیدکننده حیات می­ شناختند. با این­حال هیچ­یک از شرکتکنندگان از ترتیب اقدامات لازم درمانی در بیماران مبتلا به آنافیلاکسی آگاهی کامل و صحیحی نداشته و درمجموع148 نفر از شرکت­کنندگان (77/1 %) از لزوم تجویز اپی نفرین به­عنوان نخستین اقدام درمانی نام نبرده بودند. هرچند 99/3% از شرکت­ کنندگانی که سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند اپی نفرین را به ­عنوان داروی انتخابی درمان بیمار مبتلا به آنافیلاکسی معرفی می­­کردند، 6/9%از سایر شرکت­ کنندگان از انتخابی بودن اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی اطلاعی نداشته و این تفاوت میان دو گروه از نظر آماری معنی­ دار بود (0/014=p).

همچنین 85/5% از شرکت­ کنندگانی که سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند در خصوص راه­هایتزریق اپی نفرین و79/1% از میزان و نحوه تجویز وریدی آن آگاهی داشته و 39/7%ازسایر شرکت­کنندگان در خصوص راه­هایتزریق اپی نفرین و 24/1%از میزان و نحوه تجویز وریدی آن اطلاع صحیحی نداشتند (به ترتیب 0/000=pو0/618=p).

از میان شرکت­ کنندگانی که سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند تنها 53/7 % در خصوص محل تزریق عضلانی اپی نفرین (عضله وستوس لترالیس)، 80/6%در خصوص دوز صحیح تزریق عضلانی و 87/3%در خصوص فاصله زمانی لازم برای تصمیم به تجویز دوز دوم اپی نفرین آگاهی داشته و 69% از سایر شرکت­کنندگان در خصوص محل تزریق 50% در خصوص دوز صحیح آن و 25/9% درصد در خصوص فاصله زمانی لازم برای تجویز دوز دوم اپی نفرین اطلاع­ کافی نداشتند (به ترتیب0/004=pو0/000=p و 0/024=p).

در این مطالعه 26 نفر (13/5 %) از شرکت کنندگان اطلاعی از وجود اتوانجکتور اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی نداشتند و تنها متخصصین کودکان و دارندگان دانشنامه فوق تخصصی شناخت مناسبی از اتوانجکتور اپی نفرین داشتند (0/697=p).

از سوی دیگر تنها 50 %از شرکت­کنندگانی که سابقه برخورد یا اداره با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند در خصوص زمان لازم برای تحت نظر گرفتن این دسته بیماران آگاهی مناسبی داشته و 37/9% از شرکت ­کنندگان بدون سابقه برخورد و 39/4%از شرکت­کنندگان فاقد سابقه اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی در این خصوص اطلاع کافی نداشتند (به ترتیب0/124=p و0/162=p).

بحث

واکنش­ های آنافیلاکتیک تهدیدکننده حیات از موارد نادر اورژانس ­های پزشکی است به­ طوری­که شیوع آن بین 5 تا 15 مورد در هر 100000 نفر تخمین زده می­ شود (14). در این مطالعه وضعیت فعلی اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی به منظور شناخت نقاط ضعف و بهبود شیوه­های درمانی در متخصصین و دستیاران بیماری­های کودکان مورد ارزیابی قرار گرفت.

مطالعه حاضر نشان داد تنها حدود 75 %شرکت­کنندگان علایم و نشانه ­های آنافیلاکسی را به­ درستی می­شناختند. کروگمَن[1] و بَک سیوگلو نیز در مطالع ه­ای نشان دادند که تنها حدود 70%متخصصین کودکان و حدود 85 کادر درمان با این علایم و نشانه­ها آشنایی مناسبی دارند(15،9). مطالعه جَکوبسِن[2] نشان داد هرچند 89/9% تکنسین­های اورژانس بخوبی با علایم و نشانه­های کلاسیک آنافیلاکسی آشنا هستند، در صورت مواجهه با بیمار فاقد علایم کلاسیک میزان تشخیص صحیح به 9/2%کاهش می­یافت(2). مطالعه هِیمور[3] نشان می­دهد پزشکان نیز در تشخیص صحیح آنافیلاکسی در بیماری که با علایم آتیپیک مراجعه می­کند دچار مشکل هستند(16). از آنجا که تاخیر در تشخیص علایم و نشانه­های ابتدایی آنافیلاکسی می­تواند موجب مرگ قریب الوقوع بیمار شود، لذا آموزش مسیرهای تشخیصی مبتنی بر شواهد به­منظور بهبود تشخیص برای پزشکان از اهمیت بالایی برخوردار است (17).

در این مطالعه مشخص شد تنها یکی از شرکت­کنندگان در شناخت آنافیلاکسی به­عنوان یک واکنش تهدیدکننده حیات پاسخ صحیح نداده و سایر شرکت­کنندگان به­درستی آنافیلاکسی را به­عنوان نوعی واکنش تهدیدکننده حیات می­شناختندکه با نتایج مطالعه بَک سیوگلو همخوانی دارد(9).

علیرغم آنکه 134 نفر از شرکت­کنندگان سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی و 126 نفر از شرکت کنندگان اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را ذکر می­کردند، هیچ یک از ترتیب اقدامات لازم درمانی در بیماران مبتلا به آنافیلاکسی آگاهی کامل و صحیحی نداشتند. این در حالی است که مطالعه بَک­سیوگلو نشان داد، دو سوم شرکت­کنندگان به درستی از ترتیب اقدامات درمانی لازم برای این بیماران آگاهی داشتند(9).

بر اساس راهنماهای موجود استفاده از اپی نفرین به­عنوان نخستین اقدام درمانی در مواجهه با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی انجام می­گیرد. در مواجهه با بیمار خارج از بیمارستان قرار دادن بر روی پشت و بالا گرفتن اندام­های تحتانی و اطلاع به اورژانس باید به سرعت انجام گیرد. پس از آن تجویز اکسیژن تکمیلی با جریان بالا، برقراری مسیر وریدی و تجویز سریع سالین، تجویز آگونیست آدرنرژیک بتا 2 استنشاقی توسط نبولایزر، تزریق آنتی هیستامین و گلوکوکورتیکویید وریدی نیز باید به­منظور تخفیف علایم در بیمار انجام شود (18،3). نکته قابل تامل اینکه دراین مطالعه حدود 75% از شرکت کنندگاناز لزوم تجویز اپی نفرین به­عنوان نخستین اقدام درمانی در برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی آگاهی نداشتند. بَک سیوگلو همچنین نشان داد تنها حدود 45% شرکت­کنندگان با تجویز اپی نفرین به­عنوان نخستین اقدام درمانی موافق بوده و تنها یک سوم آن­ها با تکرار اپی نفرین در صورت عدم پاسخ درمانی به دوز اولیه موافق هستند(9).

در این مطالعه مشخص شد حدود 15% از شرکت­کنندگان از فاصله زمانی لازم برای تصمیم به تجویز دوز دوم اپی نفرین اطلاعی ندارند. مطالعات اِلیس[4] و لایبرمَن[5] نشان می­دهد تا زمانی­که وضعیت بیمار پایدار شود لازمست تجویز اپی نفرین هر 5-10 دقیقه برای بیمار تکرار شود (21،20). به نظر می­رسد علت عدم انتخاب اپی نفرین به­عنوان نخستین داروی مورد استفاده در این مطالعه، تجربه ناکافی و احتمال مواجهه با عوارض جانبی آن باشد (18). با اینحال باید در نظر داشت استفاده از اپی نفرین در درمان آنافیلاکسی با عوارض شدیدی همراه نیست (19).

تقریبا تمامی شرکت­کنندگانی که سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند اپی نفرین را به­عنوان داروی انتخابی درمان بیمار مبتلا به آنافیلاکسی می­شناختند و تنها حدود 7 % از شرکت­کنندگانی که تا کنون سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را نداشتند از این مطلب اطلاع مناسبی نداشتند. سایر مطالعات نشان داد 75 تا 95 درصد پزشکان به درستی از اپی نفرین به ­عنوان داروی انتخابی در درمان آنافیلاکسی نام می­برند (23،22). این در حالی است که در عمل تجویز اپی نفرین برای بیماران دچار واکنش­های شدید آلرژیک تنها در حدود 25 تا 35 درصد مواردانجام می­گیرد (25،24). کِمپ[6] و همکاران با بررسی مقالات مختلف نشان دادند در حال حاضر از اپی نفرین بسیار کمتر از موارد لزوم استفاده می­شود و حتی در مواردی که مورد استفاده قرار گرفته دوز لازم برای بیمار تجویز نمی­شود(26).

مطالعه حاضر نشان داد حدود 22% از شرکت­کنندگان از راه­های صحیح تزریق اپی نفرین اطلاعی ندارند که با نتایج مطالعه گروسمِن[7] همخوانی دارد(22). در مقابل مطالعه سیتین­کایا[8] نشان داد حدود 5/64% متخصصین کودکان همچنان روش تجویز اپی نفرین زیرجلدی و تنها حدود 34% روش تجویز عضلانی را انتخاب می­کنند(27). در مطالعه اخیر تنها کمتر از 2% شرکت­کنندگان روش تجویز وریدی یا سایر روش­های تجویز را انتخاب کرده بودند. هرچند در گذشته روش تجویز زیر جلدی پیشنهاد می­شد ، مطالعات سایمِنس[9] و آنچِر[10] نشان داد تجویز عضلانی اپی نفرین بمنظور درمان بیماران مبتلا به آنافیلاکسی موثرتر است(28-30). متاسفانه هنوز به این تغییر در برنامه­های آموزشی توجه چندانی نشده است، لذا بسیاری از متخصصین کودکان در بررسی ما سایر راه­های تجویز اپی نفرین را انتخاب کرده بودند. باید در نظر داشت تجویز عضلانی اپی نفرین به­دلیل حصول سطوح بالاتر و زمان کوتاه­تر در رسیدن به پیکپلاسمایی در مقایسه با روش تجویز زیر جلدی پیشنهاد شده است(31،22).

 روش تجویز وریدی در کودکانی انتخاب می­شود که مبتلا به علایم آنافیلاکسی شدید و مقاوم به درمان به روش تزریق عضلانی یا مبتلا به کولاپس قلبی عروقی متعاقب واکنش آنافیلاکسی شده­اند. در صورت تجویز آدرنالین به­دلیل خطر افزایش بحرانی فشارخون یا ضربان­های نامنظم قلبی لازمست بیمار تحت فرانگری (مانیتورینگ) قلبی و فشار خون قرار گیرد. دوز تجویز آدرنالین وریدی lg /kg/min 1/0می­باشد (32). در مطالعه ما حدود 80 درصد از شرکت کنندگان از میزان و نحوه تجویز اپی نفرین وریدی بخوبی آگاهی داشتند.

دوز صحیح تزریق عضلانی اپی نفرین (0.01 mg/kg of 1/1000, 1 mg/mL) و عضله واستوس لترالیس بهترین محل برای تزریق عضلانی اپی نفرین می­باشد (33). در مطالعه حاضر تنها حدود 50 درصد از شرکت کنندگان در خصوص محل تزریق عضلانی و حدود 70 درصد از دوز صحیح آن اطلاع داشتند. بک سیوگلو  نشان داد حدود 75% افراد شرکت­کننده در مطالعه از محل مناسب تزریق و حدود 70% از دوز مناسب تزریق عضلانی اپی نفرین آگاهی نداشتند(9).

در مطالعه حاضر حدود 85% از شرکت­کنندگان از وجود اتوانجکتور اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی آگاهی داشتند. سایر مطالعات نشان می­دهد حدود 75% پزشکان خانواده با این داروها آشنایی دارند و75% متخصصین اطفال بیمار مبتلا به آلرژی غذایی را با تجویز اتوانجکتور مرخص میکنند (35،34). در مطالعه گروسمِن نشان داده شد نزدیک به 99% متخصصین شاغل در بخش­های اورژانس کودکان، کودک مبتلا به آنافیلاکسی را ضمن تجویز اتوانجکتور اپی نفرین مرخص می­کنند و حدود 85% موارد نیز بیش از یک آمپول را در اختیار بیمار می­گذارند(22). به نظر می­رسد یکی از مشکلات موجود در کشورهای جهان سوم، قیمت بالای این محصول و عدم دسترسی آسان به آن بوده که باعث می­شود پزشکان امکان تجویز آن را برای بیماران نداشته باشند. با اینحال باید توجه داشت حتی در کشورهای توسعه یافته علیرغم شناخت مناسب، تجویز دوز لازم در بسیاری موارد انجام نمی­گیرد و تنها تعداد کمی از پزشکان از وجود دو دوز متفاوت اتوانجکتور اپی نفرین اطلاع دارند، به­طوری­که­گاهی در برخی کودکان با وزن بیش از 30 کیلوگرم که نیاز به دوز کامل دارو دارند به اشتباه با دوز پایین تجویز می­گردد (36،6).

برخی محققین معتقدند در صورت عدم بستری بیمار پس از کنترل اولیه علایم آنافیلاکسی، بدلیل احتمال ایجاد واکنش دوفازی و بروز مجدد علایم آنافیلاکسی علیرغم کنترل اولیه، حداقل لازمست بیمار چند ساعت در اورژانس تحت نظر گرفته شود (20-21). این زمان بر اساس نتایج حاصل از دومین سمپوزیوم تشخیص و درمان آنافیلاکسی 4 تا 6 ساعت در نظر گرفته می­شود (37). با اینحال در مطالعه حاضر حدود 45% از شرکت­کنندگان در خصوص زمان لازم برای تحت نظر گرفتن بیمار اطلاعی نداشتند که با نتایج مطالعه وَنگ[11] وکروگرمَن همخوانی دارد(38،15).

نتیجه گیری

این مطالعه نشان داد که لازمست در امر آموزش دستیاری بر مساله نحوه درمان بیمار مبتلا به آنافیلاکسی تاکید بیشتری صورت گیرد. همچنین با توجه به اینکه عدم آگاهی در خصوص خطرات بالقوه آنافیلاکسی می­تواند عواقب ناگواری را به­ همراه داشته باشد لازمست در برنامه­ های آموزشی دانشجویان پزشکی و دستیاران این مساله مورد تاکید بیشتری قرارگیرد.

 


تقدیر و تشکر

از کلیه دستیاران بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران که در انجام این پژوهش همکاری داشته‌اند، سپاسگزاری می­شود.



[1] Krugman

[2] Jacobsen

[3] Haymore

[4] Ellis

[5] Lieberman

[6] Kemp

[7] Grossman

[8] Cetinkaya

[9] Simons

[10] Anchor

[11]Wang

1- Lieberman P, Camargo CA Jr, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, et al. Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:596-602.
2- Jacobsen RC, Toy S, Bonham AJ, Salomone JA 3rd, Ruthstrom J, Gratton M. Anaphylaxis knowledge among paramedics: results of a national survey. Prehosp Emerg Care 2012; 16:527-34.
3- Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:477-80.
4- Pumphrey RS. Lessons from management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000; 30:1144-50.
5- Johansson SG, Hourhane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56:813-24.
6- Kastner M, Harada L, Waserman S. Gaps in anaphylaxis management at the level of physicians, patients, and the community: a systematic review of the literature. Allergy 2010; 65:435-44.
7- Sahiner UM, Yavuz ST, Buyuktiryaki B, Cavkaytar O, Yilmaz EA, Tuncer A, et al. Serum basal tryptase may be a good marker for predicting the risk of anaphylaxis in children with food allergy. Allergy 2014; 69:265-8.
8- Lieberman P. Epidemiology of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8:316-20.
9- Baccioglu A, Yilmazel Ucar E. Level of knowledge about anaphylaxis among health care providers. Tuberk Toraks 2013; 61:140-6.
10- Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics 2000; 106:762-6.
11- Ewan PW, Durham SR. NHS allergy services in the UK: proposals to improve allergy care. Clin Med 2002; 2:122-7.
12- Simons FE, Gu X, Simons KJ. Outdated EpiPen and EpiPen Jr autoinjectors: past their prime? J Allergy Clin Immunol 2000; 105:1025-30.
13- Simons FE. Anaphylaxis, killer allergy: long-term management in the community. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-77.
14- Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005; 60:443-51.
15- Krugman SD, Chiaramonte DR, Matsui EC. Diagnosis and management of food-induced anaphylaxis: a national survey of pediatricians. Pediatrics 2006; 118:e554-60.
16- Haymore BR, Carr WW, Frank WT. Anaphylaxis and epinephrine prescribing patterns in a military hospital: underutilization of the intramuscular route. Allergy Asthma Proc 2005; 26:361-5.
17- Droste J, Narayan N. Hospital doctors' knowledge of adrenaline (epinephrine) administration in anaphylaxis in adults is deficient. Resuscitation 2010; 81:1057-8.
18- Grabenhenrich L, Hompes S, Gough H, Ruëff F, Scherer K, Pföhler C, et al. Implementation of anaphylaxis management guidelines: a register-based study. PLoS One 2012; 7:e35778.
19- Sin AB. Adrenalin auto injector: properly used? Asthma Allergy Immunol 2009; 7:1-2.
20- Ellis AK, Day JH. Incidence and characteristics of biphasic anaphylaxis: a prospective evaluation of 103 patients. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 98:64-9.
21- Lieberman P. Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95:217-26.
22- Grossman SL, Baumann BM, Garcia Pena BM, Linares MY, Greenberg B, Hernandez-Trujillo VP. Anaphylaxis knowledge and practice preferences of pediatric emergency medicine physicians: a national survey. J Pediatr 2013; 163:841-6.
23- Sole D, Ivancevich JC, Cardona V. Knowledge of anaphylaxis among ibero-American physicians: results of the ibero-American online survey for physicians on the management and treatment of anaphylaxis (IOSPTA)–Latin American Society of Allergy, Asthma & Immunology (LASAAI). J Invest Allergol Clin Immunol 2013; 23:441-3.
24- Clark S, Bock SA, Gaeta TJ, Brenner BE, Cydulka RK, Camargo CA, et al. Multicenter study of emergency department visits for food allergies. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:347-52.
25- Sole D, Ivancevich JC, Borges MS, Coelho MA, Rosario NA, Ardusso LR, et al. Anaphylaxis in Latin America: a report of the online Latin American survey on anaphylaxis (OLASA). Clinics (Sao Paulo) 2011; 66:943-7.
26- Kemp SF, Lockey RF, Simons FE, World Allergy Organization Ad Hoc Committee on Epinephrine in Anaphylaxis. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy 2008; 63:1061-70.
27- Cetinkaya F, Zubarioglu AU, Goktaş S. Pediatricians’ knowledge about recent advances in anaphylaxis treatment in Istanbul, Turkey. Turk J Pediatr 2009; 51:19-21.

28- Herrera AM, DeShazo RD. Current concepts in anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 1992; 12:517-34.
29- Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:33-7.
30- Anchor J, Satiate RA. Appropriate use of epinephrine in anaphylaxis. Am J Emerg Med 2004; 22:488-90.
31- Simons FE, Gu Z, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:871-3.
32- Brown SG. Cardiovascular aspects of anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5:359-64.
33- Simons FE. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:837-44.
34- Yu JE, Kumar A, Bruhn C, Teuber SS, Sicherer SH. Development of a food allergy education resource for primary care physicians. BMC Med Educ 2008; 8:45.
35- Gupta RS, Springston EE, Kim JS, Smith B, Pongracic JA, Wang X, et al. Food allergy knowledge, attitudes, and beliefs of primary care physicians. Pediatrics 2010; 125:126-32.
36- Blythe TP, Sundrum R. Adrenaline autoinjectors and school children: a community based study. Arch Dis Child 2002; 86:26-7.
37- Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:S483-523
38- Wang J, Sicherer SH, Nowak-Wegrzyn A. Primary care physicians’ approach to food induced anaphylaxis: a survey. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:689-91