بررسی بازگشت به کار بیماران سه ماه پس از جراحی دیسککتومی ستون مهره‌های کمری و عوامل موثر بر آن در مشهد 1394-1395 نتایج یک مطالعه همگروهی چند مرکزی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه طب کار و بیماریهای شغلی دانشکده پزشکی مشهد

2 دانشیار

3 استادیار گروه طب کار دانشکده پزشکی مشهد

4 گروه ارتوپدی- بیمارستان امام رضا (ع)- دانشگاه علوم پزشکی مشهد- ایران

5 گروه طب کار، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

مقدمه
کمردرد از علل اصلی ناتوانی و یکی از پرهزینه­ترین مشکلات بهداشت و درمان در ایران و جهان است. یکی از علل کمردرد هرنی دیسک کمری است که گاه با جراحی قابل درمان است. در این مقاله به مطالعه بازگشت به کار بیماران پس از دیسککتومی و عوامل موثر بر آن پرداخته شده است.
روش کار
 مطالعه به­صورت همگروهی آینده نگر، با نمونه­گیری آسان از بیمارانی که جهت عمل دیسککتومی در چند مرکز بیمارستانی بستری شدند انجام شد. بیماران پیش از عمل مورد مصاحبه و معاینه قرار گرفتند و سه ماه پس از عمل به­صورت تلفنی پیگیری شدند.
نتایج
 56 بیمار وارد مطالعه شدندو بر روی آن­ها آنالیز انجام شد. 48 بیمار (حدود 85%) سه ماه پس از عمل جراحی به کار بازگشتند. فاکتورهای موثر بر بازگشت به کار عبارت بودند از رضایت بیمار از سازمان یا مجموعه محل کار، احساس حمایت از سوی کارفرما و همکاران و توصیه پزشک جراح. در مقابل، فاکتورهای دموگرافیک، فاکتورهای شغلی خارج از کنترل بیمار مانند درآمد و بیمه از کارافتادگی و سابقه و حتی نیاز فیزیکی شغلی، فاکتورهای مربوط به درد، هیچ کدام با بازگشت بیماران به کار در ماه سوم پس از عمل ارتباط آماری نشان ندادند.
نتیجه­­­گیری
ذهنیت بیمار نسبت به بیماری و شغلش اهمیت بسیاری در بازگشت به کار دارد و می­توان با مداخلات مناسب در این زمینه، چه پیش از عمل و چه پس از آن، شانس بازگشت به کار را افزایش داد و مانع، از کار افتادگی شد. 

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Patient’s return to work 3 months after lumbar spine discectomy and it’s determinants in Mashhad 2015-2016: A multicenter cohort

نویسندگان [English]

  • Farzaneh Rahimpour 1
  • Farzad Omidi-kashani 2
  • Lahya Afshari-saleh 3
  • Maryam Salehi 4
  • Farhad Shafieabadi 5
5 Department of occupational medicine, faculty of medicine, mashhad university of medical sciences
چکیده [English]

Introduction: Low back pain is one of the most important causes of disability and accounts for a considerable portion of healthcare costs. One of its causes is Lumbar disc herniation, which sometimes may call for surgical treatment. One of the outcomes of lumbar disc surgery is return to work (RTW) which is studied with its determinants in this article.
Materials and methods: In a prospective cohort, patients hospitalized to undergo discectomy were interviewed and examined. Follow up was accomplished 3 months later by telephone call.
Results: overall 56 patients were included and analyzed, 48 subjects (85.7%) returned to work after 3 months. Influencing factors were satisfaction about the work organization/workplace, perception of being supported to return by employer and colleagues, and the surgeon’s comment. In contrast, Demographic factors, Occupational factors outside the control of subject (such as income or disability security or even physical demands of job), and factors pertaining to pain didn’t affect return to work, after 3momenths, statistically.
Conclusion: Patient’s perceptions of his illness and job are of utmost importance in returning to work. Appropriate interventions in this field- either pre or postoperatively- can improve Return To Work and reduce disability.

کلیدواژه‌ها [English]

  • To Work
  • Lumbar disc herniation
  • Discectomy

مقدمه

کمردرد را می‌توان به‌صورت سمپتوم درد ناشی از اختلال عملکرد یکی از ساختارهای آناتومیک کمر تعریف کرد بدین ترتیب حتی اگر درد درسرین یا پای فرد هم حس شود در این تعریف می‌گنجد (1). کمردرد در نگاه کلان یک مساله صرفا موثر بر فرد نیست و تأثیرات آن بر افراد و اجتماع هم قابل ملاحظه‌اند، به ویژه اینکه در صورت مزمن شدن نتایجی همچون ناتوانی بلندمدت در پی دارد (1). در برخی بیماران این درد و ناتوانی پا بر جا مانده و منجر به بیکاری و افت کیفیت زندگی می‌شود (1). طبق برآورد برخی پژوهش‌ها، کمردرد احتمالاً شایع­ترین علت ناتوانی بیماران زیر 50 سال و دومین علت رایج ویزیت­های مرتبط با کار در سرویس­های خدمات اولیه بهداشت و درمان است. شیوع سالانه آن در ایالات متحده نزدیک به 50% و هزینه­های آن ده­ها میلیارد دلار در سال بوده، و برآورد شده است که کمردرد ششمین فاکتور مهم در سال­های از دست رفته بر اثر بیماری ([1] DALY ) در جهان باشد (3-2). در کشور ما در این زمینه آمار چندان فراگیری منتشر نشده است. در یک پژوهش عنوان شده که 51% مردم ایران در طول عمر خود دست کم یک نوبت کمردرد مزمن را تجربه می‌کنند، طبق گفته رئیس مرکز بیماری­های غیرواگیر وزارت بهداشت، کمردرد 5/7% بار بیماری­ها را به نظام سلامت کشورمان تحمیل می‌کند (6،5،4). مطالعات اپیدمیولوژیک، وفور و شدت کمردرد را با شماری از فاکتورهای شخصی، سبک زندگی، شغلی و... مرتبط دانسته­اند که می‌توان آن­ها را به دو دسته قابل اصلاح و غیرقابل اصلاح تقسیم کرد. برخی نمونه­های عوامل قابل اصلاح عبارتند از وزن، سبک زندگی و ارگونومی کار، تغذیه، ورزش و تحرک، مصرف سیگار. در مقابل، برخی از عوامل غیرقابل اصلاح عبارتند از استعداد ژنتیکی، آنومالی­های استخوانی، جنس، سن (4، 7، 8).

به هر روی، در افراد 30 تا 50 ساله فتق دیسک یکی از عوامل نسبتا شایع کمردرد است (2). به گفته دبیر انجمن جراحان اعصاب کشور 30% علت کمر دردها هرنی دیسک‌ کمری است که در این میان نیز 30% نیاز به عمل جراحی دارند (9). شیوه­های مختلفی برای جراحی دیسک کمر وجود دارد که در برخی روش­ها مانند فیوژن مهره­ای فرد الزاما باید محدودیت­هایی را تا پایان عمر داشته باشد ولی در روش­هایی مانند دیسککتومی محدودیت­ها بسته به فاکتورهای بالینی و روانی اجتماعی و... از فردی به فرد دیگر متفاوتند.

پیامدهای جراحی دیسک کمری همواره موفقیت و بهبودی نیست و علل مختلفی بر آن موثرند از جمله فاکتورهای شخصی و دموگرافیک، فاکتورهای مرتبط با ماهیت و شدت آسیب و درد، فاکتورهای محیطی و البته عوامل روانی-اجتماعی (11،10،7،4). یکی از مهم­ترین و مورد توجه­ترین پیامدهای مورد بررسی در بیماران دچار کمردرد، بازگشت به کار  [2]است. این شاخص به نوبه خود فارغ از علایم و نشانه­های بالینی بیمار است و از سویی حتی بر علایم بیمار اثر دارد (10). امروزه برای مشخص کردن عوامل روانی-اجتماعی موثر بر عدم بازگشت به کار عنوان کلی "بلوفِلَگ[3]" و برای عوامل و شرایط عینی موجود درمحیط کار از اصطلاح کلی "بِلَک فِلَگ[4]" استفاده می­شود(2).

درمطالعات گسترده، دیده شده بیمارانی که جهت درمان فتق دیسک جراحی شدند در پیگیری چند ساله بهبود بیشتری کسب کردند اما الزاما بازگشت به کار بهتری نداشتند (2). معتبرترین منابع، مدت ایده­آل دوری از کار پس از دیسککتومی را بر حسب شغل افراد از 7 تا 150روز ذکر کرده­اند و البته سقفی نهایی برای آن در نظر گرفته نشده است (11-10). تا کنون تحقیقات اندکی در این زمینه در کشورمان انجام شده و نیاز به پژوهش­های بیشتر در سطح جمعیت کشورمان حس میشود.

در این پژوهش برآن بوده­ایم که تأثیر احتمالی برخی از عوامل موثر بر بازگشت به کار افراد شاغل را پس از جراحی دیسککتومی بررسی کنیم.

روش کار

معرفی بیمار:این مطالعه به­صورت همگروهی (کوهورت) آینده­نگر طراحی و اجرا شد. نمونه­گیری به­صورت آسان از میان بیمارانی که طی سال­های 1395-1394 خورشیدی در چند بیمارستان در مشهد جراحی شدند انجام گرفت (که شامل سه بیمارستان دانشگاهی و چهار بیمارستان خصوصی بود). از همه بیمارانی که جهت جراحی دیسککتومی به روش fenestration یا laminotomy بستری شدند پرسش به­عمل آمد و بیمارانی جهت ورود به مطالعه مورد درخواست قرار گرفتند، که شرایط زیر را داشتند: تشخیص هرنی دیسک مهره­ای کمری در یک سطح جهت ایشان توسط متخصص ارتوپدی یا نوروسرجری داده شده بود، در سه ماهه منتهی به عمل جراحی شاغل بوده باشند، رضایت آگاهانه برای شرکت در مطالعه اخذ شده بود.

معیارهای خروج از مطالعه هم عبارت بودند از: هرنی دیسک بیش از یک مهره، هرنی دیسک ناشی از بیماری همراه زمینه­ای مانند بیماری­های متابولیک و کانسر و عفونت و یا افرادی که بازنشستگی یا از کارافتادگی ایشان از قبل به­صورت قانونی یا طبی قطعی اعلام شده بود.

جهت جمع­آوری اطلاعات، پیش از عمل پرسش­هایی پیرامون اطلاعات شخصی و دموگرافیک و شغلی بیماران، توسط مجریان طرح، به­صورت رو در رو از بیماران پرسیده شد. فاکتورهای مورد بررسی با تکیه بر معیار­های شناخته و مطرح شده در متون مرجع و پژوهش­های مرتبط، البته با اصلاحاتی جهت سازگاری با شرایط و قوانین کشورمان انتخاب و در قالب چک لیستی یکدست از سوالات گردآوری شدند.

فاکتورهای مورد بررسی در چهار دسته قابل گروه بندی شدند:

1.دموگرافیک: سن، وزن و قد و شاخص توده بدنی، جنس، تحصیلات، تاهل، مصرف سیگار، انجام ورزش منظم به­صورت دست کم سه نوبت نیم ساعته در هفته.

 2. روانی-اجتماعی[5]: رضایت شغلی، تصور فرد از نیازهای فیزیکی شغلی­اش، امکان تعدیل کار از دید خود بیمار ( چه از نظر نیاز فیزیکی و چه از نظر ساعت کاری)، ترس از آسیب مجدد در محیط زندگی و کار، حمایت همکاران و کارفرما از بازگشت به کار، انتظار از نتیجه عمل، نظر و پیشنهاد جراح.

3. شغلی غیرقابل تغییر[6]: درآمد سالانه، سابقه کار بر حسب وظیفه و سازمان محل اشتغال، پوشش بیمه از کار افتادگی، شیفت کاری، و نیاز فیزیکی شغلی بر حسب مقیاس دات[7]، دستی یا غیر دستی بودن شغل (بر اساس قضاوت مصاحبه کننده از توصیف شغل توسط بیمار) (12).

4. فاکتورهای مربوط به درد و معاینه: سابقه خانوادگی کمردرد مزمن، سابقه غیبت از کار به­علت کمردرد، مدت اپیزود اخیر درد، مدت آخرین اپیزود بدون درد، اختلال حرکتی متناظر با دیسک هرنیه شده و کاهش  DTR متناظر با دیسک هرنیه شده.

توضیح اینکه نیاز فیزیکی شغل بر اساس معیار دات[8]، با انجام پرسش‌های لازم از بیماران، به­صورت زیر محاسبه گردید:

  • وظیفه عمدتاً نشسته: به ندرت 5/4 کیلو حمل بار، با تکرار قابل چشم پوشی، بیشتر مدت در حالت نشسته.
  • وظیفه سبک: به ندرت حمل بار 9 کیلوگرم، به دفعات حمل بار 5/4 کیلوگرم، معمولا ایستاده یا در حال راه رفتن.
  • وظیفه متوسط: به ندرت حمل بار 7/22 کیلوگرم، به دفعات حمل 3/11 کیلوگرم، تقریبا پیوسته حمل بار 5/4کیلوگرم.
  • وظیفه سنگین: به ندرت حمل بار تا 4/45 کیلوگرم، به دفعات حمل بار تا 7/22کیلوگرم، تقریباً پیوسته حمل بار 1/9کیلوگرم.
  • وظیفه خیلی سنگین: به ندرت حمل بار بیش از 4/45 کیلوگرم، به دفعات حمل با بیش از 7/22 کیلوگرم، تقریبا پیوسته حمل بار بیش از 1/9کیلوگرم.

بیماران سه ماه پس از عمل جراحی با تماس تلفنی پیگیری شدند. درباره بازگشت به کار و کم و کیف آن و در صورت عدم بازگشت به کار، علت آن از نظر خود بیمار پرسیده شد.

جهت محاسبات آماری از نرم‌افزار  SPSS‌(نسخه 16) استفاده شد. بررسی ارتباط متغیر­های کیفی غیر رتبه‌ای با جداول متقاطع و مجذور کای انجام شد و درباره متغیر­های کیفی رتبه ای تست­های رتبه‌بندی من ویتنی انجام شدند. جهت بررسی ارتباط فاکتورهای کمی با بازگشت به کار هم با توجه به نرمال یا غیرنرمال بودن توزیع به ترتیب از تست­های تی دانشجویی و تست‌های غیرپارامتریک بهره‌گیری و سطح معنی‌داری به‌صورت p‌ کمتر از 05/0 در نظر گرفته شد.


نتایج

شاخص­های عمومی دموگرافیک:با توجه به کرایتریای ورود، 71 بیمار انتخاب شدند. از این میان 9 بیمار به‌علت اعلام رسمی از کارافتادگی و 4 بیمار به‌علت هرنی دیسک چند سطحی و یک بیمار به­علت بیماری زمینه‌ای (سندروم مارفان) از مطالعه خارج شدند (طبق کرایتریای خروج مشخص شده) و57 بیمار جهت ارزیابی و پیگیری باقی ماندند. در پیگیری سه ماهه یک نفر پاسخ تلفن را نداد و در نهایت 56 بیمار وارد مطالعه شده و مورد آنالیز قرار گرفتند. خلاصه‌ای از مشخصات فردی این بیماران در جدول 1 آورده شده است.



[1] Disability-Adjusted Life Year

[2] Return To Work

[3] Blue flag

[4] Black flag

[5] شامل برخی از بلوفلگ های عدم بازگشت به کار

[6] شامل برخی از بلک فلگ های عدم بازگشت به کار

[7] Dictionary of Occupational Titles

[8] DOT

در مجموع، 48 بیمار ( 7/85%( سه ماه پس از عمل دیسککتومی به کار بازگشته بودند.


بررسی ارتباط فاکتورها با بازگشت به کار

جداول 2 تا 6 ارتباط فاکتورهای مورد بررسی را با بازگشت به کار در ماه سوم نشان می‌دهند.

بازگشت به کار سه ماهه بیماران پس از عمل دیسککتومی با ویژگی‌های دموگرافیک شامل جنس، سن، قد و وزن و شاخص توده بدنی، تاهل و تجرد، مصرف سیگار، ورزش منظم ارتباط معنی دار پیدا نکرد (جداول 3-2).

برخی فاکتورهای شغلی و روانی اجتماعی نیز با بازگشت به کار ارتباطی نداشتند که عبارت بودند از: درآمد، خصوصی یا دولتی بودن مجموعه یا سازمان، دستی یا غیر دستی بودن شغل، شیفت کاری، سابقه کار در سازمان/مجموعه فعلی، سابقه کار در وظیفه فعلی، امکان تعدیل شغل از نظر بیمار و رضایت از وظیفه محوله (جداول4-2).

همچنین بر اساس آزمون من ویتنی، نیاز فیزیکی شغلی از نظر بیمار و نیاز فیزیکی شغلی در مقیاسDOT با بازگشت به کار سه ماهه ارتباط آماری نداشت (05/0> p)(جدول 6).

فاکتورهای مرتبط با درد، بازگشت به کار ارتباط نشان ندادند که عبارت بودند از: مدت گذشته از نخستین اپیزود درد، مدت اپیزود کنونی درد، فاصله از اپیزود قبلی درد، سابقه غیبت از کار به‌علت کمردرد، اختلال حرکتی متناظر با دیسک هرنیه شده، افت رفلکس تاندونی متناظر با دیسک هرنیه شده و سابقه خانوادگی کمردرد مزمن (جدول 5).

برخی از فاکتورهای روانی- اجتماعی با بازگشت به کار ارتباط آماری داشتند که عبارت بودند از: احساس حمایت از سوی کارفرما جهت بازگشت به کار، احساس حمایت همکاران جهت بازگشت به کار و رضایت از سازمان/مجموعه محل اشتغال. همچنین توصیه جراح به عدم بازگشت به کار قویا با عدم بازگشت به کار ارتباط آماری داشت (017/0=p). انتظار منفی بیمار از نتیجه عمل نیز احتمال بازگشت را کاهش می‌داد اما ارتباط آماری قطعی با آن نداشت (268/0=p) (جدول 4).

احساس ترس از آسیب مجدد در محل کار با عدم بازگشت به کار ارتباط آماری قطعی پیدا نکرد اما یافته مشخصا قدرتمندی در این مورد وجود داشت. از 19 بیماری که ترس از آسیب مجدد در سرکار نداشتند، 18 نفر (94 %) در ماه سوم به کار بازگشته بودند. ترس از آسیب مجدد در زندگی روزمره (بیرون از محل کار) تأثیر آماری بر بازگشت به کار سه ماهه نداشت (جدول 4).

بحث

در این پژوهش همراهی برخی فاکتورها با بازگشت به کار در ماه سوم پس از جراحی دیسککتومی کمری بررسی شد. روش تحقیق به­صورت کوهورت آینده­نگر بود که عملا سال‌هاست در این زمینه در کشورمان مشابه آن انجام نگرفته است.

در پیگیری سه ماهه پس از جراحی، 48 بیمار (7/%85) به کار بازگشته بودند. درپژوهشی که دکتر سیدمهدی و همکاران به‌صورت کوهورت گذشته‌نگر درباره بازگشت به کار پس از دیسککتومی بر روی 603 بیمار انجام داده بودند، بازگشت به کار سه ماهه 75% گزارش شده بود (13). چنانکه پیش‌تر گفته شد، منابع معتبر زمان ایده‌آل بازگشت به کار را پس از دیسککتومی بر حسب نیاز فیزیکی شغل فرد از 7 تا 150 روز دانسته­اند و البته درباره حداکثر غیبت در مشاغل سنگین محدودیتی مشخص نشده است، اما به هر حال همواره تاکید شده است که اکثر بیماران باید در سه ماهه نخست به کار بازگردند (10).

بیماران از سطح چند بیمارستان دولتی و خصوصی و از هر سطح فرهنگی و اجتماعی و نوع کار و درآمد انتخاب شدند تا بتوان نمونه آماری را هرچه بیشتر بیانگر جامعه دانست.

نسبت مرد به زن در بیماران این مطاله 36 به 20 (64 %به 35%) بود. طبق آمار منتشر شده مرکز آمار ایران این نسبت در کل جمعیت شاغلین کشور در سال 94 از قرار تقریباً 84% مرد و 16% زن بوده است (14، 15). نسبت بیشتر زنان در مطالعه حاضر می‌تواند دلایل گوناگونی داشته باشد از مانند: احتمال شیوع بیشتر هرنی دیسک کمر در کارکنان زن، پیشرفت بیشتر هرنی تا حد نیاز به عمل در زنان، مراجعه بیشتر زنان شاغل برای درمان جراحی و البته وقوع تصادفی این تفاوت، در این پژوهش می‌توانند از مهم­ترین دلایل احتمالی این تفاوت نسبت باشند. توزیع سنی و شاخص­های مربوطه به این علت که توسط کرایتریای ورود بیماران به مطالعه محدود میشد با جامعه آماری شاغلین کشور قابل مقایسه دقیق نیست. حدود 71% از بیماران در بخش خصوصی شاغل بودند که با آمار رسمی کشور (83 %) شباهت دارد (15).

در این بررسی فاکتورهای دموگرافیک مستقل از شغل شامل سن، جنس، قد و وزن، شاخص توده بدنی، تحصیلات، تاهل، مصرف سیگار، ورزش منظم رابطه آماری معنی دار با بازگشت به کار سه ماهه نداشتند. نتایج مشابهی در زمینه در تحقیقات منتشره وجود دارد. در پژوهش کوهورت گذشته نگری که صدیقی و همکاران (2014) آن را منتشر کرده­اند، عنوان شده است که سن، جنس و سطح تحصیلات تأثیری بر پیامد بازگشت به کار بیماران نداشت (16).در پژوهش آلمیدا[1] و همکاران (2007) نیز چنین نتیجه­گیری شده بوده است که جنسیت و سن بیماران دیسککتومی شده شاغل تأثیر آماری بر پیامد­های مربوط به درد ندارد (17).Than و همکاران (2016) نیز در یک پژوهش کوهورت سه ماهه بر روی 105 بیمار شاغل که دیسککتومی کمری شدند مشاهده کردند که جنس، شاخص توده بدنی و مصرف سیگار تأثیری بر باز گشت به کار سه ماهه نداشت اما سن را عاملی قوی برای پیش آگهی بازگشت به کار قلمداد کردند(18).

در مقابل در برخی مطالعات مشابه نتایج متضادی در این زمینه می‌بینیم. دکتر سید مهدی و همکاران  چنین گزارش کرده­اند که جنس مونث، تحصیلات پایین تر، سن بیشتر از 40 سال، مصرف سیگار، با بازگشت به کار کمتر همراهی دارند (12). در مطالعات دیگر در سطح جهان نیز معمولاً دیده شده که سن، سیگار کشیدن، و وضعیت تاهل با بازگشت به کار ارتباط آماری دارند (21-19). همچنین Ekberg و همکاران با بررسی 319 کارگر دچار بیماری‌های اعصاب و روان عنوان کردند که تحصیلات پایین تر می‌تواند سبب بازگشت به کار کمتر در این گروه از کارگران شود (22).

در مطالعه ما، چنان که گفته شد، افرادی که از کارافتادگی به‌صورت قانونی برایشان قطعی اعلام شده بود و قطعاً قصد بازگشت نداشتند وارد مطالعه نشدند. این امر احتمالاً مهم‌ترین دلیل عدم ارتباط سن با بازگشت به کار بود، چرا که در افراد مسن‌تر اعلام از کار افتادگی یکی از اصلی ترین عوامل عدم بازگشت به کار است، اما در جمعیت مورد آنالیز ما گروهی که بازنشسته یا از کار افتاده اعلام شده بودند حضور نداشتند تا بعداً به عنوان موارد عدم بازگشت به کار مورد استناد قرار گیرند.

در میان فاکتورهای شغلی نیز برخی با بازگشت به کار ماه سوم ارتباط معنی‌دار پیدا نکردند که شامل موارد زیر بودند: خصوصی یا دولتی بودن محل کار، داشتن بیمه از کار افتادگی، یدی یا غیر یدی بودن کار، شیفت کاری، درآمد، سابقه کار در وظیفه کنونی، سابقه کار در مجموعه یا سازمان کنونی، سابقه غیبت از کار بعلت کمردرد. این فاکتورها عمدتاً مربوط به ذات کار و به اصطلاح بیرونی (خارج از اراده فرد ) بوده، بیمار تصمیم و قضاوتی بر آنها ندارد. همچنین در این مطالعه قصد و امکان بررسی و مداخله در زمینه­های سایکولوژیک و ارگونومیک و سازمانی در محیط­های کاری بیماران وجود نداشت تا تأثیر این مداخلات سنجیده شود. در برخی مطالعات این فاکتورها بر بازگشت به کار افراد مؤثر دیده شده‌اند، اما در مطالعه حاضر با وجود گوناگونی در شغل افراد چنین ارتباطی به صورت آماری دیده نشد. در مطالعه کِنی[2]  بر روی 407 کارگر که در محل کار آسیب دیده بودند، اهمیت فاکتورهای مربوط به محل کار از جمله تدابیر ایمنی برای جلوگیری از آسیب و تعدیل شغل کارگر و دیگر تدابیر جهت تسهیل بازگشت فرد مصدوم اهمیت بسزایی در بازگشت به کار افراد داشتند (23). در مرور سیستماتیک که توسط فرانچ[3] و همکاران منتشر شد نیز اهمیت نگاه کارفرمایان و تدابیر ایشان برای بازگشت به کار (از جمله تعدیل فیزیکی یا زمانی کار، حفظ منافع مادی کارگر برای بازگشت به کار و ...) قویا حائز اهمیت شمرده شده است (24). آلمیدا[4]و همکاران در پژوهش بر روی 350 کارگر که به­علت هرنی دیسک کمری غیبت از کار داشتند چنین نتیجه گرفتند که خصوصی یا دولتی بودن و همچنین شدت فعالیت فیزیکی شغل بیمارانشان تأثیر آماری بر بازگشت به کار نداشت (16). در پژوهش­های سارامی[5] و شیرر[6] نیز دیده شده است کسانی که پس از کمردرد ادعای خسارت یا بیمه از کار افتادگی داشته­اند شانس کمتری برای بازگشت به کار دارند (26-25). البته در برخی پژوهش­های دیگر مانند مطالعه دانسِل[7] و همکاران عنوان شد که احتمالا هدایت هدفمند و درست بیماران پس از جراحی دیسک کمر (به سمت بازتوانی) از طریق کارشناسان بیمه هم می‌تواند بازگشت آن­ها را به کار افزایش بدهد. در واقع استنباط ما چنین است که داشتن بیمه از کار افتادگی می‌تواند بسته به انگیزه و ذهنیت کارگر، بر بازگشت به کار، هم تأثیر مثبت و هم تأثیر منفی داشته باشد، در فردی که برای بازگشت به کار انگیزه ندارد، بیمه از کارافتادگی به­عنوان یک عامل مشوق برای عدم بازگشت به کار و کسب درآمد حداقلی بدون تحمل مشکلات احتمالی کار خواهد بود؛ اما در کارگری که اراده بازگشت دارد بیمه از کار افتادگی به­عنوان یک عامل اطمینان‌بخش و قوت قلب جهت کاهش نگرانی از عوارض و آسیب­های بعدی عمل کرده و ترس از بازگشت به کار را کاهش می‌دهد.

ازسوی دیگر، احساس حمایت از طرف کارفرما و همکاران و رضایت از مجموعه(یا سازمان)، برخی از فاکتورهای مرتبط با شغل در مطالعه حاضر بودند که به­صورت معنی­دار آماری بر بازگشت سه ماهه کارگران موثر بودند. به­عبارتی عدم وجود هر یک از این عوامل با بازگشت به کار کمتر همراهی داشت. همچنین عدم ترس از آسیب مجدد بر سر کار، با بازگشت به کار خیلی بیشتر همراه بود (18 نفر از 19 بیماری که ترس از آسیب مجدد نداشتند به کار بازگشتند). این فاکتورها را می­توان به­طور کلی جزو عوامل موثر در بُلوفِلَگ[8]­های عدم بازگشت به کار تلقی کرد چون به برداشت و باور فرد بستگی داشته و میتواند در میان کارگران هم رتبه هم،متفاوت باشد(2). از این دسته عوامل، ترس از آسیب مجدد در زندگی روزمره (خارج از محل کار) و گمان بیمار بر امکان فعالیت در شغل تعدیل یافته در محل کار، بر بازگشت به کار تأثیر آماری نداشتند. در پژوهش­های متعدد دیگری نیز ترس از آسیب مجدد در فعالیت­های شغلی یک فاکتور پیشگویی­کننده مهم در عدم بازگشت به کار گزارش شده است(27-29)در پژوهش­های دیگری نیز تأثیر باورهای فرد درباره­ی حمایت همکاران و رئیس، امکان تعدیل شغل توسط کارفرما، آسیب مجدد و... بر بازگشت به کار تأثیر داشت که این تأثیر مستقل از نوع و محل آسیب دیدگی کارگر مصدوم بود (30،23،15). به هر حال در نتایج مطالعه ما فاکتورهای مربوط به نگرش بیمار درباره سازمان و کارفرما و همکاران به شکل معنی­داری با بازگشت به کار بیشتر همراه بودند در حالی­که این همراهی درباره فاکتورهای شغلی از قبیل شیفت و درآمد و بیمه و سابقه و حتی نیاز فیزیکی شغلی دیده نمی­شد.

دیگر فاکتورهای شغلی که با بازگشت به کار سه ماهه پس از دیسککتومی ارتباط نداشتند عبارت بودند از تصور فرد از نیاز فیزیکی شغلش، نیاز فیزیکی شغلی فرد در مقیاس  دات[9]، رضایت از وظیفه محوله (بدون توجه به سازمان یا بنگاه شغلی)، سابقه کار در مجموعه فعلی و سابقه انجام وظیفه کنونی، این فاکتورها عمدتا به وظیفه فرد در محل کار مربوط بودند. در مطالعات متعددی نشان داده شده که نیاز فیزیکی بیشتر یک شغل الزاما به­ معنای عدم بازگشت به کار کمتر ناشی از کمردرد نیست. به­عنوان مثال در پژوهش­هایی مانند تحقیق وایس تروفر[10]و همکاران یا مقاله سَوِچ[11] و همکاران به کرات دیده می­شود که افراد پس از جراحی دیسک کمر به مسابقات حرفه ای راگبی یا بیسبال یا فوتبال برمی­گردند(31-32). در مواردی همچون پژوهش وَن اِستادِن[12] و همکاران حتی تشدید فعالیت­های فیزیکی در کار و جلسات تمرین جهت موفقیت بازگشت به کار ارزشمند بر شمرده شده است(33). به هرحال در نتایج مطالعه ما فاکتورهای مربوط به نگرش بیمار درباره سازمان و کارفرما و همکاران به شکل معنی­داری با بازگشت به کار بیشتر همراه بودند در حالی­که این همراهی درباره فاکتورهای شغلی از قبیل شیفت و درآمد و بیمه و سابقه و حتی نیاز فیزیکی شغلی دیده نمی­شد.

فاکتورهای مرتبط با درد و بستری بیماران که مورد بررسی قرار گرفتند، شامل موارد زیر بودند: مدت زمان گذشته از نخستین اپیزود درد، مدت اپیزود فعلی درد، فاصله پیزود فعلی با آخرین دوره درد، سابقه فامیلی کمردرد مزمن، اختلال حرکتی متناظر با دیسک هرنیه شده، کاهش DTR متناظر با دیسک هرنیه شده، انتظار از نتیجه جراحی، پیشنهاد جراح معالج، در این میان فقط یک عامل، یعنی پیشنهاد جراح با بازگشت به کار بیمار سه ماهه پس از دیسککتومی ارتباط داشت و بقیه موارد رابطه آماری با پیامد مزبور نداشتند. در اینجا هم دیده می­شود که عوامل روحی و ذهنی، یعنی باور ایجاد شده از سوی پزشک معالج، از نظر تأثیر بر بازگشت به کار پررنگ­تر از عوامل بیرونی و عینی بود. تأثیر توصیه پزشک بر بازگشت به کار در مطالعات متعدد مورد توجه بوده و معمولا به­صورت آماری یکی از قوی­ترین فاکتورهای پیشگویی­کننده و موثر بر بازگشت به کار شناخته شده است(34،28،15).

در کمتر پژوهشی کرایتریای ورود و خروج بیماران به اندازه مطالعه ما سخت­گیرانه بوده است و معمولا فاکتورهای مداخله­گر بیشتری شانس تأثیر­گذاری دارند. به­عنوان مثال مطالعات مختلف توجه بسیار زیادی به تأثیر نوع و متد انجام عمل جراحی در پیامد­ها داشته­اند. در این مطالعه فقط بیمارانی وارد شدند که به یکی از دو متد fenestration یا laminectomy مورد دیسککتومی قرار گرفتند و لذا تفاوت در شیوه جراحی­ها وجود نداشت، و یکی از مهم­ترین فاکتورهای مداخله­گر را می­توان حذف شده دانست.

مزایا:این پژوهش به­صورت همگروهی آینده­نگر، توسط چند پزشک با تجربه، در چند بیمارستان متفاوت دولتی و خصوصی، در محیط­های آموزشی و غیرآموزشی انجام شد. فقط بیمارانی وارد مطالعه شدند که به روش دیسککتومی جراحی شدند و یکسان بودن روش عمل سبب حذف یکی از مهم­ترین عوامل مداخله­گر در نتایج شد. در این مطالعه رضایت فرد از سازمان یا مجموعه محل کار، جدا از وظیفه شغلی بررسی شد تا دقت بیشتری در تعیین و تمایز تأثیر این دو فاکتور داشته باشیم. همچنین به دلیل مشابه سابقه اشتغال فرد در سازمان یا مجموعه جدا از وظیفه کنونی­اش سنجیده شد تا اهمیت مسائلی همچون تعهد و تعلق خاطر به سازمان جدا از تمایل به ادامه وظیفه تأثیرگذار باشند.

معایب:تعداد کم بیماران سبب گردید هم امکان مدلسازی آماری فراهم نیاید و هم قدرت مطالعه را جهت تعمیم به کل جامعه کاهش یابد.

ü      داده­های جمع­آوری شده از بیماران عمدتا اطلاعات سابجکتیو بود و مدارک و مستنداتی از ایشان در رابطه با پاسخ­هایشان درخواست نشد.

ü      وضعیت طبی فرد و بیماریهای همراه، بطور مستقل در مطالعه ما وارد نشده بودند که خود این عوامل می­توانند بر نتایج تأثیر گذار باشند.

ü      عدم آگاهی دقیق درباره شرایط محیط کار از جمله قواعد سازمانی و شرایط ارگونومیک و دیگر مواجهات شغلی و محیطی بیماران بود که هر کدام به نوبه خود می­توانند بر بازگشت به کار تأثیر گذار باشند.

ü      بررسی امکان تعدیل فیزیکی و زمانی کار یا به کار­گیری در وظیفه موقت یا سایر تسهیلات بازگشت به کار از سوی کارفرما نیز در این زمینه می­توانست اطلاعات دقیقی به دست دهد که به دلایلی از جمله پراکندگی محیط­های شغلی بیماران و کمبود منابع پژوهش امکان آن میسر نبود.


نتیجه­گیری

به­طور کلی در نتایج این مطالعه چنین به نظر می­رسد که بازگشت به کار مبتلایان به دیسک کمر پس از دیسککتومی در میان مدت (سه ماه) بیش از آنکه به ویژگی­های شخصی و دموگرافیک بیمار یا خصوصیات ذاتی شغل وابسته باشد، به نگاه و باور فرد درباره شغل و بیماری و احساس او بستگی دارد. تصحیح و بهبود باورهای فرد بیمار مثلا از طریق حضور افراد و گروه­های آموزش دیده چه قبل و چه بعد از عمل و البته استراتژی­های مناسب و فراگیر جهت بهبود دیدگاه جراحان ستون فقرات درباره بازگشت به کار می­توانند از جمله اقداماتی باشند که شانس بازگشت به کار بیماران را افزوده و احتمال از کارافتادگی را کاهش دهند. همچنین می­توان امید داشت با جمع­آوری اطلاعات بیشتر و پژوهشهای گسترده تر در آینده، راهکارهای فراگیر جهت گزینش بیماران مناسب و زمان مناسب برای عمل قابل تالیف باشد، امری که در برخی نقاط جهان هم­اکنون در حال پایه­ریزی است.

 

در پژوهش­های بعدی می­توان اهمیت و تأثیر مسائلی همچون بازتوانی و فیزیوتراپی، وجود شغل­های تعدیل یافته و همراهی خانواده در مراحل قبل و بعد از عمل را بر بازگشت به کار بررسی نمود. همچنین با پیگیری­های بلندمدت تر مثلا شش و دوازده ماه پس از عمل می­توان تأثیر فاکتورهای مختلف را به­صورتی دقیق­تر و کلان­تر ارزیابی نمود. همچنین­جا دارد تأثیر انواع عمل دیسککتومی بر بازگشت به کار مورد بررسی قرار گیرد.

تشکر و قدردانی

از مدیریت بیمارستان­های قائم(عج)، امام رضا(ع)، مهر، رضوی، سینا و آریا و نیز معاونت پژوهشی دانشکده پزشکی مشهد همچنین از کمک و همراهی آقای دکتر خادم رضاییان، متخصص پزشکی اجتماعی سپاسگزاری می­شود.



[1] Almeida

[2] Kenny

[3] Franche

[4] Almeida

[5] Sarrami

[6] Shearer

[7] Dunceel

[8] Blue flag

[9] DOT

[10] Weistroffer

[11] Savage

[12] Van Staden

1- Verbeek JH Schaafsma F. Occupational back pain. In: Baxter PJ, Aw TC, Cockroft A, Durrington P, Harrington JM, editors. Hunter’s diseases of occupations. 10th ed. Florida: CRC Press; 2010. P. 715-24. 2- Luke AC, Ma CB. Back and lower extremity injuries. In: Ladou J, Harrison RJ, editors. Current occupational & environmental medicine. 5th ed. New York: McGraw-Hill education; 2014. P. 97-119. 3- Hoy D, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Bain C, et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014; 73:968-74. 4- Hemmati F. Prevalence of one-year back pain in Iran: a systematic review and metaanalysis. Iran Occup Health 2014; 11:1-12. 5- Revolutionary program for the second cause for physician visit. Iranian Students’ News Agency. Available at: UTR: http://www.isna.ir/news/93060804381; 2014.
6- Low back pain accounts for 7.5 % of disease expenses. Hamshahrionline. Available at: URL: http://www.hamshahrionline.ir/details/270570/Health/publichealth; 2014.
7- Rempel DM, Evanoff BA, Hagberg M, Cherniack M, Darby PS, Brodkin CA. Musculoskeletal disorders. In: Rosenstock L, Cullen M, Brodkin C, Redlich C, editors. Textbook of clinical occupational and environmental medicine. 2nd ed. New York: Saunders, Edinburgh; 2005. P. 495-548.
8- Braddom RL. Physical medicine and rehabilitation e-book. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2010. P. 871-911.
9- Revolutionary program for the second cause for physician visit. Iranian Students’ News Agency. Available at: URL: http://www.isna.ir/news/93032513227; 2014.
10- Talmage JB, Haralson RH. Working with common spine problems. In: Talmage JB, Melhorn JM, editors. A physician’s guide to return to work. 1st ed. Washington: Amer Medical Assn Press; 2005. P. 163-80.
11- Palmer KT, Greenough C. Spinal disorders. In: Palmer KT, Brown I, Hobson J, editors. Fitness for work: the medical aspects. 5th ed. London: Oxford University Press; 2013. P. 207-32.
12- Appendix C: components of the definition trailer. Dictionary of Occupational Titles. Available at: URL: http://www.occupationalinfo.org/appendxc_1.html; 2016. 13- Seyedmehdi M, Attarchi M, Ghaffari M, Mohammadi S, Darnahal M, Sadeghi Z. Prognostic factors for return to work after low-back disc herniation surgery. Asia Pacif J Public Health 2015; 27:1777-84. 14- A Selection of labor force survey results autumn 2015. Statistical Center of Iran. Available at: URL: https://www.amar.org.ir/Portals/0/Files/full text/1394/n nank_94-3.pdf; 2015. 15- A selection of labor force survey results autumn. Statistical Center of Iran. Available at: URL: https://www.amar.org.ir/Portals/0/Files/abstract/1393/ch_ntank_93-4.pdf; 2014.
16- Sedighi M, Haghnegahdar A. Lumbar disk herniation surgery: outcome and predictors. Global Spine J 2014; 4:233-44.
17- Almeida DB, Poletto PH, Milano JB, Leal AG, Ramina R. Is preoperative occupation related to long-term pain in patients operated for lumbar disc herniation? Arq Neuropsiquiatr 2007; 65:758-63. 18- Than KD, Curran JN, Resnick DK, Shaffrey CI, Ghogawala Z, Mummaneni PV. How to predict return to work after lumbar discectomy: answers from the NeuroPoint-SD registry. J Neurosurg Spine 2016; 25:181-6. 19- Zieger M, Luppa M, Meisel HJ, Günther L, Winkler D, Toussaint R, et al. The impact of psychiatric comorbidity on the return to work in patients undergoing herniated disc surgery. J Occup Rehabil 2011; 21:54-65. 20- Hurme M, Alaranta H. Factors predicting the result of surgery for lumbar intervertebral disc herniation. Spine (Phila Pa 1976) 1987; 12:933-8. 21- Jansson KA, Németh G, Granath F, Jönsson B, Blomqvist P. Health-related quality of life in patients before and after surgery for a herniated lumbar disc. Bone Jt Surg Br 2005; 87:959-64. 22- Ekberg K, Wåhlin C, Persson J, Bernfort L, Öberg B. Early and late return to work after sick leave: predictors in a cohort of sick-listed individuals with common mental disorders. J Occup Rehabil 2015; 25:627-37. 23- Kenny DT. Returning to work after workplace injury: impact of worker and workplace factors. J Appl Rehabil Counsel 1998; 29:13-9. 24- Franche RL, Krause N. Readiness for return to work following injury or illness: conceptualizing the interpersonal impact of health care, workplace, and insurance factors. J Occup Rehabil 2002; 12:233-56.

25- Sarrami P, Ekmejian R, Naylor JM, Descallar J, Chatterji R, HarrisIA. Spine surgery outcome in patients who sought compensation after a motor vehicle accident: a retrospective cohort study. BMC Surg 2016; 16:76. 26- Shearer HM, Côté P, Boyle E, Hayden JA, Frank J, Johnson WG. Who will have sustainable employment after a back injury? The development of a clinical prediction model in a cohort of injured workers. J Occup Rehabil 2016; 16:9678-6. 27- Den Boer JJ, Oostendorp RA, Beems T, Munneke M, Oerlemans M, Evers AW. A systematic review of bio-psychosocial risk factors for an unfavourable outcome after lumbar disc surgery. Eur Spine J 2006; 15:527-36. 28- Giri P, Poole J, Nightingale P, Robertson A. Perceptions of illness and their impact on sickness absence. Occup Med (Lond) 2009; 59:550-5. 29- Bardgett M, Lally J, Malviya A, Deehan D. Return to work after knee replacement: a qualitative study of patient experiences. BMJ Open 2016; 6:e007912. 30- Schade V, Semmer N, Main CJ, Hora J, Boos N. The impact of clinical, morphological, psychosocial and work-related factors on the outcome of lumbar discectomy. Pain 1999; 80:239-49. 31- Weistroffer JK, Hsu WK. Return-to-play rates in National Football League linemen after treatment for lumbar disk herniation. Am J Sports Med 2011; 39:632-6. 32- Savage JW, Hsu WK. Statistical performance in National Football League athletes after lumbar discectomy. Clin J Sport Med 2010; 20:350-4. 33- Van Staden H, Kemp R, Susan B. Return-to-Work (RTW) of patients after lumbar surgery. South Afr J Occup Ther 2011; 41:70-8. 34- Schouten R, Lewkonia P, Noonan VK, Dvorak MF, Fisher CG. Expectations of recovery and functional outcomes following thoracolumbar trauma: an evidence-based medicine process to determine what surgeons should be telling their patients. J Neurosurg Spine 2015; 22:101-11.