اپیدمیولوژی آنسفالیت کودکان در مشهد

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار بیماری‌های عفونی کودکان، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

2 استاد بیماری‌های اعصاب کودکان، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

3 دانشیار پزشکی اجتماعی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.

4 پزشک عمومی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران.

چکیده

مقدمه
 آنسفالیت از علل نسبتاً ناشایع بستری در بخش‌های کودکان است که با عوارض ناتوان‌کننده درازمدت همراه است. هدف از مطالعه حاضر تعیین فروانی و علت شناسی آنسفالیت در بخش اعصاب کودکان بیمارستان قائم مشهد است.
روش کار
مطالعه حاضر یک تحقیق گذشته‌نگر توصیفی درباره کودکانی است که با تشخیص آنسفالیت (در بازه زمانی فروردین 1387 تا شهریور 1393) از بخش نورولوژی کودکان بیمارستان قائم مشهد (تنها بخش نورولوژی کودکان در شرق کشور) مرخص شده‌اند. اطلاعات از طریق مراجعه به پرونده بیماران به­ دست آمده است. تنها آزمایش ویروس‌شناسی به کار گرفته‌شده در این مطالعه HSV PCR مایع نخاعی می‌باشد. برای تعیین میزان عوارض عصبی آنسفالیت ، با خانواده  بیماران (در دسترس) تماس تلفنی گرفته شد و پرسشنامه مربوط به عوراض  تکمیل شد.
نتایج
در مدت 6 سال و 5 ماه، 55 کودک با تشخیص آنسفالیت از بخش اعصاب کودکان مرخص شدند که میانگین سنی آن‌ها 4 سال و 10 ماه بود و 51% پسر و 74% ساکن شهر بودند. کمترین فراوانی آنسفالیت در بهار مشاهده شد (14%). پلئوسیتوز مایع نخاع(3mm5> WBC) در 41% موارد وجود داشت.
HSV PCR مایع نخاع در49% بیماران انجام شد که در 3 بیمار مثبت بود. علت‌های آنسفالیت در این بررسی عبارتند از: ADEM* 16%، ویروس تب‌خال (HSV) 16% که موارد  PCR مثبت 5% (مورد قطعی) و 11% با PCR منفی (مورد محتمل)، آنسفالیت آبله‌مرغان3% و 63% ناشناخته.آسیکلویر در 20% بیماران در طول بستری  تجویز نشد. شروع آسیکلویر در اولین بیمارستان در 77 % موارد بود.
نتیجه­گیری
ADEM شایع­ترین علت آنسفالیت کودکان در خراسان است. متخصصین کودکان خراسان در اکثر موارد در مواجهه ابتدایی با کودک مبتلا به آنسفالیت، اسیکلوویر را شروع می‌کنند.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Title: Epidemiology Of Pediatrics Encephalitis in Mashhad

نویسندگان [English]

  • Mohammad Saeed Sasan 1
  • farah Ashrafzadeh 2
  • Lida Jarahi 3
  • soori kaviani 4
1 Associate Professor of Pediatrics Infectious disease, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
2 Professor of Pediatrics Neurology, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
3 Associate Professor of Social medicine, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
4 General Practitioner, Faculty of Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
چکیده [English]

Introduction: Encephalitis is a relatively uncommon cause for admission in the pediatrics wards and is associated with high frequency of lifelong debilitating sequela.
The aim of this study is to find the frequency and Etiology of encephalitis in the pediatric neurology service of Ghaem hospital Mashhad.
Materials and Methods: This is a descriptive retrospective study among children who were discharged from pediatric neurology service of Ghaem hospital Mashhad (March 2008 up to September 2014) with final diagnosis of encephalitis. For finding the long term prognosis of encephalitis, we called all the available families and filled a questionnaire about neurologic functions.
Results: During 6.5 years, we registered 55 cases of encephalitis. The mean age was 4.9 years, 50% were boys and 74% were city residents. The lowest seasonal incidence was in spring (15%) but it was almost equal in other seasons. CSF pleocytosis (WBC>5mm3) was seen in 23 cases ( 41%) and HSV PCR was performed in 49%(27cases ) of the cases. The causes of encephalitis were: acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) 16%, HSV 16% (5%PCR positive [definite] and 11% PCR negative [possible]), chicken pox encephalitis 3% and 63% undetermined.
 Acyclovir was prescribed for 80% of the cases. In 77%   of cases acyclovir was started in the first hospital.
Long term follow up showed that 32% of children suffer from persisting sequela of encephalitis.
Conclusion: ADEMis the most common causes of childhood encephalitis in Mashhad. In the state of Khorasan, pediatricians start acyclovir for most cases, at the first confrontation with childhood encephalitis.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Encephalitis
  • Herpes Simplex Encephalitis(HSE)
  • Acyclovir
  • Child
  • ADEM

مقدمه

آنسفالیت یا التهاب پارانشیم مغز یک بیماری جدی و پر عارضه در کودکان می‌باشد که عوامل متعددی می‌توانند در ایجاد آن نقش داشته باشند. آنسفالیت هرپسی شایع­ترین آنسفالیت کشنده­ی تک گیر در سراسر جهان است و با توجه به موثر بودن داروی ضد ویروسی آسیکلوویر، تشخیص و درمان سریع بیماری از اهمیت ویژه­ای برخوردار بوده و با بهبود 70%-30% همراه می­باشد(1-2) هدف مطالعه حاضر بررسی اپیدمیولوژی آنسفالیت در بخش اعصاب کودکان بیمارستان قائم مشهد است.

روش کار

 در این مطالعه بیمارانی که در بازه زمانی فروردین1387-  شهریور93 با تشخیص آنسفالیت از بخش اعصاب کودکان بیمارستان قائم(عج) مشهد (تنها بخش نورولوژی کودکان در شرق کشور) ترخیص شده‌اند وارد مطالعه شدند.

" آنسفالیت" در این مطالعه عبارت است از: اختلال حاد عملکرد سیستم عصبی مرکزی، که بیش از 24 ساعت طول کشیده، وبا افزایش گلبول­های سفید مایع نخاع(mm3. 5> WBC) یا ضایعه فوکال در MRI  یاEEG همراه باشد، به شرط اینکه کشت CSF (از نظر باکتری­های معمول )منفی باشد.

منظور از" اختلال عملکرد سیستم عصبی" وجود هر کدام از علایم بالینی ذیل است: کاهش هوشیاری (حداقل خواب آلودگی) ، اختلال رفتاری، تشنج مکرر یا طول کشیده (بیشتر از 20دقیقه)، علائم فوکال عصبی شامل آفازی، آتاکسی، همی پارزی.

"آنسفالیت هرپسی قطعی"عبارت است از: علائم بالینی ویا MRIیاEEGبه نفع آنسفالیت هرپسی، به همراهHSV PCR مثبت مایع نخاع.

" آنسفالیت هرپسی محتمل" عبارت است از علائم بالینی و MRI  یاEEG،  به نفع آنسفالیت هرپسی و  HSV PCR منفی مایع نخاع (3).

معیارهای ورود مطالعه شامل: تشخیص آنسفالیت، سن 18-0 سال، پرونده کامل. در صورت عدم شرایط فوق بیماران از مطالعه خارج شدند.

نتایج

 در مدت 6سال و 5 ماه (فروردین 87 – شهریور93)، 55 بیمار  با تشخیص نهایی آنسفالیت از بخش اعصاب کودکان بیمارستان قائم(عج) ترخیص شدند. میانگین سنی بیماران 4 سال و 10 ماه و محدوده سن 3 ماه تا 13 سال بود و 50 % آن‌ها پسر بودندکه 74% بیماران مبتلا به آنسفالیت ساکن مناطق شهری بودند. ازنظر شیوع فصلی کم­ترین میزان فراوانی آنسفالیت در فصل بهار(14%) بود، پراکندگی در سایر فصول یکسان بود. پلئوسیتوز مایع مغزی نخاعی در 23 بیمار (41%) وجود داشت.  در 27 بیمار(49%) PCR HSV مایع مغزی نخاعی انجام‌شده بود که در 3 نفر از آن­ها (11%)مثبت بود. علاوه بر این در 6 بیمار(11%) علائم بالینی و MRI یاEEG ،  به نفع آنسفالیت هرپسی بود اما  HSV PCR منفی بود( آنسفالیت هرپسی محتمل). مطالعه حاضر نشان داد انسیدانس آنسفالیت 2/4 در میلیون کودک زیر 15سال، آنسفالیت هرپسی قطعی 25/0در میلیون  و محتمل 5/0در میلیون در سال بود.(جمعیت کودکان زیر 15 سال درمجموع خراسان شمالی، رضوی و جنوبی 2 میلیون در سال 90 می باشد).

درمجموع از 55 بیمار مبتلا به آنسفالیت،"آنسفالیت هرپسی قطعی" 3 مورد (5%)، آنسفالیت هرپسی محتمل، 6 مورد (11%)،ADEM  9 مورد(16%) و آنسفالیت به دنبال آبله‌مرغان 2 بیمار (3%) بودند.

در بیماران مورد قطعی آنسفالیت هرپسی در بدو بستری در تمامی بیماران تب وجود داشت و تشنج و کاهش هوشیاری در 66% مشاهده شد. جداول 2-1 یافته­های بالینی و پارا کلینیک بیماران را نشان می­دهند.

آسیکلویر در 44 بیمار(80%) تجویز شده بود که شروع آسیکلویر در اولین بیمارستان در34 بیمار( 77%)  بود. از 3 بیمار با تشخیص قطعی آنسفالیت هرپسی در 2بیمار و از 6 بیمار با تشخیص احتمالی آنسفالیت هرپسی در4 بیمار، آسیکلوویر در اولین بیمارستان شروع‌شده بود.

شروع آسیکلوویربلافاصله پس از بستری در 9 بیمار(20%) بود. در سایر بیماران در جدول 3 ذکر شده است. در هر 3 بیمار مورد قطعی آنسفالیت هرپسی آسیکلویر با 2 روز تأخیر از زمان بستری در اولین بیمارستان شروع‌شده بود و از 6 بیمار مورد محتمل آنسفالیت هرپسی در 2 بیمار بدون تأخیر ،در 2 بیمار با 2 روز تأخیر و در 2 بیمار مابقی با 3 روز تأخیر از زمان بستری در اولین بیمارستان، آسیکلویر شروع‌شده بود.

58% بیماران با تشخیص آنسفالیت هنگام ترخیص بهبودی کامل داشتند. در پیگیری پس از ترخیص در 30 بیمار به دلیل عدم امکان برقراری تماس با والدینشان اطلاعی در دست نمی باشد. در جداول 4 و5 وضعیت بالینی مبتلایان به آنسفالیت هنگام ترخیص و پیگیری پس از ترخیص(حدود 5 سال) ذکر شده است.

بحث

 مطالعه ما نشان داد انسیدانس آنسفالیت  2/4 در میلیون کودک زیر 15 ساله در سال ، آنسفالیت هرپسی قطعی 25/0 در میلیون  و محتمل 5/0 در میلیون در سال بود.( جمعیت کودکان زیر 15 سال درمجموع خراسان شمالی، رضوی و جنوبی 2 میلیون در سال 90 می باشد) در حالیکه براساس مطالعه انگلستان انسیدانس آنسفالیت در کودکان 5/10 – 8/13 در صد هزار کودک در سال است و انسیدانس سالانه آنسفالیت هرپسی 1 در 250 هزار – 1 در 500 هزار کودک در سال می باشد(4).

مطالعه ما نشان داد در سال حدودا 5/8 کودک مبتلا به آنسفالیت و یک بیمار آنسفالیت هرپسی محتمل و هر 2 سال یک بیمار مورد آنسفالیت هرپسی قطعی در بخش نورولو‍ژ‍ی کودکان بستری می شوند که  مشابه مطالعه انگلستان می باشد که گزارش کرده بود در یک بیمارستان سطح 3 سالانه 10-8 کودک با آنسفالیت بستری می شوند (4).

در این مطالعه میزان بروز تشنج در72% از بیماران مبتلا به آنسفالیت مشاهده شد که در مطالعه بابل 34%،مشهد 38%،اسپانیا 67% ، کانادا78% می‌باشد(5-8). کاهش هوشیاری در68% از بیماران مشاهده شد که در مطالعه  بیمارستان مفید تهران 38%، بابل 28%، مشهد 38%، اسپانیا 86%، کانادا47% می‌باشد(9-5). در این مطالعه 41%از بیماران در آنالیز مایع مغزی نخاعی پلئوسیتوز  CSFداشتند که در مطالعه تهران94%، مشهد 100% و کانادا41% می‌باشد(6، 8-9).

درمجموع از 55 بیمار مبتلا به آنسفالیت 5% مورد قطعی آنسفالیت هرپسی، 11% مورد محتمل آنسفالیت هرپسی، 16% مورد ADEM  و 3% آنسفالیت به دنبال آبله‌مرغان بودند. که در مطالعه بیمارستان مفید تهران: اوریون4.2%، سرخک 4/1% و آبله‌مرغان نیز (4/1 %) و در مطالعه مشهد، اوریون7/4%، بروسلا7/4%،  Post infectious 8/42%

 (تب و راش7/4%، آبله‌مرغان5/28% ، عفونت تنفسی5/9%) بوده است(6-9). مطالعه حاضر با سایر مطالعات در جدول 6  مقایسه شده است.

میزان مرگ‌ومیر ناشی از آنسفالیت در این مطالعه 8% بود که در مطالعه مشهد4/5% ،اسپانیا2/5% و کانادا 2% می‌باشد(6-8).

 در مطالعه بابل هیچ مورد مرگ‌ومیر گزارش نشده است(5). عوارض عصبی هنگام ترخیص در 18% بیماران مشاهده شد که در مطالعه مشهد52/5%، اسپانیا31% و کانادا 68% می‌باشد(6-8). در مطالعه بابل هیچ مورد عارضه گزارش نشده است(5).

نتیجه‌گیری

 مطالعه حاضر نشان داد در سال حدودا 5/8 کودک مبتلا به آنسفالیت و یک بیمار آنسفالیت هرپسی محتمل و هر 2 سال یک بیمار مورد آنسفالیت هرپسی قطعی در بخش نورولو‍ژ‍ی کودکان بیمارستان قائم مشهد به عنوان یک بیمارستان سطح   3بستری می­شوند همچنین نشان داده شد کهADEM  شایع‌ترین علت آنسفالیت می‌باشد. قطعاً انجام مطالعات بیشتری با تعداد نمونه کافی و تست‌های تشخیصی کامل‌تر، جهت روشن‌تر شدن ماهیت بیماری موردنیاز می‌باشد.

 

1.Simon R, Greenberg D, Aminoff M. Motor deficits. Clinical Neurology, 7th ed New York: McGraw-Hill (Appleton & Lange). 2009;152.
2.Wiener C, Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine Self-Assessment and Board Review 18th Edition: McGraw Hill Professional; 2012.
3.Sheybani F, Arabikhan H, Naderi H. Herpes simplex encephalitis (HSE) and its outcome in the patients who were admitted to a tertiary care hospital in Mashhad, Iran, over a 10-year period. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. 2013;7(8):1626.
4.Kneen R, Michael B, Menson E, Mehta B, Easton A, Hemingway C, et al. Management of suspected viral encephalitis in children–Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group national guidelines. Journal of Infection. 2012;64(5):449-77.
5.BARARI SKR, AHMADPOUR KM. Clinical manifestations, laboratory findings and outcomes of children with herpetic encephalitis in Amirkola Children Hospital, Northern Iran. 2010.
6. ساسان م. اشرفزاده
ف. آخوندیانج.
زرینزاده
س. بررسی علت شناسی انسفالیت کودکان 2 ماه تا 15 سال در شمال شرق ایران)استانهای خراسان
رضوی،شمالی و جنوبی( از تاریخ 84 / 10 / 1 لغایت 86 / 3 / 30 : دانشگاه علوم پزشکی مشهد; 1388.
7.Fica A, Pérez C, Reyes P, Gallardo S, Calvo X, Salinas A. Herpetic encephalitis: case series of 15 patients confirmed by polymerase chain reaction. Revista chilena de infectologia: organo oficial de la Sociedad Chilena de Infectologia. 2005;22(1):38-46.
8.Shian W, Chi C. Herpes simplex encephalitis in infants and children. Zhonghua yi xue za zhi= Chinese medical journal; Free China ed. 1994;53(1):19-26.
9.Nourbakhsh S, Tonkaboni H, Asghaee M, Hosseini F, Vahed L, Tabatabaee A. Detection of Herpes Virus Infection Frequency in Aseptic Meningitis in Children Admitted to Rasoul-e-Akram & Mofid Hospitals. Razi Journal of Medical Sciences. 2004;11(42):659-65.