نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه طب اورژانس، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران
2 - دانشیار مدیریت خدمات سلامت، مرکز تحقیقات مدیریت خدمات بهداشتی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران
3 استاد جراحی کودکان، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران
4 - استادیار گروه طب اورژانس، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران
5 رزیدنت طب اورژانس،، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران
6 پزشک عمومی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Risk management is to prevent the risk and also manage it after occurrence and includes diagnosis, evaluation, analysis, control, reduction and prevention of the risk. The aim of risk management is to reduce the risks concerning patients and increase work safety for staffs. In this study risk management was evaluated in different steps in Imam Reza emergency department (ED).
Methods: In this action research study, first we performed three focus group discussions (FGD) sessions including FGD session with ED nurses, a session with emergency medicine residents and a session with the laboratory, drug store and radiology staffs. Using these sessions, a questionnaire was design to clarify risks and to priority processing. To evaluate and define risk level in ED we used experts’ panel. For each risk, risk severity, its incidence and risk level was calculated. According to the risk level, their priority was processed and intolerable risks were defined for planning an intervention.
Results: Based on expert panel, 11 subgroups with 415 risks were gathered. Among these, 3 risks including high volume of attendants, staff shortage and high patients load were recorded as intolerable risks in risk level 1, 2 and 3. The intervention was designed to reduce the attendants by giving 2 attendant cards for each patient.
Conclusion: In this study we observed that intolerable risks are high volume of attendants, staff shortage and high patients load and the intervention program was designed to reduce the risks.
کلیدواژه‌ها [English]
این امر باعث محدودیت و کاهش چشمگیر تعداد افراد حاضر در قسمتهای اورژانس شده است که همچنان این بررسی در حال انجام بوده و در آینده نتایج آن استخراج خواهد شد.
بحث
مراقبت اورژانس از مسائل حساس در نظام سلامت است. این حساسیت معمولا به علت ترکیب عواملی همچون ضرورت و تجمع زیاد افراد می باشد (24). ضرورت مراقبت ناشی از دیسترس های فیزیکی و روانی که در تمامی وضعیت های اورژانس روی می دهد حالتی است که یک وضعیت غیر منتظره تهدید کننده حیات منجر به مراجعه بیمار به اورژانس می شود. شلوغی اورژانس یک مشکل عمومی در سرتاسر جهان است و در عین حال منابع نظیر کادر درمانی، فضا و تجهیزات محدود می باشند. بیماران اغلب باید برای مدت زیادی تا ویزیت پزشک منتظر باشند (28). این فرایند می تواند منجر به کاهش کیفیت خدمات، کاهش روحیه کادر درمانی و کاهش رضایت بیماران شود. استفاده نامناسب یا نادرست از خدمات اورژانس یکی از مشکلات معمول منجر به تجمع زیاد افراد در اورژانس است (30). وقتی که نیاز های موجود با منابع موجود تطبیق داده نشوند، سیستمی برای هماهنگی و اولویت بندی ضروری می شود. در بسیاری از بیمارستان ها از سیستم تریاژ بدین منظور استفاده می شود (29). هدف مدیریت خطر دراورژانس شناسایی خطرات موجود و حفاظت از کارکنان و بیماران در مقابل خطرات و کاهش آنها است. از طرف دیگر در صورت بروز خطر باید قادر به اداره آن به نحو احسن باشند تا کمترین آسیب به کارکنان و بیمار وارد شود.
در حال حاضر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز بجز مباحث اعتباربخشی و حاکمیت بالینی، به مدیریت خطر نیز پرداخته و آنرا در سرلوحه اقدامات قرار داده است. در مطالعه حاضر نحوه مدیریت خطر در بخش اورژانس بیمارستان امام رضا (ع) تبریز مورد بررسی قرار گرفت. ابتدا طی جلسات FGD عوامل خطر شناسایی شده و بعد از تحلیل و ارزیابی در مجموع 11 گروه و 415 خطر شناسایی شدند. طی جلسات مباحثه ای این خطرات اولویت بندی شدند. در مجموع سه مورد به عنوان خطر های غیر قابل تحمل شناسایی شدند که به ترتیب اولویت عبارت بودند از تعداد زیاد همراهان، کمبود پرسنل و کادر کمکی و حجم بالای بیماران. با توجه به اینکه کمبود پرسنل در تمامی مراکز در دنیا مشکل شایعی است و تامین آن به سیاستهای وزارتی ارتباط می کند، مداخله ای در این زمینه طراحی نگردید. در مورد کاهش حجم بالای بیماران نیاز به آموزش های پایه ای و تغییر فرهنگ درمانی و سیاستهای دانشگاه بستگی دارد که این مداخله نیز از طریق بخش اورژانس صورت نمی گیرد. این نوع مداخلات باید به طور زیربنایی صورت گیرند تا افراد با آگاهی و آموزش کافی به مراکز اورژانس مراجعه نمایند.. آگاه سازی عمومی و بهبود وسعت مراکز درمانی سطح یک می توانند راه حلی برای این مشکل باشند (30). ارائه خدمات ویزیت سرپایی چنانکه در اورژانس این مرکز نیز وجود داشته باشد، می تواند در بهبود این عامل کمک کننده باشد. با این حال به علت مرکز ارجاع بودن و حجم مراجعات بالای بیماران این مهم بخوبی صورت نمی گیرد.اولویت سوم در رتبه بندی خطرات حجم زیاد همراهان در اورژانس بود که در نهایت نتیجه گرفته شد که شاید بتوان با اجرای مداخله مناسب حجم بالای همراهان را کاهش داد. بدین منظور مقرر شد تا به ازای هر بیمار تعداد دو کارت همراه صادر گردد تا از ورود افراد اضافی به داخل اورژانس جلوگیری شود. البته این مداخله در این بررسی صورت نگرفت.
مطالعات متعددی مراتب متفاوتی از شکست (failure) را در بخش اورژانس ارزیابی نموده اند نظیر تشخیص ECG یا اختلالات رادیولوژیک، خطاهای تشخیصی به طور کل یا شکست در مدیریت آسیب های خفیف توسط کارورزان در مقایسه با پرستاران (16-22). در مطالعه حاضر نیز خطرات مختلف موجود در اورژانس امام رضا تبریز شناسایی شدند و میزان احتمال وقوع و شدت آنها مورد ارزیابی قرار گرفت.
امروزه در دنیا بررسی های مختلفی در زمینه شناسایی خطرات صورت گرفته تا ایمنی کار افزایش یابد. بدین منظور، اخیرا در ژورنال مدیریت خطر پزشکی، اشتباهات پزشکی و راه های پیشگیری از آنها را به صورت داستان های موردی بیان می شود(23).
در این تحقیق، انجام نادرست کارها توسط کادر درمانی، تجویز اشتباه دوز دارو و تجویز دارو با سرعت نامناسب، خطاهای فردی به علت خستگی و عدم معاینه کافی بیمار توسط پزشک جزو خطرات اورژانس شناسایی شدند و تحت اولویت بندی قرار گرفتند. در مطالعه تایگ1 و همکاران (2006) در مطالعه خود تحت عنوان گزارش حوادث در واحد اورژانس و تصادفات آمریکا، حوادث را به 8 طبقه شامل: حوادث مرتبط با تاخیر زمانی، عمومی، امکانات تشخیصی، مراقبت بیمار، پرسنلی، فرایندی، غیر بالینی و سایر موارد تقسیم بندی کرده اند که بیشترین تعداد حادثه در این مطالعه در طبقه تاخیر زمانی قرار داشت(24). در تحقیق حاضر، عوامل خطر شناسایی شده و بعد از تحلیل و ارزیابی در 11 گروه قرار داده شدند و طی جلسات مباحثه ای این خطرات اولویت بندی شدند. در مجموع سه مورد به عنوان خطر های غیر قابل تحمل شناسایی شدند که به ترتیب اولویت عبارت بودند از تعداد زیاد همراهان، کمبود پرسنل و کادر کمکی و حجم بالای بیماران.
در مطالعه ریزون2 و همکاران، خطاهای انسانی را به 3 دسته تقسیم بندی کرد: لغزش، اشتباهات ناشی از نقش، اشتباهات ناشی از دانش. بی توجهی در زمانی که از روشهای اتوماتیک استفاده می شود منجر به لغزش می شود. اشتباهات ناشی از نقش وقتی که افراد استفاده یا سوء استفاده از یک نقش مناسب یا غیر مناسب در حالت حل مسئله دارند، ایجاد می شود و نهایتا اشتباهات ناشی از دانش در حالتی که افراد دانش کافی ندارند، ایجاد می شود(25). در این مطالعه، خطرات براساس میزان احتمال وقوع و میزان شدت آنها طبقه بندی شدند که خطاهای انسانی نیز جزو این اولویت بندی ها بودند.
در ایران، نیک پور و همکاران عوامل موثر بر حوادث بیمارستانی را جمع آوری نمودند که از میان حوادث رخ داده، حادثه تماس با خون و مایعات بدن با پوست، بیشترین وقوع و آتش سوزی و سوختگی کمترین وقوع را داشتند. همچنین بین وقوع حوادث بیمارستانی با متغیرهای خدمت و جنس ارتباط آماری معناداری یافت شد(27). در تحقیق ما، 3 مورد خطر غیرقابل تحمل در رتبه بندی وجود داشتند که عبارت بودند از: تعداد زیاد همراهان، کمبود پرسنل و حجم بالای بیماران. احتمال انتقال بیماری و احتمال تماس پرسنل با انواع ترشحات بیماران جزو خطر با ریسک متوسط طبقه بندی شده بود.
صداقت و همکاران در سال 1387 در پژوهش خود تحت عنوان ارزیابی و مدیریت ریسک یک اورژانس صحرائی با متد 1FMEA، محورهای کاری اورژانس را به 3 دسته امداد و انتقال، دارو و درمان و بهداشت- پشتیبانی تقسیم کردند و به این نتیجه رسیدند که مشکلات عمده و اساسی محور امداد و انتقال بر اساس نمره 2RPN)) یعنی به امور مهارتی؛ در محور درمان و دارو به امور مهارتی و خطاهای انسانی؛ در محور بهداشت به ضعف بررسی ها، نظارت ها و پیگیری امور و در محور پشتیبانی به کمبود و نامناسب بودن وضعیت نیروی انسانی، فضا و تاسیسات لازم بر می گشت(27). روش تحقیق در مطالعه ما، تشکیل جلسات بحث گروهی متمرکز (FGD) و روش طبقه بندی آنها به صورت روش گروهی اسمی (NGT) بود و خطرات بر این اساس رتبه بندی شدند.
گوهری نژاد و همکاران در مطالعه خود تحت عنوان مدیریت ریسک خدمات پرستاری بخش اورژانس بیمارستان شهید هاشمی نژاد با استفاده از روش 3HFMEA)) یعنی s، طی جلسات بارش افکار، 23 خطای پرستاری در اورژانس بیمارستان شهید هاشمی نژاد در سه زیر فرایند تریاژ، پرستاری و انتقال بیمار شناسایی کردند که طبق امتیاز خطر تنها 4 خطا به عنوان خطای بحرانی یا خطا با ریسک بالا تعیین شدند که شامل دو خطای اقامت طولانی مدت بیمار در اورژانس (بیش از 6 ساعت) و انتقال ویروس ایدز یا هپاتیت به شخص سالم با امتیاز 12، دو خطای تماس پوستی با خون و مایعات و دادن داروی اشتباهی با امتیاز 8 می باشد(28). در تحقیق حاضر نیز در حدود 536 خطر در محیط اورژانس بیمارستان امام رضای تبریز شناسایی شدند که خطاهای کادر درمان نیز شامل این خطرات بودند. همچنین تنها 3 خطر به عنوان خطر غیرقابل تحمل مورد شناسایی قرار گرفتند. خطراتی که اقامت طولانی مدت بیماران یا عدم انتقال صحیح بیماران ترومایی جزو خطرات با ریسک بالا طبقه بندی شده بودند.
نتیجه گیری
در مطالعه حاضر مشاهده شد که خطر های غیر قابل تحمل شامل حجم بالای همراهان، کمبود پرسنل و کادر کمکی و تعداد زیاد بیماران است که برنامه مداخله ای برای کاهش تعداد همراهان تنظیم و ارائه شد.
)