تاثیر شیاف دیکلوفناک در بروز پانکراتیت و خونریزی بعد از ERCP در بیماران مبتلا به سنگ مجاری صفراوی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشیار گروه داخلی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

2 دستیار فوق تخصصی گوارش، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران

3 استادیار گروه داخلی، دانشگاه علوم پزشکی نیشابور، نیشابور، ایران

4 دانشجوی دکترای آمار زیستی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، شیراز،ایران

چکیده

مقدمه 
کلانژیوگرافی آندوسکوپیک عقب‌گرد (ERCP) به عنوان یک روش تشخیصی و درمانی مورد استفاده در بیماریهای مجاری صفراوی و پانکراس دارای عوارضی متعددی از جمله پانکراتیت، خونریزی، سوراخ شدگی و عوارض قلبی عروقی می باشد. در بررسی های اخیر نشان داده شد که استفاده از ضدالتهاب های غیر استیروئیدی قبل از ERCP  احتمال پانکراتیت بعد از ERCP را کاهش می دهد. مطالعه حاضر با هدف ارزیابی تاثیر استفاده از شیاف دیکلوفناک در کاهش عارضه خونریزی و پانکراتیت بعد از ERCP در بیماران مبتلا به سنگ مجاری صفراوی انجام شد.
 روش کار 
 این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی دو سویه کور در فاصله بهمن 1391 تا مهر 1392 بر روی  160 بیمار مبتلا به سنگ مجارای صفراوی که نیاز به ERCP داشتند انجام شد. بیماران به صورت تصادفی به دو گروه 80 نفره تحت درمان شیاف دیکلوفناک و تحت درمان شیاف استامینوفن تقسیم شدند. میزان بروز پانکراتیت و خونریزی بعد از ERCP بر اساس علائم بالینی و یافته های آزمایشگاهی ارزیابی شد. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS  و آزمون های آماری کولموگروف-اسمیرنوف، کای دو و آزمون دقیق فیشر، آزمون استیودنت  و من ویتنی انجام شد. میزان p-value کمتر از 05/0 معنی دار در نظر گرفته شد.
نتایج 
میانگین سن بیماران 17.00±61.24 سال و نسبت زن به مرد 89 به 71 بود که از نظر سن و جنس در دو گروه شاهد و مورد تفاوت معنادار آماری نداشتند. در بیماران دریافت کننده شیاف دیکلوفناک  9 مورد (3/11 %) و در بیماران تحت درمان شیاف استامینوفن 11 مورد (8/13 %) پانکراتیت خفیف داشتند. در گروه شاهد 2 مورد  (5/2 %) و در گروه مورد هیچ موردی از پانکراتیت شدید ملاحظه نشد. بیست و یک بیمار (3/26 %) دریافت کننده شیاف استامینوفن و 28 بیمار (5/35 %) دریافت کننده شیاف دیکلوفناک حین برش اسفنکتر خونریزی نداشتند (488/0p-value=؛ 54/1Fisher's exact test =).
 نتیجه گیری 
نتایج این مطالعه نشان داد تجویز دیکلوفناک تاثیری در کاهش بروز پانکراتیت و عارضه خونریزی بعد از ERCP  نداشت.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Effect of diclofenac suppository in bleeding and pancreatitis incidence rate after ERCP in patients with common bile duct stones

نویسندگان [English]

  • Abbas Esmaeilzadeh 1
  • Hadi Bagheri Hosseini 2
  • Seied mehdi Pakdaman 3
  • Jamshid Jamali 4
1 Assosiat profssor Gastroentrology. Imam Reza Hospital . Mashhad University of Medical Sciences.
2 Eellow of Gastroentrology. Imam Reza Hospital. Mashhad University of Medical Sciences.
3 – Eellow of Gastroentrology. Neishabour University of Medical Sciences
4 Student PhD in biostatistics. Shiraz University of Medical Sciences
چکیده [English]

Background
Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography (ERCP) as a diagnostic and therapeutic tool for biliary tract and pancreatic diseases is associated with many complications such as pancreatitis, bleeding, perforation, and cardiovascular consequences. Recent surveys have shown that the use of non- steroid anti-inflammatory drugs before ERCP could reduce risk of pancreatitis after ERCP. This study aimed to evaluate the effect of diclofenac suppository in reducing bleeding and pancreatitis after ERCP in patients with common bile duct stones.
Methods:
This double-blind randomized clinical trial study was performed on 160 patients with bile duct stones that were needed to ERCP during the period January-September 2013. Patients were randomly divided into two groups of 80 patients treated with diclofenac suppository (case group) and Acetaminophen suppository (control group). The incidence of pancreatitis and bleeding after ERCP were evaluated based on clinical signs and laboratory findings. Data analysis was performed by SPSS statistical software and statistical tests of Kolmogorov-Smirnov, chi square and Fisher's exact test, independent student's, and Mann–Whitney U test. A P-value of less than .05 was considered significant.
 Results:
The mean age of patients was 61.24 ± 17.00 years and female to male ratio was 89 to 71 that difference between two groups were not statistically significant. In patients taking diclofenac suppository and acetaminophen 9 (11.3%) and 11 (13.8%) cases had mild pancreatitis, respectively. In the control group 2 cases (5.2%) and in case group any case had severe pancreatitis. Twenty-one patients (26.3%) receiving acetaminophen and 28 (5/35%) receiving diclofenac suppository had bleeding while cutting sphincter (Fisher's exact test=1.54; p-value=0.488).
Conclusions:
The results of this study showed that Diclofenac administered after ERCP had no effect on the incidence of pancreatitis and bleeding complications.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Acetaminophen
  • Diclofenac
  • ERCP
  • Pancreatitis
  • Bleeding
  • perforation

مقدمه

ازسال 1968 که  ERCP[1] توسط مک کوئین  به عنوان یک اقدام تشخیصی ودرمانی جای خود را در مداخلات آندوسکوپیک باز کرد، ضمن پیشرفت در سخت افزار وبهبود عملکرد وکارایی آندوسکوپها پیشرفت زیادی هم در روشها وهم درتکنیکها ی اجرا پدید امد(1-3). موارد کاربرد ERCP هم زیادتر شده و به تبع آن موارد عوارض آن هم زیاد دیده می شود. با توجه به کارایی مناسب وعملکرد راهگشا و حیاتبخش ان واستفاده روز افزون متخصصین امر، سعی بر پیشگیری از عوارض وبهبود راههای مدیریت عوارض پیش آمده دارند (1).

ERCP درحال حاضر موارد کاربردی زیادی دارد .در بحث تشخیصی ودرمانی مواردی همچون:

1-در زمینه اختلالات صفراوی:-تشخیص ودرمان سنگهای صفراوی، تنگیهای خوش خیم وبد خیم، صدمات مجاری. 2-اختلالات پانکراسی:-پانکراتیت حاد ومزمن ,سنگ ,تنگی,نشت, کیست کاذب مجاری پانکراسی. 3-اختلالات اسفنکتر اودی: تومورهای پری آمپولری, فیبروز و تنگی پاپی، اختلالات عملکرد اسفنکتراودی. 4- تهیه نمونه بافتی و یا سیتولوژی سیستم صفراوی.مجاری پانکراسی.پاپی(1-4).

عوارض شایع ERCP شامل:پانکراتیت.خونریزی.سوراخ شدگی .عفونت ومشکلات قلبی عروقی هستند (1).

 مطالعات زیادی در مورد عوامل موثربر ایجاد عوارض ERCP انجام شده است.در این بین پانکراتیت بعد از (PEP) ERCP [2]شایعترین  عارضه محسوب می شود (1-3).هرچند افزایش گذرای انزیمهای پانکراسی در35%تا 75%بیماران در 24ساعت اول دیده شده است (1). در صورتی که میزان بروز PEP بر اساس نوع انتخاب بیمار از 6/1% تا 7/15% و به صورت متوسط 5/3% است (2).

 بین ERCP  تشخیصی ودرمانی در میزان بروز عوارض تفاوت معنی داری در بررسی های انجام شده وجود نداشته است (22). درسالمندان انجام ERCP با موفقیت بیشتر وعوارض کمتری همراه است (29). در زنان حامله نیز در صورت لزوم می توان بدون فلورسکپی ویا با محافظت جنین وبا حد اقل اشعه ERCPدرمانی یا تشخیصی انجام داد. میزان وشیوع عوارض در حاملگی مشابه افراد غیر حامله است (30). مطالعات انجام شده تاکنون بر اثر پیشگیرانه داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی در پانکراتیت بعد از ERCP متمرکز بوده است .از آنجا که خونریزی هم از عوارض مهم ولی کمتر شایع بخصوص در ERCP درمانی است و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی می توانند بالقوه احتمال اختلال فونکسیون پلاکتی ایجاد و ریسک خونریزی را بالاببرند، لذا  تصمیم گرفته شد تا اثر مصرف  داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی را بر کاهش عوارض واحتمال افزایش خونریزی بعد از ERCP مقایسه شود. با توجه به اینکه عوارض خونریزی دهنده ضد التهابهای غیر استروئیدی وابسته به دوز میباشد ومصرف تک دوز ان به تنهایی اثرات مشخصی در افزایش خطر خونریزی گوارشی نداشته است، تا کنون بررسی در مورد اثرات تشدید کننده خونریزی به دنبال ERCP انجام نشده است (43).

 در سالیان اخیر مطالعات زیادی در مورد عوامل موثربر ایجاد عوارض ERCP انجام شده است.در این بین پانکراتیت بعد از (PEP) ERCP شایعترین  عارضه محسوب می شود  )1-3 (. در صورتی که میزان بروز PEP بر اساس نوع انتخاب بیمار از 6/1% تا 7/15%وبه صورت متوسط5/3%است)2 (.  طبق تعریف پانکراتیت بعد از ERCP شامل:

1-درد شکمی که بعداز  ERCPایجاد ویا بدتر شده باشد، 2-طولانی تر شدن بستری بیمار حد اقل دوروز، 3-افزایش حد اقل سه برابر حداکثر نرمال امیلاز سرم )2(.

استفاده از اندازه گیری الاستاز سرم درشش ساعت اول بعد ازERCP حساسیت بیشتری در تشخیص موارد PEP داشته است )27(.

بر اساس شواهد بالینی ونیاز بیمار به بستری، پانکراتیت بعد از ERCP را به سه دسته تقسیم میکنند:

1-خفیف:افزایش آنزیمهای پانکراس بیشتر از سه برابر 24 ساعت بعداز ERCP یا دو روزافزایش زمان بستری، 2-متوسط:PEP با نیاز به 4-10 روز بستری بیشتر، 3-شدید: PEP با نیاز به بسشتر از ده روز بستری یا پانکراتیت هموراژیک یا ایجاد کیست کاذب و فلگمون ویا نیاز به مداخله مثل درناژ پوستی یا جراحی  )24(.

مکانیسم اصلی بروز پانکراتیت بعد ازERCP  به صورت کامل مشخص نشده است ولی به نظر چند عاملی خواهد بود و عوامل فشاری، آسیب حرارتی ومکانیکال وعوامل شیمیایی وآنزیمی در ایجاد آن تاثیر دارند)1.(عواملی که احتمال خطر PEPرا بیشتر میکنند به شرح ذیل می باشد:

1-عوامل مربوط به بیمار: سن پایین. جنس زن. سابقه قبلیPEP . سابقه پانکراتیت مکرر. نرمال بودن مقدار بیلی روبین سرم. احتمال اختلال کار اسفنکتر اودی، 2-عوامل مربوط به نوع اقدام انجام شده حین ERCP: دستکاری و تزریق داخل مجرای پانکراسی. کانوله کردن مشکل مجرا. اسفنکتروتومی پانکراس. گشادکردن به وسیله بالون. دسترسی به مجرا ازطریق Precut، 3-عوامل مربوط به شخص انجام دهنده: فرد غیر مجرب(کمترازسه ERCP درماه). عدم استفاده از سیم راهنما جهت کانوله کردن . عدم گذاشتن استنت موقت پانکراس در بیماران با خطر بالایPEP  )1،5، 36 ).

 عوامل خطر اثر تجمیعی با هم دارند به صورتی که یک خانم جوان با بیلی روبین  نرمال واحتمال اختلال عملکرد اسفنکتر اودی(SOD)[3] 18% احتمال PEPرا دارد(5).

جهت کاستن موارد پانکراتیت بعد از ERCP ( PEP ) تاکنون نتایج ذیل در تحقیقات به دست آمده است :

1- انتخاب مناسب بیماران جهت ERCP: به صورت کلی بیمارانی که بیشتر از یک عامل خطر برای  PEP دارند برای اقدامات تشخیصی از روشهای جایگزین مثل اندوسونوگرافی و

 [4]MRCPاستفاده شود که کارایی تشخیصی معادل ERCPدر بررسی سیستم پانکراتیکوبیلیاری دارند (6-8 ). 2-استفاده از دارو جهت پیشگیری: در این مورد داروهای متعددی استفاده شده است برخی از مهمترین آنها عبارتند از: 1-2:ضد التهابهای غیر استروئیدی که اثرات مثبت آنها در کاهش خطر PEPدر مطالعات متعددی نشان داده شده است (9، 10، 23، 37 ). البته در همین مطالعات نشان دادند که استفاده خوراکی چندان موثر نیست( 11). استفاده به صورت تزریق عضلانی هم در کاهش بروزPEP  موثر بوده است (26). استفاده از شیاف ایندومتاسین بلافاصله بعد از ERCP همچنین در کاهش شدت وطول مدت بستری بیمار تاثیر مثبت داشت  (23 ).

2-2:نیتروگلیسرین در دو مطالعه انجام شده نشان داد که در کاهش PEP موثر است ولی به دلیل شرایط مطالعه وعوارض نیتروگلیسرین هنوز به عنوان یک توصیه مطرح نشده است (12-14، 33) 3-2:اکترئوتاید دریک مطالعه به صورت انفوزیون دوازده ساعته وریدی بعد از ERCPبا مکانیسم کاهش ترشحات برون ریز پانکراس منجر به کاهش میزان بروز PEP شده است( 2.).  تزریق اکترئوتاید به صورت یک دوز 250میکروگرمی بلافاصله بعد از اتمام ERCP  نیز در کاهش بروز PEPموثر بوده است (16). ولی در مطالعات دیگر  اکترئوتاید تاثیری در کاهش بروزPEP نداشت(2، 25). 4-2: استفاده از مهارکننده پروتئاز مثل Gabexate اثر رضایت بخشی نداشته است (2، 15). 5-2: در بررسی اثر کورتیکواستروئید ها نیز تاثیری در کاهش بروز PEP مشاهده نشد(2، 15، 17). 6-2: استفاده از مواد حاجب غیر یونی ویا رقیق شده نیز تاثیر در کاهش بروز PEP داشته است. (2، 15 ) 7-2: آلوپورینول 300تا600 میلی گرم چهارده  ساعت قبل از ERCP اثر مختصری در کاهش بروز پانکراتیت دارد. (31.13). 8-2: استفاده از اسپری لیدوکائین ویا سم بوتولونیوم روی اسفنکتر اودی هیچ تاثیری در کاهش بروز PEP نداشته است (33).

درجدول زیر خلاصه نتایج چند مطالعه اخیر ذکر شده است50.

3-اصلاح روش کار:-استفاده از سیم راهنما قبل از تزریق ماده حاجب (19،5،2).                   

-تعبیه استنت مجرای پانکراسی. (21،20،15،2/1).

-استفاده کمتر از روش Pure cutبرای برشها (1/2).

- اسپیراسیون ترشحات وصفرا قبل از تزریق ماده حاجب  داخل مجرا(2.)

خونریزی عارضه دیگری است که بروز آن از پانکراتیت کمتروحدود 1% تا 2% است . 50%موارد خونریزی به دنبال اسفنکتروتومی اتفاق میافتد22-40. بین 10%تا30% از موارد اسفنکتروتومی دچار خونریزی مختصرمی شوند که در طی کمتر از پنج دقیقه قطع می شود خونریزی های شدید تر بیشتر در 24 ساعت اول بعد از بروز می کند ولی خونریزی های دیررس تا دو هفته بعد از هم دیده می شود (50).

از جمله عوامل خطر برای خونریزی می توان به:

1)      ختلال انعقادی ومصرف داروهایی مثل وافارین وآسپرین درطی هفتاد ودوساعت قبل از ERCP

2)      شروع زودرس انتی کواگولانت بعد ازERCP

3)       شرایط کلانژیت حاد.

4)      تنگی پاپی

5)       اسفنکتروتومی       Precut

6)      انجام کار توسط فردی با حجم اسفنکتروتومی کم( یک اسفنکتروتومی یا کمتر در هفته )

7)       بیلی روبین بالا

8)       نارسایی کلیه و همودیالیز.

9)      –سیروز وهیپرتانسیون پورت اشاره کرد (2، 34، 40)

 

 درمطالعات انجام شده در ایران در سال1390 اقای دکتر زالی وهمکاران بر اثرات آلوپورینول در پیشگیری از PEP در بیمار مورد مطالعه نتیجه گرفتند که آلوپورینول اثر پیشگیری کننده PEP ندارد (51، 74). درسال1391دکتر سوادکوهی وهمکاران در65 بیمار اثرات استفاده از گاید وایر را در پیشگیری از PEP مورد مطالعه قرار دادند که در این مطالعه هم تفاوتی در بیمارانی که با وبدون استفاده از گاید وایر کانوله شده بودند پیدا نکردند (52.). در مطالعه دکتر ستوده منش در سال1387که بر حدود 400 بیمار که در طی  18 ماه مورد ERCP قرارگرفتند اثرات مفیدی در استفاده از صد میلی گرم شیاف ایندومتاسین قبل از عمل در پیشگیری از PEP به دست اوردند (53). دکترعلوی نژاد و همکاران در دانشگاه اهواز در سال 1391با مطالعه اثرات N-acetylcystein  در پیشگیری از PEP روی پنجاه بیمار به این نتیجه رسیدند که این دارو می تواند احتمال بروز PEP را به صورت قابل توجهی از نظر آماری کم کند البته با توجه به حجم نمونه توصیه به مطالعات تکمیلی کرده اند(54).دکتر خطیبیان در سال 1383با مقایسه عوارض ERCP باروش متداول واستفاده ازneedle-knife fistulotomy درحدود 100 بیمار نشان دادند که تفاوتی در تمام عوارض  بین دو گروه وجود ندارد (55).درمطالعات انجام شده در مورد خطر خونریزی به دنبال مصرف داروها نکته جالب افزایش میزان احتمال خونریزی بدنبال مصرف مهارکننده های باز جذب سروتونین (SSRI) [5]در مقایسه با آسپرین وحتی کلوپیدوگرل بوده است (49). بر اساس شواهد بالینی خونریزی می تواند زودرس ویا تاخیری (تا یک هفته بعد از ERCP ) تقسیم گردد. مهمترین عامل پیش بینی کننده خونریزی زودرس، بروز خونریزی حین ERCP است و به طول برش انجام شده و مصرف NSAID ارتباطی ندارد (7.2.42.). مصرف آسپرین تاثیری در میزان خونریزی نداشته ولی ضد پلاکتهای جدید مثل پلاویکس هنوز ناشناخته است (42). سن وجنس هم تاثیری در بروز خونریزی ندارد. وجود دیورتیکول در دئودنوم اختمال بروز خونریزی را زیادتر میکند (28). برای تشخیص خونریزی گوارشی ناشی از ERCP  رویت محل اسفنکتروتومی ودیدن خروج خون از اسفنکتر ویا نشت خون از محل برش ودر موارد خونریزی  تاخیری می توان از آنژیوگرافی به عنوان روش استاندارد طلایی استفاده کرد (32). معایب آنژیوگرافی تهاجمی بودن ان وعدم کارایی در خونریزی های متناوب وخونریزی با مقدار کمتر از یک سی سی در دقیقه است که در این موارد می توان از اسکن تکنسیوم99 استفاده کرد (32). اسکن تکنسیوم قابلیت نشان دادن خونریزی های فعال و متناوب را تا حد 2/0 سی سی در دقیقه را دارد (32). احتمال مثبت کاذب در روش تکنسیوم 99 به دلیل تداخل تصاویر ناشی از فعالیت معده با خونریزی آن و تصاویر مربوط به سیستم ادراری تناسلی ومثانه با خونریزی رکتوم وجود دارد ودر این روش تعیین محل دقیق آناتومیک خونریزی مشکل است (32).

شدت خونریزی را نیز می توان بر اساس شرایط بیمار به سه دسته تقسیم کرد: 1-خفیف: افت هموگلوبین کمتر از سه گرم .عدم نیاز به تزریق خون، 2-متوسط: نیاز به تزریق کمتریا مساوی چهار واحد خون.عدم نیاز به مداخله جراحی یا آنژیوگرافی، 3-شدید:نیاز به تزریق بیشتر از پنج واحد خون یا نیاز به مداخله انژیوگرافی یا جراحی (24).

برای کاهش خطر خونریزی در بیماری که احتمال خونریزی به دلیل شرایط انعقادی بالا است می توان حتی المقدور از برش واسفنکتروتومی خودداری کرد یا از تزریق اپی نفرین رقیق شده در محل اسفنکتر قبل از برش استفاده کرد (42).

خونریزی های خفیف حین اسفنکتروتومی معمولا ظرف کمتر از پنج دقیقه قطع می شوند و نیاز به اقدام درمانی ندارند (40). خونریزی های وسیع ویا مواردی که خود به خود قطع نشود و یا به صورت تاخیری در روزهای بعد متوجه آن شویم در صورتی که بیمار شرایط مداخله آندوسکوپیک را داشته باشد، ابتدا شستشوی موضع خونریزی با اپی نفرین رقیق شده و  بعد تزریق موضعی اپی نفرین ودر صورت نیاز استفاده از سوزاندن یا کواگولاسیون با گاز ارگون وگیره مخصوص بند آوردن خونریزی خواهد شد (32، 40 ). گاهی اوقات تامپوناد به وسیله بالون برای قطع موقت خونریزی وروئیت بهتر محل خونریزی مورد استفاده قرار می گیرد (42). در حدود 10-29% موارد  که  اقدامات منجر به قطع کامل ودائم خونریزی نشود اقدام جراحی نیاز خواهد بود که مرگ ومیر بالایی دارد (7،32،40). البته استفاده از تزریق بولوس فاکتور هفت در موارد ی قبل از جراحی نیاز به جراحی را مرتفع کرده است(40). با این تفاسیر سعی بر این است که حد اکثر استفاده از روشهای پیشگیری از خونریزی در بیماران به عمل اید.

 

روش کار

این مطالعه کارآزمایی بالینی دوسویه کور از بهمن ماه 1391- مهرماه 1392 انجام شده است. برای این منظور بیمارانی که به دلیل سنگ صفراوی نیاز بهERCP  داشتند به صورت غیراحتمالی ساده براساس ترتیب ارجاع به بخش آندوسکپی، به دو گروه 80 نفره زوج وفرد تقسیم شدند. حجم نمونه براساس مطالعات قبلی محاسبه شد ودر گروه اول شیاف دیکلوفناک قبل از ERCP و گروه دوم به عنوان شاهد شیاف استامینوفن دریافت کردند.

.بیماران انتخاب شده با ضوابط اخلاق پزشکی باتکمیل رضایت نامه از ورود خود به این طرح تحقیقاتی آگاه شدند.بیماران برای ورود به طرح باید در سابقه پزشکی و آزمایشات اولیه، شواهد اختلال انعقادی نداشته باشند. با توجه به اثر مداخله ای مهارت فرد انجام دهنده ERCP درتمام بیماران مشخصات مهارتی فرد انجام دهنده ERCP  موردتوجه قرار  گرفت. براساس معیار انجمن آندوسکوپیستهای آمریکا افرادی که حداقل یک اسفنکتروتومی در هفته یا چهل مورد در سال انجام دهند ماهر و حرفه ای تلقی می شوند (2). برای کاهش تاثیر اپراتور در این مطالعه اساتیدی که از نظر مهارت در یک سطح بر مبنای این  تعریف بودند دعوت شدند  تا اثر مداخله ای مهارت پزشک در انجام عمل به حداقل نزدیک شود. در شرح عمل بیماران در طی ERCPبه کلیه نکات لازم در بررسی ها از جمله روش کانولاسیون واسفنکتروتومی و شواهد هر گونه خونریزی حین کار وزمان قطع خونریزی حین کار اشاره  شد. در 24 ساعت اول بعدازERCP بیمار از نظر عوارض احتمالی با کنترل علائم حیاتی ومعاینه بالینی ودر صورت نیاز روشهای پارا کلینیک لازم بررسی می شدند ونتایج در فرم مذکور ثبت می شد.

در هر دو گروه  عوارض احتمالی بعد از ERCP یعنی خونریزی وپانکراتیت وپرفوراسیون مورد ارزیابی بر اساس شواهد بالینی وبعد یافته های پارا کلینیکی قرار گرفت. درمورد پانکراتیت بروز درد جدید شکم و یا تشدید درد فبلی شکم وطولانی شدن اقامت بیمار در بیمارستان  و افزایش حداقل سه برابری امیلاز و لیپاز، و در مورد خونریزی : وجود خونریزی ادامه دار حین انجامERCP ویا شواهد بروز خونریزی جدید به صورت علائم افت فشار خون یا تاکی کاردی ویا هماتمز وافت هماتوکریت که با انجام آندوسکپی فوقانی منشاء خونریزی وارتباط ان با ERCP مشخص می شد.

در صورت ترخیص تا یک هفته بیماران به صورت تلفنی از نظر خونریزی مرتبط با ERCP مورد پایش قرار داشتند. آزمایشات هموگلوبین هماتوکریت آنزیمهای کبدی شمارش پلاکت بیلی روبین وزمان پروترومبین در پایان هفته اول از بیمارانی که از نظر بالینی مشکوک به ایجاد عوارض (بخصوص خونریزی ) بودند گرفته شد. بیمارانی که خونریزی اثبات شده داشتند و یا در کنترل سرپایی یک هفته بعد، مشکوک به خونریزی بودند بعداز یک ماه از  ERCP نیز مجددا مورد ارزیابی بالینی و آزمایشگاهی قرار می گرفتند تا از برگشت بیمار به شرایط بهبود کامل مطمئن شد.  اطلاعات با استفاده از آزمون کولموگروف-اسمیرنوف، آزمون استیودنت  و من ویتنی تجزیه و تحلیل شد.

 نتایج

شایان ذکر است که کلیه آزمون‏های صورت گرفته در این فصل در سطح 5٪ تفسیر می‏گردد. از 80 بیمار دریافت کننده شیاف استامینوفن 35  بیمار (8/43%)  و از 80 بیمار دریافت کننده شیاف دیکلوفناک 36  بیمار (45%) مرد بودند. آزمون کای دو نشان داد که نسبت مردان و زنان شرکت کننده در مطالعه در دو گروه مورد مطالعه یکسان بود (874/0=p، 025/0= χ2)میانگین سن بیماران در مجموع 17±24/61 سال، در بیماران دریافت کننده شیاف استامینوفن 09/17±04/63 سال و در بیماران دریافت کننده شیاف دیکلوفناک 83/16±45/59 سال بود.

آزمون من ویتنی نشان داد که میانگین سن بیماران گروه دریافت کننده شیاف استامینوفن و شیاف دیکلوفناک با یکدیگر به لحاظ آماری تفاوت معناداری نداشت (01/0=p، 827/1= Z).

 3 بیمار (8/3%) از بیماران دریافت کنندهشیاف استامینوفن و یک بیمار (3/1%) در بیماران دریافت کنندهشیاف دیکلوفناک سابقه پانکراتیت داشتند. آزمون دقیق فیشر نشان داد که نسبت افراد دارای سابقه پانکراتیت در دو گروه درمانی یکسان بود (62/0=p).

با 28 بیمار (35%) از بیماران دریافت کننده شیاف استامینوفن و 19 بیمار (4/29%) از بیماران دریافت کننده شیاف دیکلوفناک عمل با موفقیت همراه نبود. آزمون کای دو نشان داد که بین نتیجه عمل و گروه درمانی ارتباط معنادار آماری وجود نداشت (15/0=p، 796/3= χ2).میانگین آمیلاز قبل از عمل بیماران در مجموع 37/69±84/85 و بعد از عمل 13/225±201 بود. آزمون من ویتنی نشان داد که میانگین رتبه آمیلاز بعد از عمل بیماران گروه دریافت کننده شیاف استامینوفن بیشتر از شیاف دیکلوفناک بود (024/0=p، 262/2= Z). آزمون تحلیل در اندازه های مکرر نشان داد که میانگین آمیلاز قبل و بعد از ERCPتغییر معناداری کرده است (001/0≥p، 398/37= F).

اما میزان تغییرات در دو گروه معنادار نبوده است(198/1=p، 275/0= F).

میانگین لیپاز قبل از عمل بیماران در مجموع 29/36±5/37 و بعد از عمل 83/75±53/72 بود. آزمون من ویتنی نشان داد که میانگین رتبه لیپاز قبل و بعد از عمل بیماران در دو گروه دریافت کننده شیاف استامینوفن  و دیکلوفناک تفاوت معناداری نداشت. آزمون تحلیل در اندازه های مکرر نشان داد که میانگین لیپاز قبل و بعد از ERCPتغییر معناداری نکرده است (001/0≥p، 921/32= F)و میزان تغییرات در دو گروه معنادار بوده است (04/0=p، 276/4= F).

چهل چهار بیمار (55%) از بیماران دریافت کننده شیاف استامینوفن و 51 بیمار (8/63%) بیماران دریافت کننده شیاف دیکلوفناک، علامت بالینی بعد از عمل نداشتند. آزمون دقیق فیشر نشان داد بین علایم بالینی بعد از عمل و گروه درمانی ارتباط معنادار آماری وجود ندارد (168/0=p، 533/7= دقیق فیشر) 51 (8/63%) از بیماران دریافت کننده شیاف استامینوفن و 57 بیمار (5/72%) بیماران دریافت کننده شیاف دیکلوفناک 24 ساعت بعد از عمل علامت بالینی نداشتند. آزمون دقیق فیشر نشان داد بین علایم بالینی بعد از عمل و گروه درمانی ارتباط معنادار آماری وجود دارد(001/0≥p، 991/18= χ2).

بیست و دو نفر از بیماران (75/13%) پانکراتیت داشتند(دو بیمار پانکراتیت شدید، بیست بیمار پانکراتیت خفیف درمجموع هردو گروه). آزمون دقیق فیشر نشان داد بین نوع پانکراتیت و گروه درمانی ارتباط معنادار آماری وجود ندارد (494/0=p)

بیست و یک بیمار (3/26%) از بیماران دریافت کننده شیاف استامینوفن و 28 بیمار (5/35%) از بیماران دریافت کننده شیاف دیکلوفناک حین برش اسفنکتر خونریزی نداشتند. آزمون دقیق فیشر نشان داد بین خونریزی حین برش اسفنکتر و گروه درمانی ارتباط معنادار آماری وجود ندارد (488/0=p، 54/1=آزمون دقیق فیشر)

میانگین هموگلوبین یک هفته بعد از عمل بیماران در مجموع 1.52±12.52 ، در بیماران دریافت کننده شیاف استامینوفن 1.53±12.69 و در بیماران دریافت کننده شیاف دیکلوفناک 1.5±12.36 بود. آزمون من ویتنی نشان داد که میانگین رتبه هموگلوبین یک هفته بعد از عمل بیماران گروه دریافت کننده شیاف استامینوفن و شیاف دیکلوفناک با یکدیگر به لحاظ آماری تفاوت معناداری نداشت (176/0=p، 355/1= Z) آزمون تحلیل در اندازه های مکرر نشان داد که میانگین هموگلوبین قبل و بعد از ERCPتغییر معناداری نکرده است(061/0=p، 574/3= F) اما میزان تغییرات دو گروه معنادار بوده است (031/0=p، 751/4= F).

تنها در یک بیمار (3/1%) دریافت کننده شیاف استامینوفن عوارض قلبی ریوی عمل مشاهده شد و در هیچ یک از بیماران دریافت کننده شیاف استامینوفن عوارض قلبی ریوی عمل مشاهده نشد.

 

 بحث

در مطالعات قبلی انجام شده اثر بخشی داروهای ضد التهاب غیر استیروئیدی در کاهش بروز پانکراتیت بعد از ERCP با شدتهای مختلف مشاهده شده است .البته در این میان مطالعاتی هم بودند که میزان اثر محافطتی این داروها در پیشگیری از بروز پانکراتیت بعد از  ERCP را ناچیز و حتی بی اثر یافتند. در این مطالعه بیمارانی که به دلیل سنگهای مجرای صفراوی کاندید  ERCP بوده و فاقد اختلالات خونریزی دهنده مشخص بر اساس آزمایشات قبلی و جدید بودند وارد مطالعه شدند. بیمارن در دو گروه 80 نفری قرار گرفتند  و سعی شد تا تمام شرایط انجام  ERCP برای دو گروه مساوی باشد .در حین کار نیز جزئیات مثل زمان انجام,مشکل بودن کانولاسیون, ظاهر پاپی,وجود دفورمیتی یا دیورتیکول مجاور پاپی، استفاده از سیم راهنما,انجام برش قبل یا بعد از کانولاسیون,زمان و شدت خونریزی های حین برش,ورود سیم راهنما یا ماده حاجب به مجرای پانکراسی,و.. ثبت می شد.در مراقبتهای بعد از انجام ERCP علائم حیاتی و شکایات بیمار بلافاصله و شش ساعت و 24 ساعت بعد کنترل و ثبت می شد، مدت ناشتایی و میزان مایعات وریدی در یافتی بیمار هم ثبت می شد.

از نظر سن و جنس و سابقه قبلی پانکراتیت ومهارت فرد انجام دهنده نیز دو گروه به لحاظ آماری تفاوتی با هم نداشتند. در بررسی علائم بالینی بلافاصله بعد از  ERCPتعداد افراد بدون علامت در گروهی که شیاف دیکلوفناک استفاده کرده بودند به صورت معنی داری کمتر از گروه مصرف کننده استامینوفن بود (001/0>p، 991/18= χ2) که این احتمالا به دلیل اثرات تسکینی دیکلوفناک می تواند باشد. در بررسی علائم بالینی و آزمایشگاهی  در گروه دیکلوفناک 9 مورد پانکراتیت وجود داشت که هیچکدام شدید نبودند ودر گروه استامینوفن 13 مورد پانکراتیت بود که دو مورد پانکراتیت شدید وجود داشت، اما به لحاظ آماری این اختلاف در دو گروه معنا دار نبود(494/0=p). در بررسی عارضه خونریزی به صورت بالینی و یا افت هموگلوبین در روزهای بعد از  ERCP تفاوتی بین دو گروه وجود نداشت و مصرف دیکلوفناک خطر خونریزی را افزایش نداد (176/0=p، 355/1= Z).

 

  نتیجه گیری

براساس نتایج این مطالعه می توان گفت تاثیر پیشگیرانه استفاده از شیاف دیکلوفاک در کاهش پانکراتیت ویا خونریزی بعد   ERCP  ناچیز است. البته با توجه به مطالعات قبلی که نقش موثری برای داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی در کاهش بروز پانکراتیت بعد از  ERCP را اثبات نموده اند توصیه به مصرف این دسته دارویی برای پیشگیری کار عاقلانه ای است در مطالعه حاضر شاید به دلیل حجم نمونه وعوامل مداخله گر مثل حضورودخالت فلوی گوارش باعث تفاوت نتیجه شده باشد .البته تعدادی از مطالعات قبلی نیز نتیجه مشابه داشتند و تاثیر ضد التهاب غیر استروئیدی را در پیشگیری از پانکراتیت بعد از ERCP تایید نکردند. البته هدف بیشتر بررسی عوارض خونریزی دهنده  ERCP بعد از مصرف دیکلوفناک بود که به این نتیجه به دست آمد که دیکلوفناک عامل خطری برای خونریزی بعد از  ERCP نیست.