نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشجوی دکتری فیزیولوژی ورزشی، گروه تربیت بدنی و علوم ورزشی، واحد علوم تحقیقات، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران. دانشجوی دکتری فیزیولوژی ورزشی،دانشکده تربیت بدنی
2 استاد گروه تربیت بدنی و علوم ورزشی، دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی، دانشگاه شهید بهشتی، تهران، ایران.
3 استادیار گروه تربیت بدنی و علوم ورزشی، واحد علوم تحقیقات، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران
4 استادیار، متخصص قلب و عروق، فلوشیپ اکوکاردیوگرافی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ساری، مازندران، ایران.
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: heart failure (HF), a syndrome is described with fatigue and dyspnea. The patientis involved in decrease of physical and social and other aspects of health. The objective of this study was to test the effects of CoQ10 and exercise training (ET) on rest blood pressure (bp), heart rate (hr), double product (RPP) and quality of life (QOL) in patients.
Materials and Methods: In this study 4o patients were recruited and assigned to four groups: ET, coq10, ET +coq10 and control, randomly. Patients in ET group perfomed exercise three times a week, (25 to 45 minutes) with 60 to 80% intensity of maximal (hr). According to the result of Borg test in every time, the intensity of exercise has been increased for the next time. The second group consumed 100 mg two times daily. The third group tried to do exercise and consumed coq10. Rest bp, hr and RPP (bp×hr) were measured, in addition patients completed questionnaire (QOL), before and after 8 weeks.
Results: Paired T test showed that, (RPP) and (QOL) were increased and rest bp, hr decreased significantly in three interventional groups (P<0/05). According to covariance analysis QOL and RPP were increased significantly both in training and training plus coq10 comparing to coq10 group. Above mentioned items had significant difference in 3 interventional groups comparing to the control (P<0/05).
Conclusion: Consuming of coq10 and exercise training, especially integration of these two methods result in improvement of hemodynamic factors and QOL in patients.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
پرفشاری خون و کم تحرکی یکی از مهمترین چالشهای سلامت بشر در حال حاضر و از مهمترین عوامل خطرساز بیماریهای قلبی-عروقی است. درمان و کنترل این مشکلات به کمک روشهای نوین و کم عارضه از اهمیت ویژهای برخوردار است. توانمند سازی این بیماران، بوسیله کاهش ناتوانی و ارتقا کیفیت زندگی و به حداقل رساندن عود حوادث قلبی و بستری در بیمارستان، بخش وسیعی از هزینههای مربوط به ناتوانی این بیماران از نظام سلامت کسر میگردد. توصیههای درمانی موجود بهبودی اندکی را در کیفیت زندگی آنان ایجاد میکند. میزانی که تمرین میتواند وضعیت سلامتی آنان را ارتقا بخشد ناشناخته است (1). همچنین در سالهای اخیر استفاده از مکمل یاری کوآنزیمکیوتن[1]در افراد ورزشکار و بیمار به طور گستردهای افزایش یافته است (2). این ترکیب چندین نقش مهم در بدن ایفا میکند که شامل انتقال الکترونها در زنجیره تنفسی میتوکندری و در نتیجه تولید انرژی، داشتن نقش آنتیاکسیدانی و پشتیبانی از بازسازی سایر آنتیاکسیدانها، تاثیر بر نفوذپذیری غشاء سلول و تحریک رشد سلول و ممانعت از مرگ آن است (3). سنتز درونی و مصرف آن از طریق رژیم غذایی از کمبود آن در افراد سالم جلوگیری میکند، ولی سطوح و توانایی تولید آن در بافت با افزایش سن و در عضله قلبی بیماران با نارسایی قلبی کاهش، بطوریکه با کمبود هرچه بیشتر آن در بدن، شدت بیماری افزایش مییابد (4). ازآنجاییکه بیماری نارسایی قلبی با کاهش انرژی قلب و بعضا با کاهش انقباضپذیری بطن چپ همراه است، پیشنهاد شده مصرف این ترکیب به عنوان مکمل، بدلیل نقش کلیدی در تولید انرژی هوازی، با افزایش سطوح کوانزیم Q10سرم احتمالاً تاثیر چشمگیری بر عضلات در حال انقباض داشته و از این طریق استقامت ورزشی را بهبود میبخشد (5). شاخص کیفیت زندگی به عنوان نشانگر کیفیت خدمات بهداشتی و به عنوان جزیی از برنامههای مدیریت بیماری به کار میرود .زمانی که این دادهها همراه با پیامدهای دیگر پیشرفت بیماری مانند ابتلا و مرگ و میر مدنظر باشد فهم بهتری از پیامدهای بیماری میتواند به دست آید (6) .از اینرو با در نظرگرفتن دانستههای موجود پیرامون فعالیت بدنی و وظایف کوکیوتن در بدن، این فرضیه که تمرین و مکملدهی کوکیوتن ممکن است باعث حاصلضربدوگانه و کاهش فشارخون و ضربان قلب استراحتی و نهایتا بهبود کیفیت زندگی بیماران شود، مطرح شده است (7). با وجود تایید سازمان بهداشت جهانی مبنی بر فواید چشمگیر تمرین ورزشی در بیماران قلبی با این حال در آمریکا تنها 10 تا 20 درصد، در انگلیس 10 تا 23 درصد و در اسپانیا 2 درصد افراد در برنامه بازتوانی شرکت مینمایند (8). با این استقبال اندک از تمرینات ورزشی، در عین حال وجود شواهد بسیار در فواید کلینیکی کوکیوتن در پیشگیری و درمان نارسایی قلبی شایسته است بیشتر توجه به رژیم غذایی و مکملهای خوراکی باشد (12-9). مطالعات مروری ، ایمنی و اثربخشی تمرین ورزشی هوازی که معمولا با شدت سبک تا متوسط اجرا میشود را در بیماران قلبی عروقی ثابت کردهاند (13-14). به علاوه بهبود در قدرت عضلانی ناشی از تمرین، باعث کاهش در میزان حاصل ضرب دوگانه[2] (فشارخون × ضربان قلب) و تقاضای میوکارد به اکسیژن طی فعالیتهای روزانه، نظیر حمل خواربار یا بلند کردن اجسام متوسط تا سنگین میگردد (15). از این رو مراکز بازتوانی قلبی تحت نظارت پزشک و پرستار کارآزموده، جهت فعالیت ورزشی به منظور کاهش ناتوانیهای جسمی و مشکلات روحی و بهبود کیفیت زندگی بیماران قلبی ایجاد گردیده است. پژوهش حاضر با توجه به آمار روزافزون بیماران نارسایی قلبی و عدم درمان قطعی آنها و تعداد اندک مطالعات در زمینه اثر تمرین و کوکیوتن خوراکی بر بیماران نارسایی قلبی، همچنین تناقضهای موجود در مطالعات قبلی، جهت بررسی بیشتر و آگاهیبخشی به بیماران، زمینهی اجرای برنامهی تمرینی و مصرف مکمل را توسط بیماران نارسایی قلبی فراهم نموده است. و برآن است علاوه بر بررسی اثر مکمل کوکیوتن و تمرین ورزشی بازتوانی بر شاخصهای همودینامیک و کیفیت زندگی به طور جداگانه، به بررسی اثر همزمان این دو عامل بعنوان درمان تکمیلی درکنار درمانهای معمول، بر این بیماران بپردازد.
روش کار
مطالعه حاضر از نوع نیمه تجربی (semi experimental) با روش نمونهگیری در دسترس بود. از میان بیماران مراجعه کننده به مرکز بازتوانی درمانگاه هلال احمر بابل،40 بیمار داوطلب دارای شرایط ورود به مطالعه: با توجه به شدت نارسایی قلبی و ایجاد علایم، قرار داشتن در معیار دو و سه (متوسط) طبقهبندی انجمن قلب نیویورک NYHA))[3] و کسرتخلیه[4](EF) 30 تا 45 % که تا سه ماه قبل از مطالعه، در وضعیت پایدار و بدون تغییرات دارویی بودند انتخاب و پس از تکمیل پرسشنامه شامل اطلاعات شخصی سوابق پزشکی-ورزشی و فرم رضایتنامه با آگاهی از نحوه اجرای کار، وارد مطالعه شدند. بیماران کلیوی و کبدی و افرادی که به دلایل ارتوپدی قادر به انجام فعالیتهای ورزشی نبودند یا قیلا تمرین ورزشی انجام میدادند و افرادی که وارفارین، آنتیاکسیدان و ویتامین مصرف میکردند از مطالعه حذف شدند. هرگروه شامل 10 نفر که به طور یکسان و تصادفی در چهار گروه: بازتوانی قلبی+ کوکیوتن (3 بیمار زن و 7 بیمار مرد) میانگین سنی76/7± 2/65 سال، کوکیوتن (8 بیمار زن و 2 بیمار مرد) میانگین سنی 85/19± 8/58 سال، بازتوانی قلبی (3 بیمار زن و 7 بیمار مرد) میانگین سنی 84/7± 1/61 سال و گروه کنترل (4 بیمار زن و 6 بیمار مرد) با میانگین سنی 77/5 ± 65/57 سال قرار گرفتند. گروه اول تمرینات ورزشی را سه بار در هفته هرجلسه به مدت 30 تا 60 دقیقه با شدت 70 تا 85% ضربان قلب بیشینه با استفاده از سه دستگاه تردمیل، کارسنج دستی و پایی انجام دادند. در ابتدا و انتهای هر جلسه تمرین، بیمار با شدت 50 تا 55 درصد ضربان قلب بیشینه، به مدت 5 تا 10دقیقه بر روی تردمیل به گرم کردن و سرد کردن پرداخت. شدت بارکار اولیه از میزان اکسیژن مصرفی VO2peak) ) هر آزمودنی هنگام اجرای آزمون ورزشی تعدیل شده ناتون[5]، در ابتدای ورود به برنامه تعیین گردید و بیشترین میزان تلاش بیمار محاسبه و از 50% حداکثر توان ورزشی شروع به فعالیت بازتوانی نمود. در هر جلسه تمرینی، بیمار بر اساس ضربان قلب هدف و ظرفیت عملکردی جلسه قبل بر اساس مقیاس بورگ[6] خود به انجام فعالیت پرداخته سپس باتوجه به وضعیت و میزان پیشرفت بیمار، هر جلسه در صورت مقیاس بورگ مناسب (13و14)، به طور پیشرونده 5% بر شدت آن افزوده شد. شدت برنامه تمرینی از طریق ضربان قلب و به وسیله پایش نوار قلب سه اشتقاقی کنترل و درصورت بروز هر گونه بینظمی ضربان قلب، فیبریلاسیون بطنی و دهلیزی با نظر متخصص قلب تمرین قطع یا تعدیلشد.
گروه دوم روزانه دو بار 100 میلیگرم مکمل کوکیوتن(nature plus) محصول امریکا را مصرف کردند. و گروه سوم همزمان تحت برنامه ورزشی و مصرف کوکیوتن قرار گرفتند. بیماران در همهی گروهها داروهای معمول را دریافت کردند. قبل و پس از هشت هفته مداخله، ضربان قلب و فشارخون استراحتی و حاصلضربدوگانه اندازهگیری شد و پرسشنامه کیفیت زندگی مینه سوتا توسط بیماران تکمیل گردید.
طلاعات بدست آمده با آزمونهای تی زوجی برای مقایسه درون گروهی دادههای تست ورزش در پیشآزمون و پسآزمون هر گروه، تحلیل واریانس برای مقایسه گروهها از لحاظ سن، جنس و ویژگیهای آنتروپومتریکی و تحلیل کواریانس جهت مقایسه تفاوت بین گروهها در سطح معناداری (05/0˂p) در نرم افزار SPSS نسخه 23 تجزیه و تحلیل شدند.
[1] Coenzyme Q10(COQ10)
[2] Double product or Rate :RPP
[3] The New York Heart Association
[4] Ejection Fraction
[5] Naughton
[6] burg
بر اساس آزمون تی زوجی، مقایسه نتایج پسآزمون و پیشآزمون، افزایش معنیدار در میزان حاصلضرب دوگانه و کاهش معنیدار در ضربان قلب و فشار خون سیستولی استراحتی در سه گروه مداخله مشاهده گردید (05/ 0˂p). آزمون آماری تحلیل کواریانس نشان داد که معیارهای فوق در سه گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل تفاوت معنیداری داشت(05/0p<)(جدول4).
بر اساس آزمون تی زوجی، مقایسه نتایج پسآزمون و پیشآزمون، افزایش معنیدار در میزان ابعاد مختلف کیفیت زندگی در سه گروه مداخله مشاهده گردید (05/ 0˂p). آزمون آماری تحلیل کواریانس نشان داد که معیارهای فوق در سه گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل تفاوت معنیداری داشت (05/ 0˂p) (جدول5)
بحث و نتیجهگیری
پژوهش حاضر نشان داد که در سه گروه مداخله میزان حاصلضرب دوگانه و ابعاد مختلف کیفیت زندگی افزایش معنیدار و ضربان قلب و فشار خون سیستولی استراحتی کاهش معنیدار داشته است. این تغییرات در گروه کنترل معنیدار نبود. نتایج یک مطالعه نشان داد هر دو شیوه تمرین تداومی و تناوبی به تأثیر مفید معنیداری بر کیفیت زندگی و ابعاد مختلف آن انجامید (16). یک مطالعه مروری گزارش کرد تمرین ورزشی میتواند 16 تا 29 درصد، حداکثر اکسیژن مصرفی را در افراد جوان و مسن افزایش دهد (13). متاآنالیزی که به بررسی 42 پژوهش در مورد تاثیر تمرینات ورزشی بر فشار خون نشان داد که فشار خون سیستولی، دیاستولی و میانگین فشارخون پس از تمرینات ورزشی دارای کاهش معنیداری بود (17). این نتایج با یافتههای پروند طی 10 جلسه تمرینات کم شدت بازتوانی بیماران افزایش عملکرد گردش خون و مصرف اکسیژن در بدن را نشان داده و همچنین میتواند با کاهش مقاومت گردش خون، کاهش فشارخون سیستولی را به دنبال داشته باشد همسوست (18).در مطالعه دیگر شعبانی نشان داد که نوتوانی قلب موجب افزایش حاصل ضرب دوگانه و ضربان قلب دوره بازیافت پس از عمل جراحی پیوند عروق کرونر میشود. به علاوه، کاهش معناداری را در فشارخون سیستولی و ضربان قلب بیماران در زمان استراحت ایجاد میکند. در بیماران کاهشضربان قلب، فشار خون بالا و حاصلضرب دوگانه (ضربان قلب × فشار خون سیستولی) یک تاثیر فیزیولوژیک مورد انتظار در پاسخ به تمرینات ورزشی است (15). تمرین با افزایش چگالی مویرگی، کاهش مقاومت شریانهای جانبی، افزایش حجم پایان دیاستولی و حجم ضربهای، ضربان قلب، افزایش تعداد و حجم میتوکندری، افزایش برداشت لاکتات، افزایش آنزیمها برای متابولیسم هوازی و به دنبال آن افزایش مصرف اکسیژن عضلانی و استخراج بیشتر اکسیژن از خون به افزایش مصرف اکسیژن تام بدن و کاهش تهویه منجر ونهایتا موجب سازگاریهای قلبی عروقی و بهبود شاخصهای همودینامیک و بهبود کیفیت زندگی میشود. اساسا میزان بهبود در این شاخصها و کیقیت زندگی، به آمادگی اولیه، سن و جنسیت فرد و همچنین شدت و تعداد تمرین بستگی دارد (19). این یافتهها نتایج پژوهش حاضر را توجیه مینماید.
در بیماران نارسایی قلبی کوکیوتن پلاسما پیشگویی کننده مستقل مرگ ومیر است (20). مورتنسین 2014 نشان داد مصرف مصرف روزانه 300 میلیگرم کوکیوتن به مدت دو سال علایم بیماری و ظرفیت عملکردی بیماران نارسایی قلبی را بدون هیچ اثر جانبی بهبود بخشده و موجب کاهش کلیه علتهای مرگومیر میشود (21). همچنین در مطالعه دیگسی کاهش فشارخون و ضربان قلب با مکمل یاری کوکیوتن مشاهده شد (22). درحالیکه در بررسی مورتنسین هیچ تغییر معناداری در فشارخون و ضربان قلب بیماران دیده نشد. کاهش فشارخون و ضربان قلب در مطالعات با تعداد نمونههای کوچکتر مشاهده شد و در نمونههای بزرگتر هیچ تغییر معنیداری در فشارخون یا ضربان قلب بیمارانی که مکمل کوکیوتن مصرف کرده بودند مشاهده نشد. درکلنتایجاکثرمطالعاتانجامشدههمسوبانتایجاینپژوهشاست.ولی بدلیل ناهمگن و کوچک بودن مطالعات و عدم تجانس شیوهها و داروهای قلبیعروقی در پژوهشها امکان نتیجهگیری معنیدار و حمایت از مصرف گسترده کوکیوتن محدود گردیده است.
نارسایی قلبی بدلیل اثرات مضر انواع اکسیژن واکنشی (ROS)[1]و استرس اکسیداتیو منجر به تخریب سلولی و اختلال اندوتلیالی میشود. کوکیوتن خوراکی میتواند با توجه به خاصیت آنتیاکسیدان قوی، مستقیما بر رادیکالهای آزاد اثر گذاشته همچنین بدلیل توانایی بازسازی ویتامین E از رادیکالها و نیز تقویت تاثیر نیتریک اکساید (NO) بر عروق کرونری، در شرایط استرس اکسیداتیو شدید ازجمله نارسایی قلبی عملکرد اندوتلیالی را بدون هیچ اثر جانبی بهبود بخشیده (23) و کمبود این کوآنزیم را در بدن و چرخه معیوب متابولیکی را در نارسایی قلبی که"قحطی انرژی قلب" نامیده میشود اصلاح نماید (24). مطالعات نشان میدهد انرژیزایی این کوآنزیم در سلولهایی مانند قلب که نیاز متابولیک بالایی دارند اهمیت اساسی دارد. بدلیل متابولیسم هوازی بالا منبعی از انواع اکسیژن واکنشی هستند. ROS تولید شده در عروق میتواند با غلظت نیتریک اکساید موجود (از طریق ترکیب با سوپر اکسید و تولید پروکسی نیتریت) کاهش یابد. کوکیوتن میتواند ROS را پاکسازی نموده و از نیتریک اکساید در برابر جمله آنها محافظت نماید. مکانیزم احتمالی فعال در کاهش فشارخون، حفظ نیتریک اکساید در اندوتلیوم میباشد. و چون نیتریک اکساید خاصیت گشادکنندگی عروقی نیز دارد بنابراین کوکیوتن میتواندبا مکانیزم متفاوت به همراه دیگر عوامل ضد فشارخون و تپش قلب عمل نماید (25).
بهبودی مشاهده شده در این مطالعه در کیفیت زندگی، حاصلضربدوگانه، فشارخون سیستولی و نبض استراحتی بویژه با توام کردن تمرین و کوکیوتن به عنوان یک روش بالقوه و موثر احتمالا از طریق همافزایی برسنتز نیتریک اکساید که موجب انبساط عروق وکاهش مقاومت عروقی و با توجه به خاصیت آنتیاکسیدانی کوکیوتن،که سبب افزایش بهبود اختلال اندوتلیالی و عملکرد بافت قلبی میشود و سازگاریهای قلبی عروقی و عضلانی را به دنبال دارد اتفاق میافتد (26). از آنجاییکه کاهش میزان فشار خون سیستولی و ضربان قلب استراحتی نشانگر عملکرد بهتر قلب و نیز خونرسانی بهتر و در نتیجه برآورده شدن بهتر نیاز اکسیژنی عضله قلب است، حاصل ضرب فشارخون در ضربان قلب نیز که به عنوان شاخص میزان تقاضای اکسیژن قلب محسوب میشود، به طور معنیداری افزایش مییابد (27). بطور کلی تغییرات درمانی سبک زندگی ازطریق برنامه بازتوانی قلبی و مصرف همزمان ریزمغذیها باعث کاهش عوامل خطرزا میشود که از این مداخلات در پیشگیری ثانویه از بیماری قلبی حمایت اساسی مینماید (28). اگرچه باید با انجام پژوهشهای کنترل شده تصادفی بیشتر، نقش آنها را در کاهش علائم قلبی عروقی، تعدیل عوامل خطرساز و نیز بهبود کیفیت زندگی نشان داد. بررسی پژوهشهای گذشته چند محدودیت مطالعه حاضر را آشکار میسازد. اول تعداد ناکافی بیمارانی بود که در مطالعه وارد شدند. دوم آن که در این مطالعه عدهای از بیماران که در طبقهبندی دو وسه NYHA قرار داشتند وارد پژوهش شدند و این امر ممکن است در نتیجه مطالعه تاثیر منفی داشته باشد چرا که بیماران نمونه کاملی از بیماران نارسایی قلبی نبودند. سوم آن که پژوهشی مشابه در بیماران مسن تر از 70 سال انجام پذیرد.
این پژوهش نشان داد مکمل کوکیوتن و تمرینات ورزشی میتواند موجب بهبود شاخصهای همودینامیک، در نتیجه بهبود عملکرد قلبی شود و ارتقا کیفیت زندگی بیماران را به دنبال داشته باشد.
تشکر و قدرانی
از دکتر مرضیه عمادی (متخصص قلبوعروق) وکارکنان بخش بازتوانی درمانگاه هلال احمر بهدلیلهمکاریبیدریغ در طول این پژوهش، سپاسگزاری می شود.
)