بررسی میزان شیوع، حساسیت آنتی بیوتیکی و فاکتورهای خطر کلونیزاسیون استرپتوکوک گروهB در دستگاه تناسلی زنان باردار

مقدمه:

استرپتوکوک گروه B  (1GBS)به عنوان یک پاتوژن مهم نوزادان و زنان باردار معرفی شده و در سال 1970 به عنوان عامل عمده عفونت های نوزادی معرفی شد(1،2). کلونیزاسیون مجاری تناسلی در 10-30 % زنان باردار رخ می دهد و معمولا بدون علامت است اما می تواند به عفونت مجاری ادراری، سپتی سمی، کوریوآمنیونیت، اندومتریت و سقط جنین عفونی منجر شود (3-8).

 عفونت نوزادان به طور قابل توجهی با کلونیزاسیون واژینال مادر با GBS در طول دوره بارداری مرتبط است (1). اکتساب باکتری توسط نوزاد منجر به کلونیزاسیون پوست یا غشای موکوسی می شود که در 15-50 % نوزادانی که از مادران آلوده متولد می شوند رخ می دهد (2) .در بین نوزادان آلوده بیماری در 1-3 % آنان پیشرفت کرده و تقریبا شروع عفونت همیشه از همان 24 ساعت اول تولد آغاز می شود (9). عفونت GBS در نوزادان به دو شکل ظاهر می شود: عفونت زودرس ( در نوزادان کمتر از 7 روز) و عفونت دیررس ( در نوزادان یک هفته تا سه ماهه و به ندرت در نوزادان بزرگتر)  (10-12). عفونت زودرس نوزادی با کلونیزاسیون حین بارداری مرتبط است و انتقال باکتری به نوزاد از طریق انتشار صعودی به داخل مایع آمنیوتیک و یا به هنگام عبور از کانال زایمان رخ می دهد (12). GBS قادر است عفونت هایی نظیر سپتی سمی، مننژیت، سلولیت، کنژیکتویت، پنومونی، آدنیت و اوتیت را در نوزادان ایجاد کند که از این میان سپسیس و مننژیت اهمیت بیشتری داشته و به رغم درمان آنتی بیوتیکی مرگ و میر بالایی دارند (13).

 با توجه به شدت و گسترش عفونت های GBS و اهمیت سلامت مادران و نوزادان در برابر عفونت های پس از زایمان، غربالگری زنان باردار از نظر کلونیزاسیون GBS به منظور انجام درمان به موقع و جلوگیری از انتقال باکتری به نوزادان پیشنهاد شده است (14). زنان باردار بر پایه غربالگری انجام شده یا بر اساس وجود ریسک فاکتورها تحت درمان آنتی بیوتیکی حین زایمان قرار می گیرند. پنی سیلین به عنوان داروی انتخابی جهت پیشگیری و درمان عفونت های GBS معرفی شده که معمولا در اوایل درد زایمان تجویز می شود. اریترومایسین و کلیندامایسین نیز برای مادرانی که در خطر آنافیلاکسی نسبت به پنی سیلین یا آمپی سیلین باشند توصیه شده و برای افرادی که در خطر آنافیلاکسی نیستند اما نمی توانند پنی سیلین دریافت کنند سفازولین پیشنهاد شده است (6و7و15و16).

با توجه به اهمیت عفونت های ناشی از استرپتوکوک گروه در زنان باردار و نوزادانشان، میزان شیوع  GBS ، حساسیت آنتی بیوتیکی و فاکتورهای خطر کلو.نیزاسیون، در زنان باردار کاشان بررسی شده است، نتایج این مطالعه در مدیریت بهداشت و درمان زنان باردار و نوزادان آنان مفید خواهد بود.

روش کار:

این مطالعه به صورت توصیفی مقطعی بر 382 خانم باردار مراجعه کننده به بیمارستان شهید بهشتی و زایشگاه شبیه خوانی کاشان در سال 90-91 که در هفته 37-28 بارداری بودند انجام گرفت. پس از اخذ رضایت و تکمیل پرسشنامه ای حاوی اطلاعاتی در رابطه با سن بارداری، سابقه سقط، سابقه بیماری تناسلی، تعداد بارداری های قبلی،ملیت،تحصیلات و وضعیت اقتصادی، نمونه گیری از زنان 15- 45 ساله ای که در دو ماه اخیر آنتی بیوتیک مصرف نکرده بودند، با سواپ استریل از ناحیه واژن انجام گرفت. سواپ ها در محیط انتخابی  Todd  Hewitt broth حاوی 10 میلی گرم در لیتر جنتامایسین و 15 میلی گرم در لیتر نالیدیکسیک اسید(LIM) قرار  گرفته و به آزمایشگاه منتقل شد. پس از 24 ساعت گرماگذاری در انکوباتور 37 درجه سانتی گراد ، مجددا در محیط بلاد آگار حاوی 5 % خون گوسفندی کشت داده شد و به مدت 24 ساعت در دمای 37 درجه در جار حاوی 5 % CO2 گرماگذاری شد. کوکسی های گرم مثبت، کاتالاز منفی و بتا همولیز انتخاب شد و تست های اختصاصی شامل مقاومت به باسیتراسین، عدم هیدرولیز بایل اسکولین، هیدرولیز هیپورات سدیم و تست Camp  جهت شناسایی  GBS انجام گردید. ایزوله های GBS در محیط   TSB  حاوی 10 % گلیسرول و در دمای 20- درجه سانتیگراد ذخیره شد.

بررسی حساسیت آنتی بیوتیکی سویه های جدا شده به روش دیسک دیفیوژن و با استفاده از دیسک های آنتی بیوتیکی پنی سیلین، آمپی سیلین، سفازولین، اریترومایسین و کلیندامایسین مورد بررسی قرار گرفت. پس از تهیه سوسپانسیون میکروبی مطابق با کدورت 5/0 مک فارلند یک سواپ استریل را به آن آغشته و پس از فشردن به جدار داخلی لوله و گرفتن مایع اضافی، در سطح محیط مولر هینتون و در تمام جهات کشت داده شد. دیسک های آنتی بیوتیکی را در شرایط استریل در سطح محیط قرار داده و پلیت ها به مدت 24 ساعت در دمای 37 درجه گرماگذاری شدند. متغیرهای مذکور در پرسشنامه در این پژوهش مورد بررسی قرار گرفتند؛ زنان مورد مطالعه از نظر وضعیت اقتصادی در سه گروه ضعیف ، متوسط و خوب تقسیم بندی شدند،همچنین از نظر تحصیلات در دو گروه زیر دیپلم و دیپلم به بالا قرار گرفتند،از نظر تعداد بارداری در دو گروه بارداری اول و بارداری دوم به بعد، ملیت: ایرانی یا غیر ایرانی و از نظر داشتن یا نداشتن سابقه سقط و سابقه بیماری تناسلی در دو گروه جای گرفتند. نتایج آماری با استفاده از نرم افزار SPSS محاسبه و آزمون دقیق فیشر و کای اسکوئر جهت تجزیه و تحلیل داده ها استفاده شد. 05/0  p<به عنوان سطح معنی داری در نظر گرفته شد.   فاصله اطمینان (CI:Confidence Interval) و نسبت شانس (OR: Odds Ratio)  نیز به محاسبه گردید.

نتایج:

از مجموع 382 خانم باردار مورد مطالعه 36 نفر(4/9 %) حامل واژینال GBS بودند. میانگین و انحراف معیار سنی افراد مورد مطالعه 9/25±45/5 و از حداقل 16- حداکثر 45 سال بود. مطابق با جدول 1 در این مطالعه ارتباطی بین کلونیزاسیون GBS با  سابقه بیماری تناسلی، سابقه سقط، میزان تحصیلات و ملیت دیده نشد (05/0  p<)، با وضعیت اقتصادی نیز ارتباط ضعیفی داشت (047/0  p<). در این مطالعه بین میزان کلونیزاسیون واژینال GBS  با تعداد بارداری های قبلی رابطه معنی داری به دست آمد(032/0=p). مطابق جدول 1 مادرانی که در گروه دوم بودند (دو زایمان و بیشتر)، 1/2 برار گروه اول (زایمان اول) در واژن خود حامل GBS بودند(1/2OR=)..

نتایج آنتی بیوگرام نشان داد تمامی سویه ها نسبت به پنی سیلین و سفازولین حساس بودند، 35 مورد از ایزوله ها (2/97%) نسبت به آمپی سیلین حساس  بودند. در مورد اریترومایسین و کلیندامایسین نیز به ترتیب 5/80% و 4/83% حساسیت  مشاهده شد (جدول2).

بحث:

میزان شیوع  استرپتوکوک گروه B(GBS) در دستگاه تناسلی زنان باردار در مناطق جغرافیایی مختلف، متفاوت بوده و از 5-40 % متغیر است 2 [. از میان 382 خانم باردار مورد بررسی در این مطالعه 36 نفر(4/9 %) حامل GBS شناخته شدند. در این پژوهش ارتباط آماری معنی داری بین کلونیزاسیون واژینال GBS با سابقه بیماری تناسلی، سابقه سقط ، ملیت و تحصیلات دیده نشد، با وضعیت اقتصادی ارتباط ضعیفی داشت و با تعداد بارداری های قبلی مادران نیز رابطه معنی داری به دست آمد.

در مطالعه ای که در سال 86 در تبریز انجام شد، 6/9 % زنان باردار با GBS کلونیزه بودند که همانند مطالعه حاضر بین کلونیزاسیون با سن بارداری و وضعیت اقتصادی ارتباط معنی داری وجود نداشت. همچنین در مطالعه دیگری که توسط نهایی و همکاران در این شهر انجام شد ; 965 خانم باردار بررسی شدند که میزان کلونیزاسیون واژینال GBS 2/5 % به دست آمد و سابقه سقط و تعداد بارداری های قبلی رابطه معنی داری با آن نداشت (18و17). % کلونیزاسیون در مطالعه حاضر(4/9%) در محدوده دو مطالعه فوق بوده و تایید کننده آنها می باشد، در مطالعه حاضر بر خلاف مطالعه دوم میزان کلونیزاسیون با تعداد بارداری های قبلی رابطه معنی داری داشت که این ناسازگاری می تواند به دلیل تفاوت در تعداد دو جمعیت مورد بررسی  و همچنین محدود بودن تعداد مادران با سابقه بارداری قبلی در جمعیت مورد مطالعه تبریز باشد.

در پژوهش دیگری که در سال 1390 در تهران انجام شد 250 خانم باردار مورد بررسی قرار گرفتند که 21 نفر(4/8%) حامل GBS شناخته شدند، سابقه بیماری تناسلی و سابقه سقط رابطه معنی داری با کلونیزاسیون نداشت که این نتایج با این مطالعه سازگار است. همچنین در مطالعه دیگری که در سال 87 در این شهر انجام شد، 330 خانم باردار مورد بررسی قرار گرفتند که 6/20 % حامل GBS بودند و همانند مطالعه حاضر وضعیت اقتصادی ارتباط معنی داری با میزان کلونیزاسیون نداشت (19و20).

در مطالعه مشابهی که در اهواز بر 250 خانم باردار انجام شد 2/13 % ناقل واژینال باکتری بودند که برخلاف مطالعه حاضر تعداد بارداری های قبلی با میزان کلونیزاسیون GBS ارتباط معنی داری نداشت که این ناهمخوانی می تواند به دلیل تفاوت در تعداد جمعیت های مورد مطالعه و همچنین جداسازی GBS از کشت رکتال علاوه بر کشت واژینال در مطالعه اهواز باشد (21).

در پژوهشی که به منظور مقایسه کلونیزاسیون  استرپتوکوک گروه B در زنان دیابتی و غیردیابتی در شهر مشهد انجام شد، میزان کلونیزاسیون واژینال GBS 8/11% و در زنان دیابتی(%16) بیشتر از زنان غیر دیابتی(%7) به دست آمد ولی ارتباط آماری معنی داری با آن نداشت (22). مطالعه حاضر از نظر % کلونیزاسیون در محدوده مطالعه اخیر بوده و تایید کننده آن می باشد ولی در این مطالعه برخلاف مطالعه مشهد سابقه دیابت بررسی نشد.

در مطالعه ای دیگری که در هند بر 524 خانم باردار انجام شد 77/4% از نظر کلونیزاسیون GBS مثبت شناخته شدند (23). بر خلاف مطالعه حاضر کلونیزاسیون با زایمان زودرس رابطه معنی داری داشت که این ناسازگاری می تواند به دلیل محدود بودن تعداد مادران با سابقه زایمان زودرس در جمعیت مورد بررسی مطالعه حاضر باشد.

در مطالعه ای که در سال 2010 در هلند انجام شد میزان کلونیزاسیون 21 % و هیچ ارتباطی با سن، تعداد زایمان، شرایط اقتصادی و زایمان زودرس نداشت که این نتایج با مطالعه حاضر مطابقت دارد (24).

تفاوت در میزان شیوع کلونیزاسیون GBS به دلایل مختلفی مانند تفاوت در محل نمونه برداری، تفاوت در روش های تشخیصی، تفاوت آماری جوامع مورد مطالعه و اختلافات نژادی و جغرافیایی می باشد (25).

در مطالعه حاضر تمامی استرپتوکوک های جدا شده به پنی سیلین و سفازولین حساس بودند، میزان حساسیت نسبت به آمپی سیلین، اریترومایسین و کلیندامایسین نیز به ترتیب 2/97، 5/80و 4/83 % به دست آمد.

در مطالعه ای که در سال 89 در اردبیل انجام شد، حساسیت آنتی بیوتیکی برای 62 ایزوله GBS بررسی شد که تمامی سویه ها نسبت به آمپی سیلین حساس بودند، بجز 3 مورد حساسیت کاهش یافته نسبت به پنی سیلین باکتری های جدا شده در سایر موارد نسبت به آن حساس بودند، میزان حساسیت به اریترومایسین و کلیندامایسین نیز 2/74 % گزارش شد (17). در اهواز نیز، استرپتوکوک گروه B در 93 % موارد به سفازولین، 5/76 % به اریترومایسین، 1/47به کلیندامایسین ، 56 % به پنی سیلین و 50 % نسبت به آمپی سیلین حساس بودند و در بقیه موارد مقاومت مشاهده شد (21).

 در مطالعه ای که سال2011 در برزیل انجام شد تمامی سویه ها نسبت به پنی سیلین حساس بودند، در مورد اریترومایسین و کلیندامایسین نیز به ترتیب 2/13 و 7/16 % مقاومت گزارش شد (6).

در پژوهش دیگری در کره جنوبی (2010)  حساسیت آنتی بیوتیکی سویه ها به روش دیسک دیفیوژن مورد بررسی قرار گرفت که 100 % موارد به پنی سیلین و آمپی سیلین حساس بودند، 7/0 % حساسیت نسبی به سفازولین، در مورد ارترومایسین و کلیندامایسین نیز به ترتیب 9/26 و 1/42% مقاومت مشاهده شد (26).

در مطالعه ای که در 4 ناحیه از امریکا انجام  شد تمامی ایزوله ها نسبت به پنی سیلین ، آمپی سیلین و سفازولین حساس بودند و به ترتیب 6/25 و 7/12% مقاومت به اریترومایسین و کلیندامایسین گزارش شد (7).

میزان حساسیت سویه های جدا شده نسبت به آنتی بیوتیک های مورد بررسی در مطالعه حاضر در اکثر موارد با مطالعات اخیر همخوانی داشته و تایید کننده حساسیت بالای استرپتوکوک های گروه B نسبت به بتالاکتام ها می باشد، میزان حساسیت نسبت به اریترومایسین و کلیندامایسین نیز در محدوده مطالعات فوق بوده و تایید کننده آن ها می باشد.

نتیجه کیری:

با توجه به شیوع نسبتا بالای استرپتوکوک گروه B در زنان باردار کاشان (4/9%) و خطر آن در ایجاد عفونت های مادران و نوزادانشان ، غربالگری زنان باردار جهت جداسازی GBS از کشت واژینال به منظور درمان به موقع و جلوگیری از انتقال باکتری به نوزادان توصیه می شود. همچنین با توجه به مشاهده رابطه معنی دار بین کلونیزاسیون GBS  و تعداد بارداری های قبلی ، پیشنهاد می شود که مادران با سابقه زایمان قبلی تحت نظارت بیشتری قرار گیرند. با توجه به حساسیت بالای سویه های جدا شده نسبت  به بتالاکتام های مورد مطالعه (پنی سیلین، آمپی سیلین و سفازولین) ، این عوامل به عنوان درمان انتخابی عفونت های ناشی از GBS پیشنهاد می شوند.