درماتیت اگز فولیاتیو: تشخیص افتراقی نادر بیماری کاوازاکی (گزارش موارد )

مقدمه:

درماتیت اگزفولیاتیوExfoliative Dermatitis (ED)]  [ یا اریترودرما یک بیماری نسبتاً نادر مولتی سیستمیک است که جزء ثابت آن اریتم گسترده (بیش از 90% سطح) پوست به همراه پوسته ریزی منتشر می باشد. این بیماری معمولاً در بالای 40 سال دیده می شود  اما در مطالعاتی که درکودکان انجام  شده میانگین سنی مبتلایان 3/3 سال گزارش شده است. داروها (بخصوص داروهای ضد تشنج) و بیماریهای زمینه ای پوست (بخصوص پسوریازیس) به ترتیب دو عامل اصلی  ED  درکودکان می باشد. سایر علل این بیماری، بدخیمی ها (بخصوص بدخیمی های خونی) و بیماریهای روماتیسمال می باشد. در10-40 % موارد عامل خاصی برای این بیماری یافت نمی شود (ایدیوپاتیک) (1). در این مقاله پنج کودک که  با تشخیص ابتدایی احتمالی کاوازاکی  در بخش اطفال بیمارستان امام رضا (ع) بستری گردیدند، ولی تشخیص نهایی انها درماتیت اگزفولیاتیو شد، معرفی می شوند.

معرفی بیماران:

 نخستین بیمار  یک پسر بچه 4  ساله بود که 3 ماه پس از مصرف کاربامازپین دچار تب و ارتیرودرمی شده  بود.

در 10روز اول تب و راش به پزشکان مختلف به طور سرپایی مراجعه می کند و با تشخیص عفونت ویروسی دارو دریافت می کند در روز دهم تب و راش با تشخیص کاوازاکی در بیمارستان کودکان بستری شده و همان روز IVIG دریافت می کند به دلیل عدم  پاسخ به IVIG، 48 ساعت بعد مجدداً دوز دوم IVIG را دریافت می کند. 3-4 روز پس از بستری پوسته ریزی منتشر بدن شروع  می شود. در روز نهم بستری به دلیل تداوم تب و ضایعات جلدی و عدم پاسخ به درمان پس از مشاوره به مرکز فوق تخصصی عفونی کودکان منتقل می شود و با تشخیص ED  ناشی از کاربامازپین، بستری می شود و20 روز پس از شروع بیماری کاربامازپین قطع می شود و یک دوز دگزومتازون ) (1mg/kg به بیمار تزریق می شود و تب بیمار پس از چند ساعت قطع می شود. اما 3 روز بعد مجدداً تب  بازگشت می کند. در این هنگام اکوکاردیوگرافی آنوریسم و اتساع عروق کرونر را نشان می دهد و پالس استروئید برای بیمار شروع می شود که چند ساعت پس از دریافت پالس اول، تب بیمار قطع شد و بیمار 3 پالس استروئید به طور روز در میان دریافت کرد. پوسته ریزی تا یک ماه پس از قطع تب ادامه داشت، در اکوکاردیوگرام که 3 ماه بعد انجام شد آنوریسم عروق کرونر برطرف شده بود.

جدول های شماره ی 2و1 علاِیم  بالینی و آزمایشگاهی، سیر بیماری و پاسخ به درمان بیماران را نشان می دهد. میانگین سنی بیماران 5/7سال و میانگین طول مدت تب و راش قبل از بستری11 روز است. همه بیماران به دنبال مصرف دارو ، دچار ED شده اند  و داروی عامل ED ،در سه بیمارکاربامازپین و در دو نفر دیگر آنتی بیوتیک(نالیدیکسیک اسید و کوتریموکسازول) بوده است. همگی بیماران تب ،  اریترودرمی ، ، لنفادنوپاتی ‍ژنرالیزه، اسپلنومگالی و پوسته ریزی متشر  درفاز حاد بیماری داشتند. کونژونکتیویت خفیف به استثنای یک بیمار، در همه مشاهده شد. هپاتومگالی در 3 بیمار از 5 بیمار وجود داشت. لوکوسیتوز و  ESR بالا فقط در بیمار با   EDبه همراه کاوازاکی وجود داشت. همگی بیماران حداکثر دو ماه پس از قطع دارو بهبودی کامل یافتند، بجزیک بیمار که در بیمارستان با تابلوی شوک سپتیک( ناشی از عفونت بیمارستانی) درگذشت .

بحث :

درماتیت اگزفولیاتیو معمولاً با راش اریتماتوماکولوپاپولر غیر اختصاصی در مناطق مرکزی بدن به خصوص چین ها شروع می شود که به سرعت تمام پوست را به صورت یکنواخت درگیر می کند (اریترودرمی )  . پوسته ریزی2-6  روز پس از شروع بیماری آغاز می شود.کیفیت پوسته ریزی متنوع بوده و از پوسته های ظریف مناطق مرکزی بدن تا پوسته ریزی غلافی انگشتان قابل مشاهده است .پوسته ریزی در اطراف چشم و پلک ها منجر به کونژونکتیویت ثانویه و پوسته ریزی مخاط دستگاه تنفس فوقانی منجر به علائم تنفسی فوقانی و تحتانی می گردد. در پوست سر کروت های ضخیم تشکیل می شوند. در شروع بیماری علائم سیستمیک التهاب به صورت تب، تاکیکاردی و بی حالی وجود دارند. احساس سرما و لرز به دلیل از دست دادن حرارت از سطح بدن شایع است.افزایش دفع نامحسوس مایعات از سطح پوست منجر به اختلالات آب و الکترولیت می شود. در ED یک وضعیت هیپرکاتابولیک ( به دلیل تکثیر بسیار سریع سلولهای اپی تلیال و به دلیل از دست دادن حرارت بدن) وجود دارد که منجر به بالانس منفی نیتروژن و هیپوآلبومینمی و نهایتاً ادم اندام ها می شود. بیمارانی که دچار عوارض درماتیت اگزفولیاتیو مثل عفونت، اختلال آب الکترولیت و نارسائی قلبی می شوند مرگ و میر بالایی دارند. علت اصلی مرگ و میر در جریانED عفونت (پنومونی و سپتی سمی) است. میزان مرگ و میر در کل جمعیت بیماران EDبالا است (حدود 20 % - 40 % ) اما فقط20% این مرگ و میر در اثر ED  و بقیه به دلیل بیماری زمینه ای است. آزمون های پاراکلینیک گرچه برای تشخیص ED ضروری نیستند ولی یافته های آزمایشگاهی معمول در ED عبارتند از: ائوزینوفیلی، لکوستیوز، آنمی، افزایشESR ، هیپوآلبومینمی   و هیپرگاماگلوبولینمی.  افزایش ترانس آمینازها، ایکتر و لنفوپنی هم گاهی دیده می شود.

کاواساکی در مقایسه با ED ،در سن بسیار پایین تری دیده می شود(میانگین سنی 2-3 سال در مقایسه با 40 سال).تب جزء ضروری تشخیص کاواساکی است درحالی که  نزدیک به نیمی از بیماران ED بدون تب هستند. پوسته ریزی کاواساکی در فاز حاد محدود به ناحیه پری آنال و کشاله ران است و در فازتحت حاد و نقاهت منحصر به انگشتان می باشد و در هر صورت وجود پوسته ریزی برای تشخیص کاواساکی ضروری نیست، در حالیکه در EDپوسته ریزی گسترده از روزهای اول تب وجود دارد وبرای تشخیص بیماری ضروری است(تصویر شماره 1) .لنفادنوپاتی کاواساکی منفرد ویکطرفه است در حالیکه در ED لنفادنوپاتی ژنرالیزه شایع است .در کاواساکی ESR وCRP همیشه بالا هستند ولی در ED بسیاری از اوقات طبیعی هستند (3)

اولین بیمار ما تظاهرات کاواساکی و ED را با هم نشان داد. این بیمار را می توان همزمانی درماتیت اگزفولیاتیو(ناشی از کاربامازپین) و کاواساکی دانست. احتمال دیگر آن است که بیماری اصلا واکنش دارویی نبوده و ما با بیماری کاواساکی مواجه هستیم که منجر به درماتیت اگزفولیاتیو گردیده است، چون می دانیم  ED می تواند در زمینه بیماری های التهابی بروز کند و بالاخره ممکن است که بیمار فقط به ED مبتلا بوده باشدوگزارش آنوریسم و اتساع عروق کرونربه دلیل خطای تکنیکی یا واریاسیون های نرمال کرونر  باشد  .  در هر صورت لنفادنوپاتی ژنرا لیزه و پوسته ریزی منتشر که در این بیمارمشاهده شد قویاً علیه تشخیص کاوازاکی(به تنهایی) است ،گذشته از این که بیمار به تجویز دو دوز IVIG  هم پاسخ نداد.  

در گزارش سارکار1 از 17 کودک مبتلا به درماتیت اگزفولیاتیو ،  تب در 53 % ، آدنوپاتی در 18 % و هپاتومگالی در 12% موارد مشاهده شد ، در این مطالعه داروها در 29% و بیماریهای پوستی مزمن (ایکتیوز و سوریازیس ) در 36  % بیماران عامل ED شناخته شدند (1). اما در بیماران ما  تب، لنفادنوپاتی ژنرالیزه و اسپلنومگالی درتمامی موارد وجودداشت.

کندو2 و همکاران ، 58 مورد درماتیت اگزفولیاتیو را با میانگین سنی 56 سال گزارش کرده اند که 10 نفر (17%) از آنها در سنین کودکی و نوجوانی بوده اند (کمتر از 19 سال ). دراین مجموعه، بیماریهای پوستی در 60 % و داروها در 18 % موارد  عامل درماتیت اگزفولیاتیو بود ،در این  بررسی در 24 % موارد ،عامل درماتیت نامشخص باقی ماند (2). هولمانی3 وهمکاران از بیمارستان پدر مولر (بنگلور-  هندوستان) 30 نفر بزرگسال مبتلا به ED  با میانگین سنی 3/52 سال را گزارش کرده اند که 6/16% این موارد ناشی از دارو بوده است و بیش از نیمی از بیماران بیماری زمینه ای پوست( پسوریازیس ، اگزما و درماتیت اتوپیک ) داشتند(9).

نیوول1 و همکاران، 32  کودک با سندرم هیپرسنسیتیویتی به دنبال داروهای ضد تشنج را گزارش کرده اند. این  سندرم یک واکنش دارویی نادر و خطرناک است که با داروهای ضد تشج  آروماتیک ( فنی تئوین  ، فنوباربیتال و کاربامازپین ) دیده می شود واز نظر بالینی با تب، راش و لنفادنوپاتی که یک تا 3 هفته پس از شروع دارو ایجاد می گردد مشخص می شود، درگیری کبد ، کلیه و ریه هم شایع است.این سندرم با ED به دنبال داروهای ضدتشنج شباهت های زیادی دارد ولی مهمترین وجه افتراق آنها شدت پوسته ریزی در ED است. میانگین سنی بیماران نیوول، 9/8 سال و میانگین فاصله زمانی بروز تب و راش پس از مصرف دارو 3 هفته بوده است.  84 % این بیماران  لنفادنوپاتی و 56% ائوزینوفیلی        داشته اند. جالب این جا است که 16 % این بیماران برای درمان این واکنش دارویی IVIG دریافت کردند،کورتیکواستروئید سیستمیک در 59%این بیماران تجویز شد(4).

 مانتاداکیس2 و همکاران ، پسر 16 ماه ای را با تب طول کشیده، راش و پوسته ریزی به دنبال مصرف فنوباربیتال گزارش کرده اند، این کودک به  عنوان کاواساکی با IVIG و   پالس استروئید   درمان شد که پاسخ بالینی مناسب نداشت. جالب این است که در اکوکاردیوگرافی این شیر خوار          perivascular brightness و پریکاردیال افیوژن خفیف نیز مشاهده شد، البته می دانیم که این یافته های اکوکاردیوگرافیک، برای  کاواساکی بسیار غیر اختصاصی است (5).

هربیت3 و همکاران، پسر 15 ماهه ای را با تب طول کشیده ،کونژونکتیویت ، راش ، ورم دست و پا و لنفادنوپاتی معرفی کرده اند که ابتدا به عنوان کاواساکی درمان شد ولی در نهایت مشخص شد کلیه علائم وی ناشی از  هیپرسنسیتیویتی             به استامینوفن بوده است (6)

کاواکامی4 و همکاران، پسر بچه ژاپنی را گزارش کرده اند که یک ماه پس از مصرف آسپرین (برای  فاز نقاهت کاواساکی) مبتلا به تب شدید، راش، لکوسیتوز ،لنفادنوپاتی و اختلال عملکرد کبد گردید ولی در نهایت  تست پوستی نسبت به آسپرین و نیز تست های تحریکی لنفوسیتی برای اسپیرین در  وی مثبت شد(7).

هیکس5 و همکاران  پسر 4 ساله ای را با تب طول کشیده ،راش ماکولوپاپولر منتشر،کونژونکتیویت،زبان توت فرنگی، اریتم پالمار ولنفادنوپاتی یکطرفه گردنی  گزارش کرده اند که با تشخیص کاواساکی بستری و درمان شده است  ولی تشخیص نهایی بیمار، واکنش دارویی به کاربامازپین شد  و علایم بیمار با مصرف دوباره دارو نیز  عود کرد(8).

نتیجه گیری:

در انتها به عنوان نتیجه گیری به متخصصین اطفال در کشورمان تاکید می کنیم که همواره  واکنش های دارویی به ویژه در ماتیت اگزفولیاتیو  را در لیست تشخیص افتراقی های کودکان مشکوک به کاوازاکی به یاد داشته باشند.