نوع مقاله : گزارش مورد
نویسندگان
1 دانشیار جراحی عمومی، مرکز تحقیقات جراحی آندوسکوپیک و روشهای کم تهاجمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 جراح عمومی، مرکز تحقیقات جراحی آندوسکوپیک و روشهای کم تهاجمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 رزیدنت جراحی عمومی، مرکز تحقیقات جراحی آندوسکوپیک و روشهای کم تهاجمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction
Sometimes in reconstruction of abdominal wall after resection of its tumors ,the defect is too large and therefore there is no chance to cover it with skin. The aim of this report was presentation of 5 cases that had undergone successful reconstruction of abdominal wall defect with mesh.
Material & Methods
In five patients who had undergone resection of abdominal wall due to its tumors, artificial mesh was used as a replacement for the abdominal wall. The mesh ((mersilene or prolene)) was sutured to the margins of fascia and after growing of granulation tissue over the mesh, split thickness graft was placed over it.None of the patients had local or systemic recurrence in 11& 56 months follow up.
Conclusion:
Our report showed that after extensive removal of abdominal wall tumors, if it was impossible to cover the defect with natural tissue, artificial mesh could be used as its replacement.
Acknowledgment :This is no conflict of interest
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
تومورهای بدخیم جدار شکم نیازمند برداشتن تمام لایه های دیواره شکم با حاشیه کافی از اطراف ضایعه می باشند و حاشیه جراحی عاری از تومور جهت کاهش عود و پیشگیری از مرگ ومیر حائز اهمیت است (1). تومورهای بدخیم جدار شکم می توانند اولیه یا ثانویه به گسترش سایر تومورها باشند. تومورهای بدخیم اولیه شامل تومورهای منشاء گرفته از اجزای تشکیل دهنده جدار قدامی شکم همانند سارکوم های عضلات جدار شکم می باشد و تومورهای ثانویه می توانند از هر عضوی ازجمله احشای داخل شکمی یا سایر ارگانها به جدار شکم تهاجم کرده و دیواره شکم را درگیر نمایند (2). پس از حذف کامل تومور جدار شکم، بازسازی موقت یا دائم دیواره شکم توسط نسوج طبیعی و یا پروتزهای صناعی لازم است. در صورتی که نتوان از نسوج طبیعی جهت پوشش نقص جدار شکم استفاده نمود لازم است که از پروتزهای صناعی که شامل انواع مش ها می باشند بهره جست. همچنین تلاش در جهت حفظ فلاپ پوستی جهت پوشش روی مش لازم است (3). گاهی به علت وسعت ضایعه و عودهای مکرر امکان پوشش روی مش توسط پوست وجود ندارد و ممکن است مش تنها پوشش موجود و جایگزین همه لایه های جدار شکم باشد (4). هدف از این گزارش تشریح این موضوع است که علی رغم اینکه امکان پوشاندن مش توسط پوست طبیعی نیست، این بیماران غیرقابل عمل نبوده و می توان بازسازی جدار شکم را با موفقیت انجام داد.
معرفی بیمار
5 بیمار طی شش سال (1385 لغایت 1390) که با علت بدخیمی وسیع جدار شکم در بیمارستان امید دانشگاه علوم پزشکی مشهد بستری گردیدند مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران در محدوده سنی 9 تا 68 سال قرار داشتند (متوسط 8/41 سال).
مورد اول: خانم 32 ساله که 11 ماه قبل به علت توده شکمی با تشخیص سرطان کولون عرضی تحت رزکسیون کولون عرضی و رزکسیون پارشیل جدار قدامی معده و رزکسیون حدود 30 سانتی متر از ژژنوم قرار گرفته بوده و پس از 5 ماه به علت تومور در قسمت تحتانی جدار شکم که بتدریج بزرگتر شده، و خونریزی می کرد به مرکز ما مراجعه نموده، در بیمارستان ما بیمار تحت انجام رزکسیون تقریباً تمام جدار قدامی شکم به همراه همی کولکتومی راست و آناستوموز ایلئوترانسورس و رزکسیون قله مثانه و ترمیم مثانه قرار گرفت. به علت جراحی قبلی امنتوم جهت پوشاندن احشاء نداشتیم و لذا مش مرسیلن در سطح روده ها گذاشته شد و لبه های آن به لبه های دیفکت فاسیا با نخ پرولن صفر بخیه گردید. جهت عمقی کردن آناستوموز قوس های روده باریک را روی آن قرار دادیم تا از تماس آناستوموز با مش جلوگیری شود. روزانه با شرایط استریل پانسمان روی مش در این بیمارستان تعویض می گردید و پس از 32 روز سطح مش مرسیلن توسط نسج گرانولاسیون به طور کامل پوشانده شد و گرافت نیمه ضخامت (split-thickness) روی آن گذارده شد. بیمار بدون عارضه بیمارستان را ترک کرد و 17 ماه بعد بعلت عود سیستمیک فوت نمود، لکن عود موضعی نداشت.
مورد دوم : پسربچه 9 ساله که به علت عود تومور جدار شکم در طرف راست به ابعادcm 10cm×10 مراجعه کرد. این بیمار 6 ماه قبل تحت رزکسیون تومور جدار شکم قرار گرفته بود و ضایعه عود کرده بود. در مرکز ما رزکسیون وسیع تومور صورت گرفت و امنتوم در سطح روده ها به لبه های دیفکت با بخیه تثبیت شد و سپس مش مرسیلن روی امنتوم به لبه های دیفکت دوخته شد. پاسخ پاتولوژی مبنی بر سارکوم آناپلاستیک بود.
15 روز بعد از بازسازی با پروتز، نسج گرانولاسیون روی سطح مش را پر نمود و گرافت نیمه ضخامت(split-thickness) روی آن گذارده شد و با حال عمومی خوب و بدون عارضه ترخیص گردید. در پیگیری، 11 ماه بعد به علت متاستازهای ریوی و کبدی فوت نموده اما عود موضعی نداشت.
مورد سوم : مرد 65 ساله که یک ماه قبل تحت تخلیه هماتوم جدار شکم قرار گرفته بود به علت عود هماتوم جدار فوقانی شکم به صورت اورژانس در مرکز ما بستری شد و بیمار تحت تخلیه هماتوم و بیوپسی از جدار ضایعه قرار گرفت که پاسخ پاتولوژی مبنی بر فیبروسارکوم بود. بیمار تحت رزکسیون تمام جدار قدامی شکم در بالای ناف قرار گرفت و پس از پوشاندن سطح روده ها با امنتوم، مش مرسیلن به لبه های دیفکت دوخته شد و 35 روز بعد بیمار تحت ترمیم با گرافت نیمه ضخامت(split-thickness) قرار گرفت و در طی 56 ماه پیگیری عود نداشته است. مورد چهارم : مرد 68 ساله به علت تومور زخمی کوادران فوقانی چپ شکم به قطر 10´12سانتی متر به مرکز ما مراجعه نمود. وی سه بار به علت عود تومور جدار شکم تحت رزکسیون در مرکز دیگری قرار گرفته بود. در بیوپسی به عمل آمده فیبروسارکوم گزارش شد، رزکسیون وسیع جدار قدامی شکم در قسمت بالای ناف انجام شد و پس از پوشاندن سطح روده ها با امنتوم، مش مرسیلن به لبه های دیفکت دوخته شد و پس از 34 روز سطح مش با نسج جوانه ای پوشیده شد و گرافت نیمه ضخامت(split-thickness) روی آن قرار داده شد. بیمار در پیگیری پس از جراحی عود نداشت و زنده است. در شکل شماره (1) تصویر قبل و بعد از تعبیه در نقص جدار شکم نشان داده شده است .
مورد پنجم :
خانم 35 ساله ای که یک سال قبل از مراجعه به ما به علت درد شکم و توده در کوادران فوقانی و چپ در شهرستان تحت رزکسیون تومور قرار گرفته بوده که یک ماه بعد با عود تومور تحت رزکسیون وسیع قرار گرفته و مجدداً 2 ماه بعد عود کرده است. نتیجه پاتولوژی مبنی بر تومور بدخیم غلاف عصب (Malignant peripheral nerve sheath tumor) بوده است. در مرکز ما تحت جراحی رادیکال وسیع و بازسازی با مش پرولن قرار گرفت که پاتولوژی قبلی تأیید شد و مارژین های جراحی عاری از تومور بودند. بیمار پس از 9 ماه با حالت تهوع و استفراغ مراجعه نمود که در بررسی متاستازهای کبدی کشف گردیدند و پس از 14 ماه از جراحی به علت عود سیستمیک فوت نمود اما عود موضعی نداشت. در شکل شماره (2) تصویر قبل و بعد از تعبیه گرافت در نقص جدار شکم نشان داده شده است .
بحث
نیاز به جایگزینی نقائص بزرگ جدار شکم می تواند ثانویه به تروما، عفونت، گانگرن و یا تومورهای جدار شکم به وجود آید (2). بازسازی جدار شکم پس از رزکسیون وسیع تومورهای جدار شکم یک چالش جدی برای جراح است. در صورتی که پس از رزکسیون جدار شکم امکان پوشش با فلپ پوستی مقدور نباشد، این بیماران غیر قابل عمل نبوده و تلاش در جهت بقاء بیماران و یا انجام بهترین درمان تسکینی را باید مد نظر داشت. از نسوج خود بیمار می توان به اشکال گرافت ها یا فلپ های پایه دار یا آزاد استفاده کرد که این روش ها می توانند با پیدایش هرنی همراه بوده و همچنین نیاز به بی حرکتی طولانی مدت دارند (5). امروزه از مشهای صناعی جهت پوشاندن نقص های جدار شکم و یا به عنوان تقویت فاسیا استفاده می گردد و یکی از عوارض مهم به کارگیری مش های صناعی پیدایش عفونت در آنها است. درمان قطعی مش های عفونی شده در بدن خارج کردن کامل آن و جایگزینی با فلپ اتوژن در صورت امکان است و در صورتی که عفونت محدود باشد