بررسی تاثیر درمان هلیکوباکترپیلوری بر مقاومت به انسولین در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی

مقدمه

بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD[1]) امروزه به عنوان شایع ترین اختلال کبدی در کشورهای غربی شناخته می شودو به سرعت در حال تبدیل شدن به یک مشکل سلامت عمومی است. شیوع NAFLD در نژادهای مختلف متفاوت است و در مطالعات مختلف از 10 % تا 45 % گزارش شده است و بیشترین شیوع تا 76% در افراد چاق غیرالکلی نیز گزارش شده است (1).

مکانیسم های دقیق پاتوژنز زمینه ای NAFLD تا کنون نامشخص باقی مانده است. طیف NAFLD شامل استئاتوز کبدی ساده است که به مرور زمان ممکن است به سمت استئاتوهپاتیت غیر الکلی  ([2]NASH) پیشرفت کند. برخی از مبتلایان به آن متعاقبا به فیبروز و سیروز کبدی دچار خواهند شد (2).

مقاومت به انسولین به عنوان یک عامل زمینه ای  در این طیف از اختلالات  (NAFLD، NASH، سیروز) مطرح شده است. مقاومت به انسولین نقش کلیدی در ایجاد استئاتوز کبدی و به طور بالقوه استئاتوهپاتیت دارد. چاقی و دیابت نوع 2، شرایطی که همراه با مقاومت محیطی به انسولین است، به طور شایع در بیماران مبتلا به NAFLD دیده می شود. مقاومت به انسولین در بیماران مبتلا به NASH که چاق نیستند و آنهایی که تحمل گلوکز نرمال دارند، نیز دیده می شود. علی رغم این همراهی قوی تمام بیماران مبتلا به NASH مقاومت به انسولین را نشان نمی دهند. بنابراین ممکن است NASH یک سندرم هتروژن با بیش از یک علت باشد (3، 4).

عفونت [3]HP  به عنوان  یک فاکتور اتیولوژیک در ایجاد التهاب معده واولسرپپتیک ، سرطان معده و لنفوم MALT[4] معده شناخته شده است (5). اما این عفونت همچنین با تولید لوکال و تحریک  سیستمیک سیتوکاین های پروانفلاماتوار می­تواند بافت ها و سیستم های ارگانیک دوردست را متاثر نماید. این التهاب سیستمیک سبب سبب بروز طیفی از عوارض مرتبط با HP در خارج از دستگاه گوارش شامل بیماری های ایسکمیک قلب، پورپورای ترومبوسیتوپنیک اتوایمیون، بیماری های نورولوژیک و بیماری های هپاتوبیلیاری می شود (5، 6).

همچنین مطرح  شده که بین عفونت HP و دیابت قندی رابطه وجود دارد و ممکن است HP شیوع بیشتری در دیابت قندی داشته باشد اما مشخص نیست که آیا دیابتی ها مستعدتر به عفونت HP هستند و یا عفونت HP استعداد ابتلا به دیابت قندی را افزایش می دهد. یکی از فرضیه ها درباره عفونت HP به عنوان یک ریسک فاکتور دیابت قندی، افزایش مقاومت به انسولین در این بیماران است (7). در یک مطالعه  مروری تعداد 9 تحقیق که مجموعاً 2120 نفر را شامل گردید مورد بررسی  قرار گرفته است . هفت مورد از آنها مطالعات مقطعی  و دو مورد مطالعه کارآزمایی بالینی غیر تصادفی  بود که اثر ریشه کنی عفونت HP را بر مقاومت به انسولین (IR) بررسی کردند. در این مطالعات به نظر رسید ارتباط مثبتی بین عفونت HP ویکی از ایندکسهای مقاومت به انسولین ( HOMA-IR[5]) وجود دارد. در این مطالعات اثر ریشه­­کنی عفونت HP بر HOMA-IR نتایج متضادی را آشکار ساخت. نتیجه گیری که با بررسی این مطالعات گرفته شد این بود که گرچه اطلاعات موجود دلالت بر آن دارد که ارتباط بالقوه ای بین عفونت HP و مقاومت به انسولین (IR) وجود دارد، ولی بررسی های بیشتری برای تاییداین ارتباط و روشن شدن رابطه علیتی بین آنها مورد نیاز است (8).

 با توجه به نقش مقاومت به انسولین در NAFLDو رابطه احتمالی عفونت HP با مقاومت به انسولین ، اخیرا توجه زیادی به نقش عفونت هلیکوباکترپیلوری (HP) به عنوان یک ریسک فاکتور ایجاد NAFLD جلب شده است. آگاهی از نقش عفونت HP در NAFLD و مقاومت به انسولین از این جهت مهم است که امکان انجام اقدامات جدید و استراتژی های پیشگیری را میسر می سازد. چرا که ریشه کنی HP آسان و بسیار کم هزینه‌تر از درمان طولانی مدت سایر ریسک فاکتورها می باشد.

هدف از انجام این مطالعه بررسی اثر ریشه کنی عفونت HP بر مقاومت به انسولین و پروفایل لیپید در مبتلایان به NAFLD بود.

روش کار

مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی (clinical trial) انجام گرفت. بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) و دیس پپسی و عفونت هلیکوباکتر پیلوری مثبت مراجعه کننده به کلینیک های فوق تخصصی گوارش و غدد بالغین در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد در سال 1393 در صورت تمایل پس از مصاحبه و کسب رضایت در این مطالعه شرکت داده شدند.

در این مطالعه بیماران مبتلا به کبد چرب که به وسیله اولتراسونوگرافی کبد چرب آنها تأیید شده بود، و دیس­پپسی داشتند مورد مصاحبه قرار می گرفتند و در صورت عدم مصرف الکل و عدم سابقه ابتلا به هپاتیت BوC و نیز عدم سابقه ابتلا به هپاتیت دارویی و هپاتیت اتوایمیون در صورت تمایل از نظر ابتلا به عفونت هلیکوباکتر پیلوری معده از طریق بررسی آنتی ژن های هلیکوباکتر پیلوری در مدفوع به روش الیزا مورد بررسی قرار می گرفتند و در صورتی که از نظر عفونت HP مثبت بودند پس از اخذ رضایت نامه برای شرکت در مطالعه پذیرفته می شدند. این مطالعه توسط کمیته اخلاق پزشکی دانشکده پزشکی تایید شده است.

بیمارانی که از نظر احتمال ابتلا به هپاتیت BوC در گذشته، بررسی نشده بودند با انجام آزمایشات Anti HCV, HBSAg مورد بررسی قرار گرفتند. لذا صرفاً مبتلایان به کبد چرب که سابقه مصرف قابل توجه الکل نداشتند و از نظر هپاتیت های ویرال و اتو ایمیون ودارویی منفی بودند برای مطالعه انتخاب شدند. معیارهای ورود ابتلا به کبد چرب اثبات شده با اولتراسونوگرافی، عفونت هلیکوباکترپیلوری مثبت اثبات شده با روش بررسی آنتی­ژن­های هلیکوباکترپیلوری در مدفوع بود .معیارهای خروج سابقه ابتلا به هپاتیت های ویرال، سابقه ابتلا به هپاتیت های دارویی و اتوایمیون و مصرف الکل بیش از 20 گرم در روز بود .

در مدت مطالعه جمعاً تعداد 56 نفر مبتلا به کبد چرب و دیس­پپسی و عفونت HP مثبت مورد بررسی قرار گرفتند. این افراد با استفاده از پاکت به دو گروه : 1- گروه مداخله 2- گروه کنترل تقسیم شدند.

به هر دو گروه جهت تغییر سبک زندگی (life style) رژیم غذایی با محدودیت کالری( در کسانی که اضافه وزن داشتند)  و ورزش به صورت پیاده روی به مدت نیم ساعت در روز و پنج روز در هفته توصیه گردید.

گروه مداخله علاوه بر رعایت رژیم غذایی و ورزش تحت درمان ریشه کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری به مدت 2 هفته با رژیم پانتوپرازول mg 40 ، دو بار در روز (ساخت شرکت داروسازی تسنیم)، لووفلوکساسین mg 500 ، دو بار در روز (ساخت شرکت داروسازی دکتر عبیدی) و آموکسی سیلین یک گرم 2 بار در روز (ساخت شرکت داروسازی تهران شیمی) قرار گرفتند. قبل از شروع درمان ریشه کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری و پس از پایان درمان فوق با رعایت 12 ساعت ناشتایی شبانه نمونه خون برای اندازه گیری قند خون ناشتا (( FBS ، کلسترول ، تری گلیسرید(TG) ، انسولین ،  LDLو  HDL گرفته شد. تستهای بیوشیمی FBS, Chol, TG, LDL, HDL با کیت شرکت پارس آزمون و سطح سرمی انسولین با کیت شرکت Dia metra ساخت ایتالیا اندازه گیری شد. اندازه گیری انسولین با روش الیزا (ELISA)انجام شد و واحد آن میکرو واحد بر میلی لیتر بود .

قبل و بعد از درمان ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری  ،شاخص توده بدنی (BMI[6]) در هر دو گروه نیز محاسبه و با هم مقایسه گردید. همچنین اندازه گیری کمی مقاومت به انسولین (IR) قبل و بعد از درمان ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری با استفاده از HOMA-IR محاسبه و با هم مقایسه گردید.

در تمام مدت مطالعه، پرسنل آزمایشگاه از نظر گروه مداخله و گروه کنترل در شرایط blind بودند. لازم به ذکر است که در مدت مطالعه 3 نفر از گروه مداخله و 2 نفر از گروه کنترل از ادامه شرکت در مطالعه انصراف دادند و جهت آزمایش مجدد پس از درمان ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری به آزمایشگاه مراجعه نکردند و بدین صورت از مطالعه  خارج شدند لذا در نهایت 25 نفر از گروه مداخله و 26 نفر از گروه کنترل تا پایان مطالعه همکاری داشتند. در آنالیز آماری داده ها براساس سطوح سنجش متغیرها که اسمی، رتبه ای و کمی می باشند، روش های متناسب با سطوح سنجش مورد استفاده قرار گرفت. برای بررسی و مقایسه میانگین ها در دو گروه وابسته به هم در صورت توزیع نرمال متغیر از آزمون تی(( t و در صورت عدم نرمال بودن از تست ویلکاکسون (wilcoxon)  استفاده گردید و جهت مقایسه میانگین در دو گروه مستقل نیز به ترتیب از آزمون های تی و یا من ویتنی (mann-whitney) استفاده شد. برای تحلیل ارتباط بین دو متغیر کیفی نیز از آزمون کای دو استفاده شد.

نتایج

اطلاعات مربوط به متغیرها در دو گروه قبل از مطالعه در جدول شماره 1 امده است .دو گروه شاهد و مداخله از لحاظ سن و جنس و درجه کبد چرب و شاخص توده بدنی (( BMI  و قند خون ، لیپیدهای سرم و مقاومت به انسولین بر اساس HOMA_IR تفاوت معنی داری نداشتند.

پس از انجام مداخله نیز بین دو گروه تفاوت معنی داری از لحاظ گلوکز پلاسما و لیپیدهای سرم و مقاومت به انسولین (HOMA-IR  ( و BMI مشاهده نشد (جدول 2 ).  البته در هر دو گروه کمی مقاومت به انسولین افزایش یافته بود که معنی دار نبود و BMI کاهش یافته بود که آن هم معنی دار نبود .

بحث

مکانیسم تاثیر عفونت HP  در مقاومت به انسولین هنوز کاملا مشخص نشده است اما سه مکانیسم  مطرح شده است . مکانیسم اول ترشح سیتوکاینها به علت این عفونت از جملهCRP و TNF-αو IL-1β  و مولکولهای اتصال سلولهای عروقی و داخل سلولی (  ICAM-1 وVCAM-1[7]) است (9، 10 ).  مکانیسم دوم که مطرح شده افزایش لپتین و مکانیسم سوم کاهش گرلین است . زیرا در کسانی که عفونت مذکور را داشته اند لپتین بالاتر و گرلین پایین تر گزارش شده است (9).

مکانیسم دیگری که در موش و انسان مطالعه شده است فعال شدن مسیرc-Jun/miR-203/suppressor of cytokine signaling 3 (SOCS3)  است که با عث مهار سیکنالهای دخیل در اثر انسولین بر گیرنده اش می شود (11).

مطالعات انجام شده در زمینه ارتباط عفونت HP و مقاومت به انسولین و NAFLD نتایج متفاوتی داشته است. در بعضی مطالعات عفونت HP به طور قابل توجهی مقاومت به انسولین را در افراد غیر دیابتی افزایش نداده است  ودر برخی مطالعات علاوه بر شیوع بالاتر عفونت HP در مبتلایان به دیابت ، درجات بالاتری از مقاومت به انسولین در افراد دیابتی HPمثبت  دیده شده است (8).

در مطالعه حاضر که مقاومت به انسولین بلافاصله پس از درمان ریشه کنی H پیلوری در بیماران مبتلا به NAFLD  انجام شد این درمان تاثیری بر مقاومت به انسولین نداشت .

تنها مطالعه مشابهی که اثر درمان H P  را  بر مقاومت به انسولین در میتلایان به NAFLD  بررسی کرده است ، مطالعه جمالی در تهران  بود . در این مطالعه اثر ریشه کنی عفونت HP بر محتوای چربی کبد (liver fat content) و مقاومت به انسولین در بیماران NAFLD مورد بررسی قرار گرفت (12).

این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی  انجام شد. بیمارانی که دیس پپسی داشتند و نتیجه IgG آنتی HP و نیز تست تنفس اوره (UBT) آنها مثبت بود و شواهدی از کبد چرب در اولتراسونوگرافی داشتند برای این مطالعه انتخاب شدند. ریشه کنی عفونت HP در این مطالعه  اثری بر محتوای چربی کبد، تستهای عملکرد کبد ، پروفایل لیپید و مقاومت به انسولین در بیماران دیس پپسیک مبتلا به NAFLD نداشت (12). تفاوت این مطالعه با مطالعه حاضر در نحوه سنجش HP بود. اما نتایج هر دو مطالعه در مورد لیپیدها و مقاومت به انسولین یکسان بود.

در این مطالعه درمانHP  اثری بر قند خون ، لیپیدها و BMI  نیز نداشت . در مطالعه زینال  در انکارا که در 370 بیمار HP  مثبت غیر دیابتی انجام شده است، 6 ماه پس از درمان HP  ، مفاومت به انسولین ، قند خون ناشتا و A1C  کاهش یافت و این اثر به خصوص در افراد با    BMI  بیشتر از 25 واضحتر بود (9). مطالعه حاضر کوتاهتر و حجم نمونه آن نیز کمتر بود و همچنین این مطالعه در بیماران NAFLD  انجام شد که مقاومت به انسولین در انها نسبت به جمعیت عادی بیشتر است .  شاید اگر مطالعه با حجم نمونه بیشتر و طولانی تر انجام شود نتایج متفاوتی داشته باشد .

در مطالعه سومیدا[8] عفونت هلیکوباکترپیلوری (HP) در بیماران NAFLD مورد ارزیابی قرار گرفته و ارتباط عفونت HP با شدت بیماری NAFLD بررسی شده است. در این مطالعه 130 بیماری که کبد چرب آنها با بیوپسی کبد اثبات شده بود (43 مورد NAFLD و 87 مورد NASH) شرکت داشتند. IgG آنتی HP در این افراد بررسی شد IgG آنتی HP در 40 % بیماران مثبت بود. در این مطالعه شیوع NASH به طور قابل توجهی در بیماران HP+ بالاتر از گروه HP- بود (81 % در مقابل 58 %). عدم تحمل گلوکز بین دو گروه مشابه بود. در این مطالعه درجه اتساع ( ballooning )هپاتوسیت ها در گروه HP+ در مقایسه با گروه HP- بالاتر بود. همراهی HP+ با Ballooning هپاتوسیت­ها پیشنهاد می کند که عفونت HP ممکن است یک فاکتور دخالت کننده در پیشرفت از NAFLD به NASH باشد (13). در مطالعه حاضر بیوپسی کبد انجام نشده است همچنین ارزیابیHP  در این مطالعه بر اساس انتی ژن مدفوعی بوده و شاید این تفاوتها نتایج متفاوتی ایجاد کرده باشد . ضمنا در مطالعه سومیدا مقاومت به انسولین بررسی نشده است . همچنین ممکن است ریشه کنی عفونت HP اثر درمانی بر NASH گذاشته ولی اثری بر مقاومت به انسولین نداشته باشد.

در مطالعه ای در ژاپن که به صورت مقطعی در 5954 نفر انجام شده است عفونت HP هیچ همراهی با NAFLD نداشته است و این با مطالعات دیگر کاملا متناقض است (14).

اختلافی که مطالعه حاضر با مطالعه دانشگاه آنکارا در ترکیه و نیز با مطالعه دانشگاه تهران داشت این بود که در مطالعه ترکیه مقاومت به انسولین 6 ماه پس از درمان ریشه­کنی HP بررسی و با مقاومت به انسولین قبل از درمان ریشه­کنی HP مقایسه شد و در مطالعه دانشگاه تهران نیز که اثر درمان ریشه کنی HP را بر محتوای چربی کبد در افراد مبتلا به NAFLD بررسی کردند، محتوای چربی کبد، دور کمر، وزن، BMI ، FBS، HOMA-IR و پروفایل لیپید قبل از درمان
ریشه کنی HP و8 و 24 هفته پس از درمان ریشه کنی HP اندازه گیری و با هم مقایسه گردید. در حالیکه در مطالعه حاضر مقاومت به انسولین بلافاصله پس از درمان ریشه کنی HP بررسی و با مقاومت به انسولین قبل از درمان ریشه کنی HP مقایسه شد. لذا اگر در این مطالعه مقاومت به انسولین، با تاخیر 6 ماهه پس از درمان ریشه کنی HP بررسی شود، شاید نتایج دیگری به دست آید.

نتیجه گیری

درمان  HP در بیماران NAFLD مبتلا به دیس پپسی اثری بر FBS ، پروفایل لیپید و مقاومت به انسولین در کوتاه مدت نداشت . با توجه به نتایج متفاوت در مطالعات، انجام بررسی های بیشتر و با حجم نمونه وسیع ترضروری به نظر
می رسد.

محدودیتهای مطالعه

از آنجائیکه شواهد کافی برای نشان دادن منافع درمان ریشه کنی HP در تمام افراد NAFLD وجود ندارد، فقط بیماران NAFLD دیس پپسیک در این مطالعه بررسی شدند. بنابراین نتایج نمی تواند در تمام بیماران NAFLD عمومیت داده شود.محدودیت دیگر کوتاه مدت بودن مطالعه بود و متغیرها بلافاصله پس از دو هفته درمان HP  بررسی شدند .