بررسی وضعیت تست مانتو (PPD) در دانشجویان پزشکی دانشکده پزشکی مشهد

مقدمه

سازمان بهداشت جهانی (WHO) برآورد کرده است که حدود 3/1 مردم جهان، به مایکوباکتریوم توبرکولوزیس آلوده هستند . طبق اعلام WHO سرعت شیوع سل از سال 2002 و میزان مرگ سالیانه در اثر سل کاهش یافته است.پنج کشور با بیشترین میزان شیوع سل در سال 2010 ، هند، چین، جنوب آفریقا، اندونزی و پاکستان اعلام شده است (1).  بر اساس آمار بانک جهانی ، شیوع سل در کشور ما در سال 2012 ، 12 نفردر هر 100000 نفر اعلام شده است (2).

در واکنش اولیه بین میزبان و باکتری، مراحل اولیه عفونت معمولاً بدون علامت است (3) . پاسخ ایمنی تکثیر باسیل ها را متوقف می کند و ممکن است تعدادی از باسیل ها به حالت خفته در بدن باقی بمانند . دراین حالت وجود تست پوستی توبرکولین مثبت ، تنها مدرک نشان دهنده وجود عفونت سلی است (2). عدم بروز بیماری بالینی و تست پوستی توبرکولین مثبت، پیامد متعارف و معمول عفونت اولیه سلی است که در 90 % موارد اتفاق می افتد (4) .شانس بروز بیماری در فاصله زمانی کوتاهی پس از عفونت در بالاترین حد خود قرار دارد، اما با گذشت زمان به طور ثابت کاهش می یابد(2). مایکوباکتریوم توبرکلوزیس اغلب توسط قطرک های تنفسی از بیمار مبتلا به سل ریوی پخش می شود. احتمال تماس با بیمار مبتلا به سل فعال، نزدیکی و طول مدت تماس، حساسیت فرد و محیط ، از عوامل مؤثر در انتقال سل می باشد. غربالگری مؤثر در پیشگیری از وقوع موارد جدید ضروری است و  با توجه به این که بیشترین احتمال ابتلا برای یک فرد سالم در 2 سال اول آلودگی است، تستهای مؤثر غربالگری برای مشخص نمودن آلودگی به سل در بیماران در معرض خطر، با توجه به وجود داروهایی که از آن پیش‌گیری می کنند، ضروری است. تست توبرکولین پوستی یا 1PPD پراستفاده‌ترین وسیلة تشخیصی برای شناسایی موارد آلوده به سل و در حال حاضر بهترین تست در دسترس برای غربالگری سل به شمار می آید (4). تست توبرکولین یکی از راههای تخمین شیوع عفونت با باسیل سل در یک جامعه و اساس آن واکنش های ازدیاد حساسیت تأخیری است و حساسیت و اختصاصیت آن کمتر از 100% بوده و در صورت مثبت بودن تست، مفهوم آن تماس با باسیل سل در گذشته یا اخیر است(5).

در کشور ما درمان پیشگیری که با هدف جلوگیری از پیشرفت عفونت ناشی از مایکوباکتریوم سلی به طرف بیماری سل تجویز می شود ، فقط برای افراد در معرض خطر بالا، از جمله کارکنان مراکز بهداشتی درمانی ضروری است (6). درمان پیشگیری با ایزونیازید احتمال تبدیل عفونت سلی به بیماری فعال را به میزان 90 % کاهش داده و اثر حفاظتی آن در غیاب عفونت مجدد طولانی مدت و long life است (7). از این رو ضرورت بررسی وضعیت آلودگی در این جمعیت ،خصوصا دانشجویان پزشکی که در معرض بالایی از خطر ابتلا به عفونت بیمارستانی سل می باشند و بیماری در مقایسه با جمعیت عادی بروز بالاتری دارد مطرح می شود تا در صورت لزوم اقدامات لازم انجام شود (8، 9).

روش کار

در این مطالعه توصیفی، 200 نفر از دانشجویان دانشکده پزشکی مشهد که طی سال های  ۸۹ - ۹۱ دوره ی یک ماهه کار آموزی بخش عفونی را در بیمارستان امام رضا (ع) گذرانده اند ، طی مطالعه مقطعی وبا روش نمونه گیری غیر احتمالی مبتنی بر هدف، در ابتدای دوره پس از اخذ رضایت، آموزش های لازم را دیده و توسط پرسنل مجرب و تحت نظارت اساتید، تست مانتو به روش استاندارد در ایشان انجام گرفت و پس از 72 ساعت میزان اندوراسیون خوانده و تفسیر شد.هم چنین سن، جنس ، سابقه تماس نزدیک با فرد مسلول و وجود بیماری زمینه ای در دانشجویان ثبت شد و توضیحات لازم به دانشجویان مبنی بر اقدامات مورد نیاز، بر اساس گروهی که پس از تفسیر در آن قرار می گیرند، داده شد. اطلاعات با نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل شده و با آزمون های تی و کای اسکوئر بررسی شد.

نتایج

با مثبت در نظر گرفتن قطر اندوراسیون برابر یا بزرگتر از 10 میلی متر جهت جمعیت مورد مطالعه، تعداد 187 مورد(5/93%) تست پوستی منفی و تعداد 13 مورد(5/6%) تست پوستی مثبت داشتند. در میان 200 نفر جمعیت مورد بررسی،116 نفر(58%) را اقراد مونث و 84 نفر(42%) را افراد مذکر تشکیل می دادند . در کسانی که تست پوستی منفی داشتند، 2/42% آنها مذکر و 8/57% مونث بودند ودر کسانی که تست پوستی مثبت داشتند، 5/38% آنها مذکر و 5/61% مونث بودند (جدول 1).

بازه سنی افراد 22 تا 27 سال بوده و در کسانی که تست پوستی منفی داشتند، حداقل سن 21سال و حداکثر 27 سال با میانگین سنی 33/22 سال بود.هم چنین در افرادی که تست پوستی مثبت داشتند، حداقل سن 22 سال و حداکثر 23 سال و میانگین سنی 53/22 سال بود . در دو گروه با نتایج مثبت و منفی، از نظر میانگین سنی ، طبق آزمون تی تست، اختلاف معنی داری میان آنها مشاهده نشد (78/0=p). نتیجه تست مانتو با توجه به جنسیت بر اساس آزمون کای اسکور، در دو گروه با اختلاف ناچیزی معنادارگزارش نشد (057/0=p) (جدول 2).

از نظر توزیع میزان اندوراسیون در بین دو گروه، کسانی که تست پوستی منفی داشتند، حداقل قطر اندوراسیون 0 میلی متر و حداکثر 9 میلی متر و میانگین 18/2 میلی متر اندازه گیری شد. هم چنین کسانی که تست پوستی مثبت داشتند، حداقل قطراندوراسیون 10 میلی متر و حداکثر 25 میلی متر و میانگین 15/15 میلی متراندازه گیری شد (نمودار 1).

در بررسی جمعیت تحت مطالعه، هیچ یک از افراد سابقه ای از تماس نزدیک با فرد مسلول را نداشتند .از نظر بررسی بیماری زمینه ای، تنها 1 نفر سابقه ای از پیوند کلیه داشت که نتیجه تست وی منفی بود(با قطر اندوراسیون کمتر از 5 میلی متر).

بحث

در سال 2004، تیزریا1 و همکاران پنج دانشکده پزشکی را از نظر شیوع عفونت سلی مورد بررسی قرار دادند (8). این مطالعه از 1094 دانشجو و در سه مقطع قبل از ورود به مرحله بالینی، در مراحل اولیه بالینی و در اواخر دوره بالینی صورت گرفت. نتایج بررسی حاکی از آن بود که در کل شیوع عفونت تاخیری سلی 6/9% بوده است که آمار آن در مراحل اولیه بالینی 7% گزارش شد. میانگین سنی دانشجویان با نتیجه تست مثبت 8/2 ± 22 و در دانشجویان با نتیجه تست منفی 1/3 ± 4/22 بود. از جمعیت مورد مطالعه، 1/5% خانم ها و 8/8% آقایان تست مثبت داشتند. آمار حاصله از مطالعه ما تا حدودی نزدیک به آمار این مطالعه است به طوری که در مطالعه حاضر، شیوع تست پوستی مثبت 5/6% بود. 4% خانم ها و 5/2% آقایان تست مثبت داشتند. در مطالعه حاضر آقایان کمتر در معرض ابتلا به عفونت سلی هستند که این مساله می تواند به علت تعداد کمتر آقایان مورد بررسی در جمعیت مورد مطالعه باشد.البته طبق اعلام سازمان جهانی بهداشت، آقایان تست پوستی مثبت بیشتری رابه خود اختصاص می دهند که دلیل آن را عوامل اجتماعی دانسته است تا عوامل بیولوژیکی. میانگین سنی افراد مورد مطالعه نیز با مطالعه حاضر هم خوانی دارد.

در مطالعه ای که توسط دکتر ابراهیمی تاج و همکاران در سال 1388 بر دانشجویان پزشکی زیر 25 سال انجام شد میانگین اندوراسیون  72 ساعت بعد از تلقیح 22/4 میلی متر بود که در مطالعه حاضر 04/3 میلی متر گزارش شد (10). تست پوستی مثبت در این گروه، 7/6% بوده است که نزدیک به نتیجه حاصل از مطالعه ما (5/6%) بود. 7/12% از خانم ها تست پوستی مثتب داشتند در حالی که این میزان در آقایان 2/10% بود که همانند مطالعه حاضر تفاوت معنی داری بین دو جنس وجود نداشت.

در مطالعه دکتر حبیب زاده که در سال 1383 میزان تماس کارکنان خدمات بهداشتی درمانی با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را در اردبیل مورد بررسی قرار داد نتایج نشان داد که 60 نفر از دانشجویانی که هنوز وارد مرحله کارآموزی بالینی نشده بودند، تست مانتو در 3/13 % موارد مثبت بود (11). در مطالعه حاضر این میزان در دانشجویانی که دوره کارآموزی بالینی بخش عفونی را نگذرانده بوند 5/6% به دست آمد. این در حالی است که همه افراد مورد مطالعه بخش داخلی را پشت سر گذاشته و با بیماران سلی در بخش ریه در تماس بودند . این عدم هم خوانی ، شاید به علت عدم رعایت اصول خواندن صحیح میزان قطر اندوراسیون در روش کار باشد.زیرا افتراق قرمزی از اندوراسیون مشکل بوده و خواندن نتیجه تست وابستگی زیادی به فرد دارد.مسئله مهمتر جامعه آماری مورد بررسی در این مطالعه می باشد که با توجه به جمعیت 60 نفری مورد بررسی، قابل استناد نمی باشد.

چونگ-دلگادو و همکاران طی سال های 2007 تا 2010 شیوع و بروز عفونت تاخیری سل را در 707 دانشجوی پزشکی مورد مطالعه قرار دادند (9).  شیوع تست توبرکولین اولیه 4/14% بود که این نتیجه نیز مغایر با مطالعه حاضر که 5/6% گزارش شده است، بود. البته در این مطالعه مشخص نکرده است که این آمار مربوط به چه مرحله ای از آموزش پزشکی است که در صورت بررسی دانشجویان در کلیه مقاطع آموزش دوره پزشکی، با توجه به افزایش مواجهه، میزان شیوع بالاتر تست پوستی مثبت در این افراد قابل توجیه است. هم چنین این مطالعه در کشور چین که جزء پنج کشور با شیوع بالای سل در جهان است انجام شده که در نتیجه شیوع بالاتر تست پوستی مثبت قابل پیش بینی است. در این مطالعه همانند مطالعه حاضر هیچ رابطه معناداری بین نتیجه تست پوستی مثبت و جنس وجود نداشت.

در این مطالعه هیچ کدام از افراد تماس نزدیک با فرد مسلول نداشتند و در نتیجه این عامل و نقش آن در شیوع عفونت سلی به خوبی مورد بررسی قرار نگرفت. البته باید اضافه نمود که همه افراد مورد مطالعه بخش داخلی را گذرانده و با بیمار مبتلا به سل در بخش ریه سروکار داشته اند اما نقش این نوع رابطه، که با توجه به میزان فعالیت دانشجویان در دوره کارآموزی، تماس نزدیک محسوب نمی گردد در شیوع و ابتلا به عفونت سل نامشخص باقی مانده است و نیازمند مطالعات بیشتری است.

هم چنین در افراد مورد مطالعه 1 مورد بیمار پیوند کلیه وجود داشت که نتیجه تست مانتو منفی بود.  با این حال پیوند کلیه و دریافت دارو های سرکوب کننده ایمنی در این فرد می تواند نتیجه را به سمت منفی کاذب سوق دهد. هم چنین با توجه به احتمال بروز بسیار بالاتر سل در این افراد، توصیه های لازم جهت پیگیری تشخیصی ،به محض رویت علائم اولیه بیماری، داده شد.

با توجه به میزان تست پوستی منفی 5/93% در میان دانشجویان که طی سال های آینده در مواجهه بیشتری با عامل عفونت و در نتیحه ابتلا به سل فعال خواهند بود، ضرورت پیگیری و انجام مطالعه دیگری را جهت بررسی افرادی که طی 2 سال اول پس از تست پوستی منفی،دارای تست مثبت می شوند ، می رساند. تا اقدامات لازم و در یافت پروفیلاکسی در آنها انجام شود.

مسئله مهم دیگری که مطرح می شود اجرای مناسب معیار های بهداشتی کنترل سل در کلیه سطوح است تا انتقال و ابتلای شغلی و بیمارستانی سل به حداقل برسد. رعایت کامل دستورالعمل مرکزکنترل بیماری ها در رابطه با سل، می تواند از انتقال عامل عفونت ، هم در بیماران و هم پرسنل بهداشتی درمانی جلوگیری کند.پرسنل بهداشتی درمانی خصوصا دانشجویان پزشکی که در سطوح مواجهه بالایی قرار دارند، باید در زمینه لزوم انجام دوره ای تست پوستی توبرکولین، آموزش ببینند.

نتیجه گیری

این مطالعه نشان داد که 5/6% دانشجویان در جمعیت مورد بررسی تست مانتو مثبت داشتند و این نتیجه ارتباط معناداری با سن ،جنسیت، سابقه تماس نزدیک با فرد مسلول و بیماری زمینه ای نداشت.از آنجایی که 5/93% از دانشجویان تست مانتو منفی داشتند و در ادامه دوره بالینی در مواجهه بیشتری خواهند بود،این مسئله ضرورت انجام دوره ای تست مانتو را در این گروه می رساند تا در صورت مثبت شدن، درمان پروفیلاکسی دریافت کنند.