نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 -استادیار گروه پزشکی اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 استادیار گروه طب سوزنی و چینی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 کارشناس علوم اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
4 پزشک عمومی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction
Using organs of brain death patients for the purpose of donation is being done in many countries. Brain death is considered as entire cease of all brain works. In spite of the high rate of brain death in Iran, a great number of families do not consent to donor organs of the brain dath patient. This research aims to examine
factors associated with organ donation in cases which have been referred to the organ donor provisional department of Mashhad university of medical sciences.
Material
This cross sectional study was done on patients referred to the organ donor provisional department of Mashhad university of medical sciences throughout the years 2006 to 2013. 1012 patients were admitted as brain death patients and patient related data were recorded. The patients’ next of kin were counseled and if they agreed, the donation was done. The research data were analyzed by student T test & chi square, using SPSS software.
Results
Among all brain death cases, trauma related to car accidents was the most prevalent reason with 664 cases(65.5%). Other reasons were CVA Ischemic (168 cases or 16.6%) , Anoxia (87 cases or 8.6%), brain tumors (66 cases or 6.5%), repectively. Among all the brain death cases, there were merely 347 (51.8 %) organ donations. Race, age, living in small cities, causes of brain death and the time of the brain death had impact on proportion of organ donations.
conclusion
In this study, trauma resulted from car accidents with 65.5% have been recognized as the most common cause of brain death. In spite of the potentially suitable organ donors, more than two thirds of these sources are not used due to lack of family consent. Making arrangements with the aim of raising the public awareness regarding their knowledge of brain death and training professionals, seems to be essential to persuade people to accept donation.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
زندگی در دنیای مدرن امروز علی رغم پیچیدگی ها، شتاب و مصائب آن، امکاناتی را توسط تکنولوژی علوم و فنون جدید برای بشریت فراهم کرده است که بتواند مرگ را در مواردی به تعویق بیندازد.مسئله ای که به طور جدی ذهن تمام دانشمندان را به خود مشغول کرده امکان استفاده از تمامی امکانات جهت طولانی تر کردن عمر انسان است.پیوند اعضاء به عنوان یک شیوه نوظهور درمانی قابل اجرا و ملموس در بسیاری از کشور های دنیا در حال انجام است و به سرعت تقاضا برای آن در حال افزایش است. آمار ها نشان می دهد پیوند اعضا در امریکا واروپادر سه دهه اخیر افزایش قابل توجهی داشته است(1).
اهداء عضو از دهنده زنده که شایع ترین آن پیوند کلیه است هم اکنون در سراسر دنیا انجام می شود.اما با توجه به محدودیت های اهداء عضو از دهنده زنده و تقاضای روز افزون برای پیوند اعضاء به دنبال افزایش جمعیت، استفاده از جسد ( بیماران مرگ مغزی) به عنوان یک شیوه درمانی جدید مورد استفاده قرار گرفته است. به طوری که اهدا از جسد در دهه اخیر در کشور امریکا،ایتالیا، بلژیک، استرالیا افزایش داشته است(2). در کشورهای منطقه خاورمیانه مانند عربستان، ترکیه، وایران افزایش در میزان اهدا عضو از جسد وجود داشته است(3). با تمام تلاش های صورت گرفته در جهت اهدا عضو از جسد بسیاری از بیماران نیازمند در لیست انتظار فوت می شوند(4).
طبق مطالعات انجام شده در دنیا مواردی از مرگ مغزی به علت عدم شناسایی و نداشتن رضایت تحت هاروست قرار نمی‌گیرند (5). درکشور امریکا سالانه 20000 نفر بر اثر تروما دچار مرگ مغزی می شوندکه فقط 15% آن ها به پیوند اعضا منجر می شود (6). در کشور ما نیز سالانه بیش از 10 هزار مرگ مغزی در اثر سوانح و تصادفات رخ می دهد.تنها کمتر از 10% از این موارد منجر به اهداء عضو می شود(7).
در فرایند اهدا عضو تشخیص به موقع مرگ مغزی و فراهم آوردن شرایطی جهت نگهداری بیمار برای دست یافتن به ارگان های مناسب پیوند از اولین و مهم ترین اقدامات ضروری است. در مرحله بعدی کسب رضایت از ورثه لازم است. در صورت کسب رضایت ورثه جسد تحت هاورست و برداشتن اعضا قرار می گیرد. ایران یکی از کشورهای پیشرو در زمینه پیوند عضو و اهدا عضو از موارد مرگ مغزی می باشد. به طوری که آمار اهدا از جسد درایران از کشورهای منطقه بالاتر می باشد(2). با توجه به اینکه دانشگاه علوم پزشکی مشهد دارای یکی از واحدهای فعال فراهم آوری اعضا در شمال شرق ایران است در این مطالعه موارد ارجاعی مرگ مغزی واجد شرایط اهدا عضو و عوامل موثر بر اهدا عضو در دانشگاه علوم پزشکی مشهد در طی سالهای 1385-1392 بررسی شده است.
روش کار
این مطالعه توصیفی مقطعی طی سالهای 1385-1392 انجام شد. از مجموع 30 بیمارستان خصوصی و دولتی در شمال شرق کشور فقط 5 بیمارستان از کل بیمارستانها دارای مرکز پیوند عضو بودند. 15 بیمارستان کمتر از 10 مورد مرگ مغزی درطول مطالعه به مرکز فراهم آوری اعضا دانشگاه علوم پزشکی ایران معرفی کرده بودند. از کل موارد ارجاع شده 5/91% در خراسان رضوی سکونت داشته و فقط 5/8% از موارد مرگ مغزی مربوط به استانهای دیگر کشور مانند تهران، زاهدان شیراز بودند. بر اساس معیارهای بررسی این بیماران در دو گروه مناسب و نامناسب اهدا عضو قرار می گرفتندگـروه اول شـامل دهنـدگان نامناسب بودند. دهنده نامناسب بیماری است که به علت وجود برخــی شــرایط پزشــکی ، مسائل حقوقی و ایست قلبی اســتفاده از ارگــانهــای وی کــاملاً غیرممکن است (9). شرایط پزشکی نامناسب بودن شامل سـن بیش از 65 سال، عفونت سیستمیک (سپسیس)، و عفونتهـای مزمن قابل انتقال (هپاتیت B یا HIV،C). گروه دوم شامل دهنـدگان مناسـب بودنـد کـه حداقل یکی از اعضای آنها برای پیوند مناسب بـود، وراث قانونی دهندگان مناسب تحـت مشـاوره بـه منظـور آگاهی از مرگ مغـزی و رضـایت آنـان بـه اهـدای اعضـا قـرار می گرفتند و در صورت رضایت خانواده به اهدای اعضا، بیمار تحت درمان های نگهدارنده قـرار مـی گرفـت. در صـورت عدم فوت بیمار پیش از تکمیل مشاوره بـا خـانواده و رضـایت آنها به اهدای اعضـا، بیمار تحـت هاروسـت و برداشـتن اعضـا قـرار می گرفت . 376 نفر به علت نداشتن شرایط اهدا عضو از مطالعه حذف شدند، در نهایت اطلاعـات 651 نفر واجد شرایط اهدا عضو شامل نام بیمار، سن، جنس، فاصله بستری تا مرگ مغزی، محل سکونت، سال ، ماه بستری و علت مرگ مغزی ثبـت شد.علل مرگ مغزی به صورت زیر تقسیم بندی شد: ترومای ناشی از وسایل نقلیه، CVA، خـونریزیهـای مغـزی (غیـر از مـوارد تروما)، تومورهای مغـزی و سـایر موارد (شامل مسمومیت با داروهایی غیر از داروهـای مـؤثر بـر سیستم عصبی، تشنج، آنوکسی). اطلاعات موارد مناسب اهدا عضو در نهایت با استفاده از نرم افزار SPSS وآزمون تی ،کای اسکوئر، آنوا و رگرسیون لژستیک تجزیه و تحلیل شد.
نتایج
تعداد موارد مناسب اهدا در طول مطالعه افزایش داشت به طوری که از 69 مورد به 104 مورد در سال 1392 افزایش داشت. نمودار شماره 1 در افراد تحت مطالعه مردان بیشترین سهم (71%) را تشکیل میدادند. نسبت جنسی موارد مرگ مغزی در طول مطالعه از نظر آماری تغییر نداشته (51/0p=)سن افراد تحت مطالعه 52/16±8/30 بود. میانگین سن موارد مورد مطالعه در بازه مطالعه افزایش داشته بطوریکه در ابتدا میانگی سن افراد واجد شرایط اهدا عضو 26/11±9/23 و در سال 1392 به 55/14±97/27 رسیده بود. تفاوت مشاهده شده درمیانگین سن در طول مطالعه از نظر آماری معنادار
نبود (14/0p=).
میانگین سن در اهدا کنندگان عضو 10/4 ± 09/29 و ودر مواردی که منجر به اهدا عضو نشده بود میانگین سن 10/4 ± 09/27 بود. که از نظر آماری معنادار می باشد (03/0p=).
میانگین مدت بستری بین پذیرش و مرگ مغزی 67/4 ± 01/4 روز بود بیشترین طول مدت بستری 48 روز و کمترین مدت یک روز بود . میانگین این مدت در طول مطالعه افزایش و از 06/5±2/3 روز به 37/5±48/4 رسیده بود تفاوت مشاهده شده درمیانگین مدت بستری از نظر آماری معنادار می باشد (008/0p=).
میانگین مدت بستری بین پذیرش و مرگ مغزی در اهدا کنندگان 10/4 ± 62/3 و در موارد عدم رضایت اهدا 07/5 ± 28/4 بود. تفاوت مشاهده شده در دو گرو هاز نظر آماری معنادار می باشد (05/0p=).
ترومای ناشی ازتصادف نفر(7/71%) 472و CVA ایسکمیک 98 نفر(9/14%) ، آنوکسی 51(8/7%)و تومور مغزی 37 نفر(6/5%) به ترتیب علل مرگ مغزی را تشکیل می دادند . در سالهای اول مطالعه ترومای سر 5/78 % موارد را تشکیل داده بود این میزان در سال 1392 به 67% کاهش یافته بود ( نمودار2). درصـد اهـدای عضـو در بیماران ترومایی، CVA ، آنوکسی و تومورهای مغزی به ترتیب 5/48%، 1/57% ، 7/66%و5/59 %بود. تفاوت مشاهده شده در نسبت اهدا عضو در علل مختلف مرگ مغزی از نظر آماری معنادار بود (03/0p=).
از 651 بیمار مناسب اهدای عضو، 307 خانواده رضایت به اهدای عضو ندادند و از مجموع موارد مرگ مغزی در سال های مطالعه،
344 نفر اهدای عضو داشتند .در سال 1385 فقط 24 نفر (7/38%) اهدا عضو داشتند این نسبت در سال 1392 به دو برابر افزایش یافته بود (0001/0p<).
در مطالعه حاضر تاثیر فاکتورهای سن، فاصله زمانی بین بستری و مرگ مغزی، محل سکونت، علت مرگ مغزی ، زمان مرگ مغزی و مذهب بر میزان اهدا عضو با استفاده از مدل رگرسیون لجستیک مورد بررسی قرار گرفت. یافته های مطالعه بیانگر اثر فاکتورهای علت مرگ مغزی ، مذهب، سن و زمان مرگ مغزی بود. اثر سن علیرغم معنادار بودن از نظر آماری دارای شیب ضریب اثر بسیار ملایم وکمتر از 03/0 بود
همانطور که در جدول شماره 2 نشان داده شده است سکونت در شهرهای کوچک نسبت به شهر پرجمعیت شانس اهدا عضو را 84/1برابر کرده بود. همچنین شانس اهدا عضو در طول سالهای مطالعه افزایش داشته است.به طوری که در سال 1392 نسبت به سال 1385 بیش از 5/5 و سال 1392 به نسبت به سال 1391بیش از4/1 برابر بوده است. (جدول 1)
بحث
یافته های این مطالعه ترومای ناشی از تصادف را با 5/65% شایع ترین علت مرگ مغزی نشان می دهد، سپس به ترتیب CVA ایسکمیک 6/16% ، آنوکسی 6/8% و تومور مغزی 5/6% سایر علل مرگ مغزی بودند . که با نتایج سایر مطالعات در ایران همخوانی دارد (15).آسیب مغزی یکی از علل اصلی مرگ مغزی در جهان است و همچنین مطالعات نشان می دهد مردان بیشتر در معرض به آسیب مغزی قرار دارند..
در عربستان بین سال های 2000-2005 طبق آمار ها تصادفات رانندگی با 43% عامل اول مرگ مغزی بود ه است (16). در برزیل آخرین گزارشات حاکی از افزایش مرگ مغزی به علت CVA با نرخ 60% است (17). در بلژیک نیز بیماری های عروقی و ترومای مغزی بیشترین سهم را دارد (18). در مجموع آنچه از مقایسه سایر کشورها می توان دریافت تفاوت در نوع مرگ مغزی است . در کشور های توسعه یافته و پیشرو به دلیل بهبود وضعیت بهداشتی ، امکانات رفاهی و درمانی کیفیت جاده ها و وسایل حمل و نقل بیشترین نرخ مرگ مغزی بر اثر بیماری های عروقی و تروما است. در مقابل در کشور های در حال توسعه بیشترین نرخ را آمار تصادفات و سوانح تشکیل می دهند.
میانگین سن افراد دچار مرگ مغزی به طور کلی، 50 / 16 ± 15 / 30 بود که در طی سال های مطالعه از 42/29 ±35/17 در سال 1385 به 30/32 ±14/17 در سال 1392 مطالعه افزایش داشته است. در مطالعه ی دانشگاه شهید بهشتی، سن 8% افراد دچار مرگ مغزی زیر 15 سال )میانگین 10 سال( و سن 92 % بالای 15 سال )میانگین 47 سال( بود. درمطالعه ای در آذربایجان غربی حدود 77 % بیماران مرگ مغزی بالای 18 سال و 23 % زیر 18 سال سن داشتند (11،7).
در این مطالعه بیش از 50% خانواده ها رضایت به اهدا عضو داشتند. به طور کلـی میـزان رضـایت خـانواده بیمـاران مـرگ مغـزی بـه اهـدای اعضـا در کشورهای مختلف متفاوت است. در اسپانیا نرخ اهداء عضو از جسد 83%، ایتالیا 6/69% ، انگلیس 59% و ترکیه 3/31% عنوان شده است در مالزی 32% و سودان 6/13% گزارش شده است. درکشور ما بر اساس مطالعات این رقم 20% گزارش شده است(3, 10).
در مطالعه ی مشابهی که توسط دکتر حاجی حسینلو و همکاران در آذربایجان غربی انجام شد نیز روند افزایش اهدای عضو مشاهده شد بطوریکه از 2مورد در سال 1383 به 9 مورد درسال 1389 مشاهده شد.نرخ کلی اهداکنندگی در ایران در سال های اخیر سیر افزایشی داشته است. به طوری که تعداد اهدای عضو به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت از 2/0 در سال 2000 به 7/5 در سال 2011 رسیده است (7). با توجه به مقالات، اهدای عضو از دهنده ی غیر زنده در سرتاسر جهان همسو با تغییرات مطالعه ی ما بوده و افزایش داشته است. البته از این بین، تعداد دهندگان بعد از مرگ مغزی) DBD ( در سال های 2003 تا 2013 تقریبا ثابت بوده اما دهندگان DCD افزایش چشمگیری داشته اند(12-14).
در این مطالعه شانس اهدا عضو در مذهب رسمی کشور نسبت به سایر مذاهب غیر رسمی کشور بیش از 16 برابر می باشد.این یافته با سایرمقالات که عامل تفاوت قومیتی و مذهبی را در اهدا عضو موثرمی دانند همخوانی دارد (19-20)
قوانین اهداء عضو در کشور های مختلف متفاوت است، اما آنچه تقریبا بین تمام ملل، مشترک است رضایت داشتن خانواده متوفی است. نارضایتی خانواده اصلی ترین مانع در امر اهداء عضو به شمار می آید (21). در ایران رضایت خانواده لازم واجباری است به طوری که با عدم رضایت یکی از اعضا خانواده اهداء عضو متوقف می شود (22).
با کنار گذاشتن دهندگان بالقوه مناسبی که در ICU و بر اثر اتلاف زمان و نداشتن مهارت لازم در معرفی به مرکز پیوند از دست می روند. موارد باقی مانده یا بر اثرمنع موارد قانونی و یا نارضایتی خانواده متوفی از بین می روند
نتیجه گیری
در مطالعه حاضر تروما بر اثر تصادف با 7/71% شایع ترین علت مرگ مغزی شناخته شد. همچنین در موارد مرگ ناگهانی مانند تروما درصد رضایت به اهدا عضو نسبت به مواردی که فرد قبل از مرگ مرگ مغزی بستری بوده کمتر می باشدکه می تواند به دلیل عدم توانایی خانواده ها در تصمیم گیری برای اهدا عضو باشد. لذا برنامه ریزی جهت بالابردن سطح آگاهی مردم در شناخت و پذیرش مفهوم مرگ مغزی، تمایل به اهداء عضو و تربیت نیروی متخصص در بخش مراقبت ویژه جهت آمادهسازی خانواده ها امری ضروری به نظر می رسد
)