نوع مقاله : گزارش مورد
نویسندگان
هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Abstract
Introduction: Renal artery stenosis (RAS) is the most common cause of secondary systemic hypertension. The efficacy of endovascular treatment
of patients with RAS, who achieved antihypertensive optimal medical treatment (OMT), is unclear. But it may be useful in some selected clinical scenarios, including cardiac disturbance, resistant hypertension and ischemic nephropathy.
Case Report: Our first patient suffered from resistant hypertension with end organ damages (EOD), due to significant bilateral RAS. In the second and third patients, the severe unilateral RAS was presented by resistant and malignant hypertension. In all three patients, hypertension had become under controll by medical treatment after renal artery stenting.
Conclusion:It seems that renal artery stenting is an effective and safe adjuvant approach in addition to the medical treatment of patients with RAS, in whom their hypertension is not only unversponsive to the OMT, but also causes EOD.
کلیدواژه‌ها [English]
بحث
مطالعات متعدد و همچنین یک متاآنالیز اخیر برشش کارآزمایی بزرگ کنترل شده تصادفی (RCT) نشان داد که ایمنی و اثر بخشی تعبیه استنت در شریان کلیوی را در مقابل درمان دارویی کامل در بیماران RAS از لحاظ کنترل پرفشاری خون یا کاهش پیشرفت ایسکمی کلیوی برتری قابل توجهی ندارد. با این وجود بسیاری از افراد متخصص و خبره معتقدند که ضعف در طراحی این کارآزماییهای بالینی و همچنین انتخاب بیمار، شدت ضایعات عروقی و حجم نمونه، باعث ایجاد محدودیت در بکارگیری نتایج این مطالعات شده است(3).
به عنوان مثال در کارآزمایی ASTRAL[1] که بزرگترین کارآزمایی در این زمینه با 806 بیماری می باشد. فقط 40% بیماران تنگی شریان کلیه در حد 50% تا 70% داشتند و بیماران پرخطر (مانند ادم ریه ناگهانی و شدید) که بیشترین سود را از تعبیه استنت می برند از این مطالعه حذف شده بودند.
جدیدترین مطالعه در این زمینه کارآزمایی CORAL[2] می باشد که بر 947 بیمار با RAS و پرفشاری خون (با فشارخون سیستولیک بالای mmHg 155 یا دریافت بیش از 2 داروی ضد پرفشاری خون) انجام شده است. در این مطالعه میزان تنگی شریان کلیه بین 80%-99% بوده است یا بین 60%-80% به همراه اختلاف فشاری در دو طرف تنگی به میزان mmHg20. بر اساس این مطالعه بین درمان دارویی مناسب (OMT) و تعبیه استنت در بیماران اختلاف آماری قابل توجهی از نظر مرگ قلبی عروقی یا کلیوی، سکته مغزی، سکته قلبی، بستری مکرر بخاطر نارسایی قلبی و همچنین نارسایی پیشرونده کلیوی وجود نداشته است. با این وجود در این مطالعه بیماران با شکست دارویی و بسیاری از بیماران پرخطر بررسی نشده اند(4).
بنابراین در مجموع بسیاری از بیماران وجود دارند که نحوه درمان آنها طبق مطالعات انجام شده تاکنون نامشخص است.
بنابراین افراد خبره از از انجمن قلب آمریکا در سال 2014، نقشه راهی را مشخص کردند که در آن بیماران از نظر نمای بالینی به سه دسته از نظر نیاز به تعبیه استنت تقسیم می شوند که در جدول زیر نمایش داده می شوند2:
بیمار اول طبق این تقسیم بندی هم آسیب قلبی (ادم ریه Flash،
سکته قلبی بدون صعود قطعه ST (NSTEMI) و هم فشارخون مقاوم و بدخیم و هم ایسکمی کلیوی (افزایش Cr به 5/4 ) داشتند. در ضمن تنگی عروق کلیوی به صورت دو طرفه و شدید بود. بنابراین در مجموع بیمار جزء گروه مناسب برای تعبیه استنت بودند (کلاس I).
بیمار دوم هم به دلیل چندین نوبت انسفالوپاتی هیپرتانسیو (که آسیب مغز بعنوان آُسیب اندام های انتهایی محسوب می شود) از موارد پرفشاری بدخیم خون تلقی می گردد و علاوه بر آن فشارخون بیمار با سه دارو هم کنترل نشده بود و لذا ایشان هم در گروه اول درمانی طبقه بندی می شوند و از درمان با تعبیه استنت سود می برند. (کلاس IIa).
بیمار سوم هم مشابه بیمار دوم کاندید تعبیه استنت گردید، با این تفاوت که با توجه به سابقه یک نوبت خونریزی خفیف مغزی بیمار پرخطرتری محسوب می شوند. (کلاس IIa)
ریسک عوارض تعبیه استنت کمتر از 2% است و شایعترین عوارض شامل عوراض مربوط به محل ورود به شریان فمورال (هماتوم، سودوآنوریسم، فیستول شریانی وریدی و ترمبوز وریدهای عمقی) می باشد. عوارض با شیوع کمتر شامل هماتوم خلف صفاقی، دایسکشن آئورت، آمبولی آتروم، انفارکتوس کلیوی و نارسایی کلیه ناشی از ماده حاجب می باشد(4).
بیمار اول و دوم عارضه قابل توجهی نداشتند. بیمار سوم دچار افزایش کراتی نین تا حد mg/dl4/2 شد که با هیدراتاسیون کامل به مدت 4 روز، کراتی نین ظرف 5 روز به حد اولیه برگشت نمود.
در طی بررسی های دوره ای بیماران پس از تعبیه استنت (که بین 3 تا 12 ماه از عمل آنها گذشته بود) فشارخون بیماران با 2 یا 3 دارو کنترل شده باقی مانده بود و میزان کراتی نین بین 5/1-1/1 در بیماران متفاوت بود.
بیماران حداقل یک ماه و حداکثر 6 ماه داروی آنتی پلاکت دوگانه (آسپرین mg/dl 80 و کلوپیدوگرل mg/dl75) دریافت می کردند و پس از آن آسپرین را به مدت طولانی دریافت می کنند.
در نهابت تعبیه استنت در موارد مشخصی از RASرا می توان به عنوان یک روش درمانی کمکی بسیار موثر و در عین حال کم خطر مدنظر قرار داد.
نتیجه گیری
تعبیه استنت در موارد خاص RASهمچون بیماران با آُسیب قلبی ناشی از آن، فشارخون مقاوم و غیرقابل کنترل و همچنین نفروپاتی ایسکمیک، می تواند به عنوان روش درمانی سودمند و کم خطر مدنظر باشد.
)