تشخیص ودرمان یک مورد سندرم پای بیقراردرکودک مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی:گزارش مورد

مقدمه :

سندرم پای بی قرار که شیوع آن در بالغین حدود 5 - 10% است، باعث اختلال در خواب و کیفیت زندگی می گردد و تنها از طریق مصاحبه با بیماران یا مراقبین بیمار مشخص می گردد (1) .

تحقیقات در مورد سندرم پای بی قرار در کودکان اندک است واغلب این عارضه به اشتباه به عنوان درد هنگام رشد یا اختلال تمرکز و پرفعالیتی شناخته شده و درمان نمی گردد(2).

این عارضه در حدود 9/5% کودکانی که با اختلال خواب به کلینیکها آورده می شوند گزارش شده است. شیوع این عارضه با بالا رفتن سن افزایش می یابد ودر افراد نرمال بین 18-29 سال 3% است و 25% افراد اولین تجربه این بیماری را بین سن 11- 25 سالگی  ذکر کرده اند (3،4).

 این عارضه که یکی از اولین تظاهرات نارسایی مزمن کلیوی است٬ وجود احساسی شبیه نیش زدن یا خزیدن موجودی روی پوست و یاخارش در اندام های تحتانی می باشد که در غروب ها بیشتر می گردد و در 40 % بیماران با نارسایی کلیوی گزارش شده است(5). شکایت دیگر این بیماران سندرم سوزش پاست که در 10 % موارد دیده می شود و به صورت  احساس ورم، انقباض و تحریک پذیری در قسمت دیستال اندام تحتانی است(6). این علایم فیزیکی که نشانه عملکرد نا مناسب اعصاب محیطی است اغلب با کاهش رفلکس های تاندونی آغاز می گردد که بیشتر در رفلکس زانو این کاهش وجود دارد (7-8). اخیرا مطالعات بسیاری جهت شناسایی علت این عارضه انجام گردیده است. در مطالعه ای تزریق آهن تزریقی با اینکه در میزان فریتین این بیماران تغییری ایجاد نکرده اما باعث بهبود عده ای از این بیماران گردیده است گرچه بالا بودن  فریتین به طور غیر مستقیم می تواند علامتی از شدت التهاب در بیماران باشد (9،10). روش های درمانی غیر دارویی مثل طب سوزنی و داروهای متفاوتی برای این عارضه آزار دهنده مصرف گردیده اما تجربه در مورد درمان کودکان اندک است و داروهای آگونیست رسپتورهای D2وD3که در اصل برای بیماران پارکینسونی استفاده می گردد، جهت استفاده از فرم ایدیوپاتیک این عارضه از نظر تحمل بیماران و بی خطر بودن درسال،2006، تایید گردیده است وعارضه  Augmentationکه شایعترین عارضه جانبی لودوپاست با Pramipexole مشاهده نمی گردد و پدیده rebound نیز در این دارو کمتر و به خوبی تحمل می شود، لذا برای مصرف طولانی مدت مناسب است (11،12).

سندرم پای بی قرار عارضه شایعی است و علی رغم این که اخیرا تحقیقات زیادی جهت بررسی علت شناسی  و یافتن علت ژنی و روش درمان آن انجام شده است اما پاسخ  درمانی در کودکان بخصوص کودکان مبتلا به نارسایی کلیوی بسیار محدود است و این گزارش مورد بررسی پاسخ درمانی در یکی از کودکان مبتلا به این عارضه آزار دهنده می باشد.

معرفی بیمار:

بیمار پسر پنج ساله مورد شناخته شده نارسایی کلیه از سن چهار سالگی  که با علایم کاردیومیوپاتی و فشارخون بالا مراجعه کرد. این علایم 10 روز پس از علایم سرماخوردگی شروع گردیده و در حین بررسی پزشکان متوجه نارسایی مزمن کلیوی با توجه به کلیه های کوچک و افزایش اکوژنیسته در سونوگرافی کلیه  گردیدند. بیمار تحت درمان دیالیز صفاقی مزمن قرار گرفت. اولین گزارش پرونده ای از اختلال خواب بیمار از شروع نارسایی کلیوی شروع می گردد. 2 ماه پس از آن به علت شدت اختلال خلقی وی به صورت بیقراری، عصبانیت وبی خوابی بیمار تحت ویزیت روانپزشک قرار می گیرد و جهت وی از بنزو دیازپین (لورازپام ) استفاده می گردد .در آخرین بستری، بیمار دچار نفس تنگی و علایم هیپرتانسیو آنسفالوپاتی گردید و در علایم آزمایشگاهی آنمی شدید داشت که پس از کنترل این علایم بیمار با تشخیص آنمی در زمینه نارسایی کلیه که توسط ازوفاژیت و گاستریت همراه میکرب هلیکوباکتر پیلوری تشدید گردیده بود٬ تحت درمان قرار گرفت و مرخص گردید. اما علایم بد خلقی بیمار و درد شبانه بیمار به صورت درد وسوزش وکرامپ همچنان علی رغم اصلاح آنمی ادامه داشت که جهت بیمار با احتمال نروپاتی محیطی در زمینه سوءتغذیه و کمبود ویتامین از ویتامین های محلول در آب و ویتامین B12 تزریقی و اسید فولیک استفاده شد. اما علایم بیمار علی رغم  چندین هفته درمان بهبود نداشت لذا جهت بیمار از داروهای کدیین و ترکیب استامینوفن همراه کدیین استفاده شد که این نیز موثر نبود. سپس با تشخیص سندرم پای بی قرار از داروی کلونازپام بادوز 5/0میلی گرم که تا 1 میلی گرم افزایش یافت استفاده گردید و بیمار همچنان درد و بی قراری شبانه ودرد های کرامپی و بی حوصلگی در طول روز داشت. سپس از دارو های آگونیست رسپتور دوپا (ترکیب لودوپا و کاربی دوپا) استفاده گردید .علایم بیمار درمدت کوتاهی از مصرف دارو فروکش کرد وعلایم خلقی بیمار تا حد زیادی بهبود یافت.

بحث:

بیمارانی که تحت دیالیز به علت نارسایی مزمن کلیه  می باشند دارای اختلالات خواب متعددی می باشند که یکی از آنها سندرم پای بی قرار است .گرچه فرم شدید آن در دیالیزی های بزرگسال 15% گزارش شده و مشخص گردیده است، باعث کاهش کیفیت زندگی  وافزایش احتمال مرگ آنان می گردد (13). اما مطالعات انجام شده در کودکان جهت  شیوع این عارضه، بسیار محدود است و دوز بسیاری از داروهایی که در این بیماران استفاده می گردد در کودکان نامشخص و عوارض جانبی آن در کودکان نیز مشخص نگردیده است. سطح فریتین را در علت شناسی این بیماری دخیل می دانند  و سندرم پای بیقرار را علامتی ازکمبود آهن می دانند و ارزیابی سطح فریتین و آهن سرم در این بیماران توصیه میگردد و میزان مناسب آن رامقادیر بالای 50برای فریتین سرم و بالای 18 برای آهن سرم می دانند(14). در بیمار ما سطح آهن سرم 26میکرو گرم در دسی لیتر و سطح فریتین 85میکرو گرم در دسی لیتر بوده است  و هموگلوبین 7/9 گرم در دسی لیتربود.اما با تجویز آهن و ویتامین های ب 12 و اسید فولیک و افزایش هموگلوبین بیمار به 11 گرم در دسی لیتر تغییری درشکل درد بیمار ایجاد نشد.

ازداروهای مورد استفاده در این بیماری که در موارد شدید و مختل کننده کیفیت زندگی بیماران استفاده می گردد می توان از لو دوپا، کاربامازپین٬کلونازپام اپیوییدهاوکلونیدین نام برد(15). درمورد کاربرد

بنزودیازپین ها مثل کلونازپام نتیجه درمانی درگزارش های متفاوت مختلف بوده است.در گزارشی مصرف دوز 5/0 تا 5/1 میلی گرم در15بیمار بزرگسال باعث بهبودی تمام بیماران گردید(16). در گزارشات دیگر نیز  کلونازپام  داروی مفیدی برای این عارضه ذکر گردیده است(17). اما در  گزارشی اثر آن تفاوتی با دارو نما نداشته است(18). در این بیمار نیز که کلونازپام از دوز 5/0 تا 1 میلی گرم به صورت شبانه (میزان مصرف در کودکان از 01/0 تا حداکثر 3/0میلی گرم بازای کیلوگرم وزن روزانه است )در ابتدا شروع گردید که پس از یک ماه از مصرف نتیجه مناسبی مشاهده نشد.

کاربرد لودوپا گرچه در درمان آمبلیوپی در کودکان انجام شده است و دوز دارو در درمان این عارضه به صورت  ترکیب لودوپا / کاربی دوپا (02/1میلی گرم بازای کیلوگرم وزن ازلودوپا و 25/0میلیگرم بازای کیلوگرم وزن از کاربی دوپا 3 بار درروز) در کودکان مصرف گردیده است و میزان25میلی گرم به25/6 ازنسبت لودوپا به کاربی دوپا تا 50 میلی گرم /5/12میلی گرم به عنوان مقادیر دوز پایین در سنین 4تا 14 سال بشمار آمده و نویسنده ذکر می کند مقادیر 94/1 از لودوپا و 49/0ازکاربی دوپا به راحتی درکودکان تحمل میگردد (19،20).

در حال حاضر توصیه به درمان های دوپامینرژیک شامل لودوپا یا آگونیست های جدید رسپتور دوپامینی مثل Ropironol به عنوان خط اول درمان  پای بیقرار توصیه میگردد٬گرچه اثر بخشی این درمان دربیماران اورمیک به علت دوره کوتاه درمان٬ مطالعات

اندک وتعداد کم بیماران از نظر آماری ناقص است و به علت عارضه ریباند که شروع علایم در اوایل صبح  یا شدید شدن تدریجی علایم در اوایل روز (Augmentation) با این داروها  مخصوصا با لودوپا ممکن است وجود داشته باشد(21). از فواید این داروها که برای فرم های جدید آگونیست دوپامینی مثل Ropironolذکر شده است تحمل خوب بیماران وتاثیر سریع این دارو است که درعرض دو شب باعث بهبوداختلالات حسی و حرکتی بیماران می گردد(22). دراین بیمار دوز2میلیگرم به ازای کیلوگرم وزن از لودوپا و 5/0 میلی گرم از کاربی دوپا شروع گردید. بیمار به خوبی این دوز را تحمل کرد گرچه با دوز اول یک مورد استفراغ و سرگیجه وضعیتی  داشت که با تکرار دوز همراه غذا این مشکل تکرار نشد و نیاز به کاهش دوز ایجاد نشد. پاسخ درمانی بیمارنیز بسیارمناسب بود٬طوری که در شب دوم درمان علایم بیمار فروکش کرد و بهبودی چشمگیر بود ودر حال حاضر با گذشت 3 ماه علایم بیمار برگشت نکرده و شکایتی ازبروز درد در اوایل صبح را نمیدهد(rebound).

نتیجه گیری: بیماری پای بیقرار عارضه شایع و آزاردهنده در بیماران با نارسایی کلیوی مزمن می باشد و درمان مناسب باعث بهبود کیفیت زندگی و بهبود روند درمان بیماران خواهدشد. داروهای آگونیست دوپا بخصوص داروهای نسل جدید مثلRopironol٬ داروی مناسبی برای این بیماران است. این بیمار به داروی کلونازپام، آهن خوراکی، اسید فولیک، ویتامین  B12و اصلاح آنمی پاسخ نداد ولی داروی لودوپا با دوز 2میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن به خوبی تحمل شد. عوارض ناشی ازداروی لودوپا کم ودارای اثر بخشی سریع است اما بررسی موارد بیشتری از بیماران وپیگیری درمدت طولانی تر توصیه می گردد.