نوع مقاله : گزارش مورد
نویسندگان
1 -استاد غدد واندوکرینولو‍ژی کودکان، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 استاد ارتوپدی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 استادیار اطفال، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Fibrous dysplasia is a benign skeletal lesion. It is related to McCune-Albright syndrome with patchy cutaneous pigmentation. Recent trials in pediatric patients with fibrous dysplasia have shown encouraging results. Bisphosphonate therapy may help to improve function, decrease pain, and lower fracture risk in appropriate selected patients. Index patient, a 12-year-old girl with history of limping and bone pain for 2 years that had no response to common treatment. After more evaluation, she referred to pediatric endocrinology department with the diagnosis of fibrous dysplasia and was treated using periodic intravenous pamidronate every three month. She showed good outcome and symptomatic improvement over 6 month duration of fallow up.
Conclusion: Recent trials in pediatric patients with fibrous dysplasia have shown encouraging results. In our patient treatment with periodic intravenous infusion of pamidronate resulted in an improvement of pain and limping without important side effects.
Acknowledgement: We would like to thank Radiology and laboratory department of Imam Reza hospital.
Conflict of Interest: None
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
دیسپلازی فیبروز اختلال متابولیک استخوانی است که همراه سندرم مک کون آلبرایت است. این سندرم یک اختلال عملکرد غدد درونریز همراه با هیپرپیگمانتاسیون پوستی (لکه‌های کافه ئولیت) و دیسپلازی فیبروز سیستم اسکلتی است. این بیماری در اثر پرکاری غدد متعدد ایجاد می‌شود. بعضی افراد ضایعات گسترده‌ای از پیگمانتاسیون پوستی به همراه بلوغ زودرس دارند (1). دیسپلازی فیبروز یک ضایعه اسکلتال خوش‌خیم است که یک یا چند استخوان را درگیر میکند. این اختلال یک بیماری مادرزادی است که هر دو جنس را یکسان درگیر میکند و اتیولوژی بیماری ناشی از موتاسیون در ژنی است که کد کننده زیرگروه آلفا از پروتئین محرک G می‌باشد (G(S)alpha). این ضایعات ممکن است باعث دفورمیتی استخوان، شکستگی یا دردهای مزمن اسکلتی شود و یک عامل مساعد کننده برای شکستگی‌های پاتولوژیک می‌باشد (2-4).
ضایعات فوکال یا چند کانونی است و ظاهری رادیولوسنت دارند و اسکن رادیوایزوتوپ استخوان افزایش باز جذب را در مناطق تحت تاثیر نشان می‌دهد. در طی چند سال گذشته، بیس فسفوناتها به صورت انفوزیون وریدی برای درمان دیسپلازی فیبروز استفاده شده‌است و در بهبود عملکرد، کاهش درد و کاهش ریسک شکستگی کمک کننده بوده‌اند (2-5).
معرفی بیمار
بیمار مورد بحث، دختری 12 ساله است که تظاهر بیماری‌اش به صورت لنگش و درد استخوانی درفمور سمت راست از 2 سال قبل از مراجعه و به‌دنبال تروما، بوده‌است. بیمار مراجعات متعدد به درمانگاه ارتوپدی داشته و تحت درمانهای معمول و NSAID قرار گرفته که بهبودی حاصل نشده‌است و به علت ادامه درد و لنگش برای وی اقدامات تشخیصی گسترده از قبیل رادیوگرافی و سی تی اسکن از فمورانجام شده ودر نهایت با تشخیص دیسپلازی فیبروز به درمانگاه غدد اطفال ارجاع گردیده است.در معاینات بالینی از نظر معیارهای بلوغ، وی در مرحله تانر: II، پوبارک I قرار دارد و منارک نداشته است.
در معاینه، ماکولهای کافه ئولیت در باتوک ، ران راست ، قدام قفسه سینه و نیز در گردن دارد. که ابعادآن در حدود 2cm*3cm در ران و باتوک و در ناحیه گردن 7cm*5cmمی باشد (شکل1).
او همچنین ازتورم مچ دست راست و نیز درد مچ دست در هنگام نوشتن شکایت دارد. در معاینه سیستمیک هیچ نکته غیر طبیعی یافت نشد. والدین منسوب هستند و سابقه مشکلات استخوانی در مادر بیمار وجود داشته است (البته مادر بیمار حدود 8 سال قبل فوت کردهاست).
یافته های آزمایشگاهی: Ca:9.6 mg/dl، AIP:456 U/L، dl/mgCr:0.5، BUN:8، WBC:6200، Hb:12.6، plat:180000، آزمایشات هورمونی: TsH: 3.2 micro mol/L ، T4:10.4microg/dl ، LH:3.2 mIU/ml ، FSH:3.9mIU/ml ، PRL:10.2 ng/ml ، کورتیزول پایه صبحگاهی: l/nmol390.4، و در محدوده طبیعی بودند. در رادیوگرافی در استخوانهای بازو و فمور سمت راست، ضایعات کیستیک و لیتیک مشاهده شده‌است و اسکن استخوان افزایش جذب را در استخوان فمور سمت راست، مچ دست و گونه نشان داده‌است (شکل 3). برای وی درمان با پامیدرونات وریدی به صورت دوره‌ای هر 3 ماه یک بار به مدت 3 روز تجویز شد که بعد از یک دوره 6 ماهه بهبود قابل ملاحظه در لنگش و درد استخوان وی ونیز علائم رادیوگرافی حاصل شد.
بحث
دیسپلازی فیبروز استخوان، یک بیماری مادرزادی غیر ارثی است که هر دو جنس را به طور مساوی درگیر میکند. ضایعات استخوانی در دیسپلازی فیبروز با افزایش تکثیر سلول‌های شبیه فیبروبلاست که در مناطقی مشابه استئوکلاست‌ها و در بعضی مناطق دیگرشبیه کندروسیت‌ها تظاهر دارند، مشخص می‌شود و نیز همراهی با افزایش باز جذب استئوکلاستیک استخوانها دارد. ضایعات فوکال یا پلی‌اوستئوتیک هستند دیسپلازی فیبروز با لکه‌های کافه‌ئولیت معمولا با سندروم مک کون آلبرایت همراه است (4، 5).
بیمار مورد مطالعه، دیسپلازی فیبروز پلی اوستئوتیک به همراه هیپرپیگمانتاسیون داشت، که البته همراهی با بلوغ زودرس و همچنین اختلالات اندوکرین دیگر که در برخی بیماران مبتلا به سندرو م مک کون آلبرایت مشاهده می‌شود، در این بیماروجود نداشت. این بیمار ضایعات کیستیک و لیتیک در فمور سمت راست و استخوان گونه داشت که با افزایش جذب در اسکن استخوان همراه بود.
بیس فسفوناتها، از سال‌ها قبل به عنوان تداوم دهنده مینرالیزاسیون استخوان شناخته شده است. عملکرد بیولوژیک اصلی بیس فسفوناتها شامل مهار جذب استئوکلاستیک استخوان می‌باشد که در شرایطی که افزایش باز جذب استخوان وجود دارد مثل بیماری پاژه استخوان و استئوژنز ایمپرفکتا، نقش مهمی بر عهده دارد (4،6).
طی چند سال اخیر، بیس فسفوناتها به صورت انفوزیون وریدی برای درمان دیسپلازی فیبروز مورد استفاده قرار گرفتهاند. این درمان باعث بهبود در عملکرد، کاهش درد و کاهش ریسک شکستگی شده‌است. و معیارهای بیوشیمیایی استخوان را کاهش داده‌است و بهبودی رادیولوژیک در ضایعات استئولیتیک در حدود50% از بیماران دیده شده‌است(4، 7-9).
کودکان مبتلا به بیماری فیبرودیسپلازی دچار اختلال در تمایز استئوبلاستها هستند که در مراحل اولیه امبریوژنز کسب شده ومنجر به ضایعات فیبروز در استخوان می شود. این ضایعات با دفورمیتی، شکستگی ودردهای استخوانی در نواحی گرفتار همراه است. در مطالعه انجام شده در آلمان 8 بیمار با فیبرودیسپلازی که از دردهای استخوانی شاکی بودند، تحت درمان با پامیدرونات وریدی قرار گرفتند و بهبودی قابل ملاحظه ای در درد استخوانی داشتند. دارو به خوبی تحمل شد. عوارض جانبی اندک و محدود به تب بدون علامت سیستمیک ومختصر کاهش در کلسیم سرم بود (3). آشو1 وهمکارانش در هند دختری 15 ساله با لنگش ودردهای استخوانی به مدت 5 ماه، که سابقه شکستگی های متعدد در استخوان ران راست داشت، معرفی کردند. وی ماکولهای کافه ئولیت در باتوک چپ وراست داشت وبا تشخیص فیبرودیسپلازی تحت درمان دوره ای با پامیدرونات وریدی هر 3 ماه قرار گرفت. علاوه بر این ویتامین D وکلسیم نیز دریافت کرد. با درمان بهبودی چشمگیری در دردهای استخوانی داشت وطی سه سال پیگیری هیچگونه شکستگی استخوانی جدیدی رخ نداد. بنابراین بیمار پیامد خوبی از نظر کاهش شکستگی ودرد استخوانی با این درمان به دست آورد (4).
در مطالعه ای که در استرالیا انجام شد، 9 بیمار مبتلا به فیبرودیسپلازی تحت درمان با پامیدرونات قرار گرفتند. پامیدرونات به صورت انفوزیون وریدی سه روز هر شش ماه به
مدت دو سال تجویز شد. همه بیماران کاهش مشخص و قابل توجه در درد استخوانی و افزایش توان حرکتی را ذکر کردند.میزان شکستگی در استخوانها کاهش یافت وپامیدرونات به عنوان درمانی موثر با عوارض کم برای کودکان با این بیماری پیشنهاد شد (9).
یکی از تظاهرات اصلی سندرم مک کون آلبرایت فیبرودیسپلازی می باشد واغلب با پیامدهای بالینی شدید مثل درد استخوانی، دفورمیتی استخوان و شکستگی های پاتولوژیک همراهی دارد. درمان با بیس فسفوناتها در کودکان مبتلا به این بیماری در سالهای اخیر نتایج دلگرم کننده ای را نشان داده است. در مطالعه انجام شده در ایتالیا بر 10 دختر و4 پسر مبتلا به فیبرودیسپلازی متوسط تا شدید، درد، شکستگی، ودفورمیتی و معیارهای بیوشیمیایی استخوانی قبل و بعد از درمان مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج مطالعه اثرات سودمندی از درمان دراز مدت با بیس فسفوناتها بر ضایعات استخوانی وکاهش درد و شکستگی وشواهد بهبود رادیولوژیک استخوانهای دراز را نشان داد (10).
بیمار مورد نظر ما نیز تحت درمان با انفوزیون دوره‌ای پامیدرونات (هر 3 ماه) قرار گرفته و با بهبود نشانه‌ها و کاهش درد و لنگش بدون بروز هر گونه شکستگی همراه بوده‌است.
نتیجه گیری
در مطالعات متعدد نتیجه درمان متفاوت بوده‌است ودر چندین مطالعه مفید بودن بی فسفوناتها نشان داده شده است. بیمار حاضر نیز بهبود قابل ملاحظه ای در کاهش درد، بهبود لنگش و علایم رادیوگرافی نشان داد. لذا استفاده از بی فسفوناتها می‌تواند در کاهش درد و شکستگی و نیز دفورمیتی استخوان دربیماری فیبرودیسپلازی مفید باشد.
)