نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استاد گروه نفرولوژی ،دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد, ایران
2 دستیار تخصصی گروه طب کار، دانشگاه علوم پزشکی مشهد ، مشهد , ایران
3 دستیار فوق تخصصی گوارش و کبد بالغین، دانشگاه علوم پزشکی مشهد ، مشهد , ایران
4 -دانشیار گروه نفرولوژی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد ، مشهد , ایران
5 دانشیار ایمنولوژی، مرکز تحقیقات ایمنولوژی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد, ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Background: hepatitis G virus (HGV) is an RNA virus. The predominant route of its transmission is parenteral. The aim of this study was to assess the frequency of HGV exposure in hemodialysis (HD) and hemophiliac patients in Mashhad.
Methods: this cross-sectional study was performed in Ghaem hospital, although we selected our hemodialysis patients from 4 major dialysis centers in Mashhad (Imam reza hospital, Hasheminejad hospital, Ghaem hospital and Emam zaman hospital). We asked hemophilic patients to participate our study from all around Khorasan (Razavi, North and South). The study consisted of 132 patients under HD and 101 hemophilic patients. The presence of anti-HGV envelope protein E2 (anti-E2) in blood serum was determined by means of an ELISA assay that indicates HGV exposure. All patients were also screened for hepatitis B surface antigen (HBsAg), hepatitis C antibody (anti-HCV), alanine aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase (AST) and alkaline phosphatase (ALP). Data of the study was inserted in SPSSand was analyzed with the chi-square and T test.
Results: totally, none of the HD or hemophilic patients are positive for anti-E2. 84.1% of hemodialysis patients and all of the hemophiliac patients had previous blood transfusion .
Conclusion: the rate of exposure to HGV was zero (0%) among the dialysis and hemophiliac patients in our study. therefore it seemd that screening for HGV Ab was not necessary in Mashhad.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
هپاتیت حاد ویروسی یک عفونت سیستمیک با درگیری کبد است. تاکنون تصور بر این بوده است که تقریباً همه انواع هپاتیت های ویروسی از یکی از ویروسهای ذیل ایجاد می شوند: ویروس هپاتیت A (HAV)، ویروس هپاتیت B (HBV) ، ویروس هپاتیت C (HCV)، ویروس هپاتیت D (HDV) و ویروس هپاتیت E (HEV). اگرچه ویروس هپاتیت C در سال 1989 و ویروس هپاتیت E در سال 1990 شناخته شدند، اما هنوز انواعی از هپاتیت با یک عامل ناشناخته به خصوص بعد از ترانسفوزیون خون و همودیالیز بروز می کرد که عامل ایجادکننده آن چیزی بجز ویروسهای هپاتیت E، D، C، B، A بود.
در سال 1990 نتایج یک مطالعه نشان داد که در بین بیماران همودیالیزی مزمن، %3-4 دارای افزایش پارانشیمال تستهای کبدی با طرح هپاتیت بودند ولی آنتی بادی علیه ویروسهای شناخته شده در سرم آنها منفی بود (1).
در سال 1995 دو گروه تحقیقاتی متفاوت یک ویروس جدید را گزارش کردند و آن را مسئول هپاتیت های ناشناخته معرفی کردند و نام آن را ویروس هپاتیت جی (HGV) یا (HGB Virus) نامیدند (2-4). تحقیقات بعدی توانایی این ویروس را در انتقال از راه خون نشان دادند (14). ویروس هپاتیت جی و ویروس هپاتیت C جزء ویروسهای دارای RNA هستند و متعلق به گروه فلاوی ویریده[1] می باشند.
مطالعات اپیدمیولوژیک شیوع بالاتر ویروس هپاتیت سی را در بین بیمارانی که از محصولات خونی استفاده کرده اند، نشان داد.
گروه های پرخطر جهت هپاتیت سی شامل افرادی هستند که فراورده های خونی به صورت مکرر دریافت می کنند از جمله بیماران هموفیلی، همودیالیزی و تالاسمیک و ... . همچنین معتادان تزریقی، دریافت کنندگان پیوند، و افراد با شریک جنسی متعدد و نیز نوازدان متولد شده از مادران دارای هپاتیت سی نیز جزء گروه های پرخطر می باشند (5-7). از آنجا که مدارک کمی در مورد شیوع هپاتیت جی در ایران در دست می باشد، و از آنجا که مشابهات ساختمانی و نیز مشابهت در روش انتقال خونی بین ویروس هپاتیت C و ویروس هپاتیت G موجود است شیوع هپاتیت جی در دو گروه که ریسک بالایی جهت داشتن سابقه تماس با این ویروس را دارند یعنی بیماران همودیالیزی و هموفیلی ، مورد بررسی قرار گرفت (11، 17، 19).
روش کار
این مطالعه مقطعی در سال 1388 بر 101 بیمار مرد با هموفیلی در خراسان رضوی، خراسان جنوبی و خراسان شمالی و 132 بیمار تحت همودیالیز شامل 62 مرد (%47) و 70 زن (%53) در بیمارستانهای مشهد شامل: بیمارستان امام رضا، بیمارستان هاشمی نژاد، بیمارستان قائم و بیمارستان امام زمان انجام شد.
اطلاعات دموگرافیک شامل: جنس، سن، سابقه ترانسفوزیون خون، هپاتیت و ... در مورد هر بیمار درغالب یک پرسشنامه جمع آوری شد. پس از اندازه گیری ALP ، SGPT، SGOT ، پلاسما در دمای oC 80- ذخیره سازی شد. هر بیمار که وارد مطالعه شد از جهت Hcv Ab و HBS Ag و HTLV1 Ab و HIV Ab نیز بررسی شد و نتایج در پرسشنامه ثبت گردید.
در نهایت همه نمونه ها از جهت وجود anti-E2 با روش الیزا جهت بررسی تماس با ویروس هپاتیت جی، آزمایش شدند.
کیت های مورد استفاده با استفاده از نمونه های سرم مثبت قطعی، و منفی قطعی تهیه شده از تهران در آزمایشگاه ایمنولوژی بیمارستان قائم به صورت blind راستی آزمایی شدند که در 100% موارد صحت عملکرد کیت ها تائید گردید.داده های مطالعه درSPSS ver.16 وارد شد و توسط تستهای chi-square and t تحلیل شد.p-Value <0.05 به عنوان معیار معنی دار بودن روابط در نظر گرفته شد.
نتایج
میانگین سنی بیماران همودیالیزی و هموفیلی به ترتیب 6/16+7/49 و 7/12+8/28 بود. هیچکدام از بیماران anti-E2 مثبت نبودند. شیوع آنتی بادی HCV و آنتی ژن HBS در بیماران همودیالیزی %3/8 بود. در صورتی که این نسبتها در بیماران هموفیلی به ترتیب %6/41 و %0 بود. رابطه معنی داری بین مثبت شدن HCV-Ab با ازدواج، شغل، جنس، سطح تحصیلات، سابقه اعتیاد و ایکتر مشاهده نشد.
همه هموفیلی ها و %84 همودیالیزی ها سابقه ترانسفوزیون خون یا ترکیبات خونی داشتند.
%33 از همودیالیزی ها بی سواد بودند، این میزان در هموفیلی ها به طور معنی داری پائین تر بود (001/0 P<).این امر تاکید مجددی بر لزوم بالابردن سطح اطلاعات بهداشتی افراد بی سواداست .چراکه با رعایت توصیه های بهداشتی درمانی میتوان از بروز بسیاری از موارد نارسایی کلیه منجر به دیالیز جلوگیری کرد یا حداقل آن را به تاخیر انداخت.
همانطور که در جدول شماره 1، مقادیر آزمایش تستهای کبدی نشان داده می شود،در هیچکدام از تستهای کبدی انجام شده, مقایسه میزان غیر نرمال بودن انزیمها در بین دو گروه همودیالیزی و هموفیلی معنی دار نبود.
البته باید توجه داشت که بین مثبت بودن HCV Ab و غیرطبیعی بودن تستهای کبدی ارتباط معنی دار وجود داشت (01/0p<). به طور معنی دار، شیوع HBSAg در بیماران همودیالیزی بالاتر از بیماران هموفیلی بود (01/0p<) در حالی که مثبت بودن HCV Ab در بین بیماران هموفیلی بیشتر از بیماران همودیالیزی بود (001/0p<).
بحث
خون و فراورده های خونی، همودیالیز مزمن طولانی، و مصرف وریدی دارو و مواد به عنوان ریسک فاکتورهای مهم انتقال بسیاری از بیماریهای عفونی، در بیماران همودیالیزی و هموفیلی شناخته شده اند (8).
همچنین هپاتیت ویرال در کشورهای در حال توسعه، همچنان به عنوان یک مشکل در بیماران تحت همودیالیز مزمن مطرح است (9).هپاتیت جی برای اولین بار حدود 20 سال قبل شناخته شد (10). هپاتیت جی می تواند به راههای مختلفی به خصوص از طریق ترانسفوزیون خون، منتقل شود. بنابراین بیماران با هموفیلی، بیماری مزمن کلیه، تالاسمی و سایر بیماریهای وابسته به دریافت خون و فرآورده های آن در ریسک عفونت با ویروس هپاتیت جی می باشند (11).
مطالعات زیادی شیوع هپاتیت جی را در نقاط مختلف جهان در بین بیماران هموفیلی، همودیالیزی و تالاسمیک گزارش کرده اند, امامدارک کمی در مورد شیوع هپاتیت جی در ایران در دست می باشد (11، 12، 17، 19). در بررسی های انجام شده مدارکی در مورد میزان شیوع این ویروس در شهر مشهد پیدا نشد. لذا شیوع هپاتیت جی درشهر مشهد در دو گروه که ریسک بالایی جهت داشتن سابقه تماس با این ویروس را دارند یعنی بیماران همودیالیزی و هموفیلی، بررسی شد.
اهمیت بالینی عفونت با ویروس هپاتیت جی و ارتباط آن با هپاتیت حاد یا مزمن هنوز به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است ((20 . یکی از موضوعات اپیدمیولوژیک مورد بحث, پاسخ به این سوال است که آیا دهندگان خون باید از نظر ویروسهایی که در خون انسان کشف شده اند اما هنوز به عنوان علت بیماری شناخته نشده اند بررسی وغربالگری شوند؟ ((20 . جهت پاسخ به این پرسش فاکتورهای متعددی دخیل هستند, از جمله ; دانستن میزان شیوع ویروس مورد نظر در دهندگان آن جامعه, قابلیت انتقال آن ویروس با انتقال خون, میزان احتمال نقش ویروس در ایجاد هپاتیت حاد و مزمن و توانایی ایجاد ویرمی طولانی مدت ((20 . لذا نتایج این مطالعه با کمک به درک بهتر از میزان شیوع ویروس هپاتیت جی در افراد پر خطر شهرمان میتواند در رسیدن به پاسخ نهایی پرسش فوق نیز کمک کننده باشد. با توجه به مطالعات قبلی هپاتیت جی بیشترین شیوع را در آمریکا دارد (15). بعضی مطالعات نشان داده اند که شیوع anti-E2 به طور معنی داری در کشورهای اروپایی در مقایسه با آسیایی ها بیشتر است (16).
اسلامی فر و همکاران شیوع HGV anti-E2را در بیماران همودیالیزی تهران %9/3 اندازه گیری کردند (17).
در این مطالعه تیتر آنتی پروتئین E2 ضد هپاتیت G (anti HGV envelope protein E2) را که نشان دهنده تماس قبلی با ویروس هپاتیت G است، در سرم بیماران بررسی شد.
علی رغم اینکه تقریباً تمامی بیماران هموفیلی شمال شرق کشور را که در استانهای خراسان رضوی، شمالی و جنوبی ساکن بودند و جهت گرفتن فراورده در مشهد پرونده داشتند فرا خوانده شدند و در مطالعه شرکت کردند، ولی هیچ مورد مثبتی از نظر anti E2 HGV مشاهده نشد، این در حالی است که بیماران ما به کرات سابقه دریافت کرایوپرسیپتیات و پلاسمای منجمد تازه (FFP) که از نظر ویروسی غیرفعال نشده بودند را داشتند.
برخی از مطالعات قبلی نشان دهنده نقش حیاتی تعداد ترانسفوزیون خون، مدت همودیالیز و سابقه پیوند کلیه در انتقال ویروس هپاتیت جی هستند (18، 19). در مطالعه حاضر همه فاکتورهای فوق نیز مورد بررسی قرار گرفت اما مورد آلوده به HGV مشاهده نگردید.
در مجموع با توجه به سایر مطالعات قبلی anti E2 HGV شیوع بیشتری در اروپا و آمریکا نسبت به آسیا دارد. همچنین با توجه به مطالعات اخیر شیوع آن در ایران بین 0 تا 7 % در بین افراد عادی و نیز بین 0 تا %6/15 در بین افراد با ریسک بالا در مطالعات مختلف و از نقاط مختلف کشور گزارش شده است. با توجه به موارد فوق و همچنین در نظر گرفتن مطالعه حاضر می توان به این نتیجه رسید که شیوع عفونت هپاتیت جی در کشورهای آسیایی همچون ایران ممکن است کم تر از سایر نقاط دنیا باشد. و در شمال شرق ایران نیز این شیوع نسبت به تهران کم تر است (12، 16، 17).
ذکر این نکته لازم است که در مطالعاتی که وجود هپاتیت جی به روش PCR بررسی شده است، شیوع بالاتری را نسبت به مطالعاتی که با روش الیزا انجام شده اند گزارش کرده اند. لذا توصیه می شود که در آینده مطالعات مشابهی با بررسی هپاتیت جی به روش PCR نیز انجام گردد.اما با توجه به هزینه بالای ازمایشات PCR و نیز قابل قبول بودن نتایج حاصله از بررسی شیوع با روش الیزا در بسیاری از مطالعات در سراسر دنیااز روش الیزا جهت بررسی شیوع هپاتیت جی استفاده شده است (6، 7، 16، 17، 20). با توجه به اینکه در مطالعه حاضر هیچکدام از نمونه ها از نظر وجود آنتی بادی ضد هپاتیت جی مثبت نشد علاوه بر ابتدای مطالعه در طی انجام مطالعه نیز به دفعات کیت های مورد استفاده با استفاده از نمونه های سرم مثبت قطعی، و منفی قطعی تهیه شده از تهران در آزمایشگاه ایمنولوژی بیمارستان قائم به صورت blind راستی آزمایی شدند که در صددرصد موارد صحت عملکرد کیت ها تائید گردید.
نتیجه گیری
در نهایت به نظر می رسد با توجه به موارد فوق الذکر در حال حاضر در شهر مشهد اسکرنینگ هپاتیت جی در افراد عادی دهنده خون و نیز حتی بیماران با ریسک بالا از جمله بیماران همودیالیزی و هموفیلی ضروری به نظر نمی رسد.
)