نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دستیار تخصصی کودکان، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 استادیار گروه کودکان ،دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
3 استادیار گروه پزشکی اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
4 -دانشیار گروه کودکان، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The inappropriate use of Broad- Spectrum antimicrobials in ICUs is a universal problem. The main goal of this study was to implement antibiotic stewardship program (ABS) concentrated on vancomycin and carbapenems, in ICU of Sheikh hospital. As an accessory purpose we also looked for the effect of ABS on the rate of antibiotic (AB) administration, length of hospital stay and mortality
Material and Methods: This study was performed in 2 stages, at the first phase; we determined the causes of nosocomial sepsis and their AB resistance pattern in the ICU, and then according to those findings a guideline for administration of vancomycin and carbapenems was performed. In the second stage the files of ICU patients were reviewed every other day (for 3 months), and recommendations about the compatibility of the prescriptions with the guideline were given to the responsible doctor. At the end, we compared the effects of the intervention with one month of prospective record of AB prescriptions without any recommendation.
Results: We recorded 1676 and 673 patient/days during 3 month of ABS and 1 month of control. During ABS period, vancomycin use decreased from 294 to 178 for 1000 patient/days (P=0.001), carbapenems administration changed from 433 to 193 for 1000 patient/ days (P=0.001), the LHS decreased from 11.4 to 8.4 days (P=0.06) and mortality rate decreased from 10.2% to 7% (P=0.4).
Conclusion: In a situation like Dr Sheikh ICU , implementation of ABS for vancomycin and carbapenems hasafavorable effect on AB usage rate.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
استفاده نادرست و بیش ازاندازه از آنتی بیوتیکها باعث گسترش روزافزون مقاومت دارویی شده است به طوری که امروزه ، همانند دوران قبل از کشف پنی سبلین ، پاره ای از بیماری های باکتریال غیر قابل درمان شده اند. مصرف غیر منطقی آنتی بیوتیک بکی از دلایل مهم افزایش ناخوشی و مرگ و میر و ازدیاد هزینه های مراقبت از بیماران است (1،2). سیستم مدیریت آنتی بیوتیکی ، یکی از راههای مهم منطقی سازی تجویز آنتی بیوتیک در بیمارستان هاست که مطالعات مختلف تاثیر آن در کاهش مقاومت میکروبی و کاهش هزینه ها را نشان داده اند ، با این وجود تنها در معدودی از بیمارستانهای کودکان( حتی در امریکا) برنامه های مدیریت آنتی بیوتیکی در حال اجراست (3،4) روش های اصلی مدیریت مصرف آنتی بیوتیک عبارتند از: الف) ارائه راهنمای تجویز منطقی انتی بیوتیک ها و آموزش پزشکان، ب) محدود کردن مصرف پاره ای آنتی بیوتیک ها به تایید توسط متخصص عفونی، ج) بررسی دستورات پزشکان و ارائه بازخوراند به آنها، د)ا مدیریت نرم افزار ی تجویز آنتی بیوتک ها، ه) چرخش آنتی بیوتیک ها. هر یک از این روش ها را می توان به صورت جداگانه یا همزمان با روش های دیگر به کار گرفت( جدول 1). از میان روش های مدیریت آنتی بیوتیکی که در جدول شماره 1 معرفی شده اند، متد بررسی و فیدبک به پزشک درمانگر (که در مطالعه ما بکار گرفته شد) مطلوب ترین و موثرترین روش در برنامه های مدیریتی برای بیمارستانهای کودکان می باشد (1).
روش کار
این پژوهش یک مطالعه مداخله ای بالینی( (clinical trial می باشد که در آن تاثیر مدیریت مصرف وانکومایسین و کارباپنم ها( به روش بررسی دستور پزشک و ارائه فید بک) بر میزان مصرف آنتی بیوتیک و طول مدت اقامت و مرگ و میر در ICU بیمارستان دکتر شیخ مورد بررسی قرارگرفته است.
این پروژه در دو فاز پیش عملیاتی و عملیاتی انجام شد. در فاز پیش عملیاتی ارگانیسم های عامل عفونت خون و مقاومت آنتی بیوتیکی آنها از فروردین 1391 تا شهریور 1392 با مراجعه به پرونده بیماران تعیین شده و بر این اساس دستورالعمل درمان تجربی عفونتهای بیمارستانی تدوین گردید. در فاز اجرایی که از 1/8/93 تا 30/9/93 و 1/11/93 تا 30/11/93 بوده است، به طور روز درمیان پرونده بیماران بررسی می شد و مطابقت آنتی بیوتیکهای تجویز شده با دستورالعمل ارزیابی می گردید.سپس توصیه های لازم در رابطه با رژیم آنتی بیوتیکی به صورت مکتوب به پزشک مسئول بیمار انجام می شد. تصمیم نهایی بر عهده پزشک مسئول بوده است. جهت مقایسه تاثیر مدیریت آنتی بیوتیکی بر میزان مصرف آنتی بیوتیک و طول مدت اقامت و مرگ و میر، از ماه دی( در میانه طرح) به عنوان گروه کنترل استفاده شد در این ماه پرونده های بیماران به طور روز در میان بررسی و اطلاعات مربوط به آنتی بیوتیک ها ثبت می شد ولی توصیه ای به پزشک مربوطه ارائه نمی گردید.
نتایج
در فاز پیش عملیاتی ( 5 ماه اول سال 1392) 326 مورد کشت خون در بیماران ICU انجام شده بودکه از این تعداد، 43 کشت مثبت به دست آمد(13%). باسیل های گرم منفی (با 7/69% موارد )عامل اصلی سپسیس های ICU در بیمارستان کودکان دکتر شیخ بودند . استافیلوکوک اپیدرمیتیس با 6/18% شایع ترین ارگانیسم گرم مثبت به دست امده از کشت های خون بود، که با توجه به اینکه در بازه زمانی مذکور کاتترهای ورید مرکزی به ندرت در بیمارستان دکتر شیخ استفاده می شدند، این موارد به احتمال زیاد آلودگی است. بنا براین بدون احتساب استافیلوکوک اپیدرمیتیس ،گرم مثبت ها فقط عامل 4/11% سپسیس های ICU دکتر شیخ می باشند. بر این اساس منطقی است که درمان امپریکال سپسیس های بیمارستانی در ICU بیمارستان دکتر شیخ شامل آنتی بیوتیکهای وسیع الطیفی باشند که اساسا گرم منفی های مقاوم را پوشش می دهد و افزودن وانکومایسین برای درمان امپریکال سپسیس های بیمارستانی در این ICU ضرورت ندارد (جدول 3و 2).در طول سه ماه اعمال مدیریت مصرف آنتی بیوتیک، 199 بیمار (1676 روز بیمار )و در طول یک ماه کنترل، 59 بیمار (673 روز بیمار ) درICU بستری شدند( جدول شماره 4 مقایسه ویژگی های پایه دو گروه را نشان می دهد).
در این مدت وانکومایسین برای 59 بیمار (6/29 %) در گروه مداخله و 30 بیمار (8/50 %) در گروه کنترل شروع شد، همچنین کار با پنم برای 50 بیمار(1/25 %) در گروه مداخله و 27 بیمار (7/45 %) در گروه کنترل تجویز شد. بر اساس دستورالعمل ما، مصرف وانکو در 78%و کارباپنم در 48% موارد غیر منطقی بود و توصیه به قطع آنتی بیوتیک شد ،که این پیشنهاد به ترتیب در 61% و 59% موارد توسط پزشکان مسئول بیماران مورد پذیرش قرار گرفت . میانگین روزهای مصرف وانکومایسین برای هر بیمار درگروه مداخله وکنترل به ترتیب 5/1 و 3/3 روز بود(001/0=p). این میزان برای کارباپنم ها 6/1 و 9/4 روز بود (001/0=p).
بحث
مطالعه حاضر نشان داد که (همانند سایر کشورهای در حال توسعه) باسیل های گرم منفی عامل اصلی سپسیس بیمارستانی درICU دکترشیخ می باشند، در حالی که در کشورهای پیشرفته صنعتی، استافیلوکوک جرم غالب در کشت های خون بیمارستانی است (5). در آمریکای شمالی، گرم مثبت ها عامل بیش از %70 عفونت های خون در NICU در سال 2013 بودند (6).در یونان گرم مثبت ها عامل %59 عفونت های بیماران PICU می باشند(7). در آمریکای لاتین سهم باسیل های گرم منفی در سپسیس های PICU و NICU از %31 در کلمبیا تا %65 در مکزیک متغیر است (5) .در PICU بیمارستان بهرامی تهران ( در سال 1390) ایشرشیاکلی و پسودومونا آئروژینوزا شایع ترین ارگانیسم های جدا شده از کل نمونه های بالینی بودند (8).
هرش[1] و همکارانش در سال 2008 در مطالعه ای که در مورد میزان به کارگیری و کارایی برنامه مدیریت آنتی بیوتیکی در بیمارستانهای کودکان در سرتاسر ایالات متحده آمریکا انجام دادند به این نتیجه رسیدند که برنامه های مدیریت آنتی بیوتیکی در بیمارستانهای کودکان به میزان کمی اجرا می شود و همچنین به این نتیجه رسیدند که مداخلات مدیریت آنتی بیوتیکی باعث مصرف منطقی آنتی بیوتیکها براساس نتایج کشت خون به میزان %76 موارد و کوتاه شدن طول مدت درمان در بیش از %40 موارد می شوند. آنها همچنین به این نتیجه رسیدند که تاثیر مدیریت آنتی بیوتیکها بر آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف بیشتر از سایر آنتی بیوتیکها می باشد (9 ).
تنها مقاله مدیریت آنتی بیوتیک در ایران که در Pubmed منتشر شده است ، مطالعه ای است که توسط دکتر سیستانی زاد (در سال 1389) در بخش مراقبت ویژه یک بیمارستان آموزشی در تهران انجام شد. در این پژوهش تجویز کارباپنم ها طی دوره مداخله تنها با نظارت متخصص ICU و مشورت با متخصص عفونی و داروساز بالینی انجام می شد وادامه مصرف کارباپنم نیز نیازمند کشت مثبت( با گرم منفی های مقاوم به سایر دارو ها) بود . این نوع مدیریت باعث 64% کاهش در مصرف کارباپنم ها شد. همچنین حساسیت سودوموناس آئروژینوزا به ایمی پنم طی دوران مداخله به طرز معنی داری افزایش پیدا کرد (10).
درICU بیمارستان دکترشیخ شروع وانکومایسین توسط پزشک مسئول در 78%و شروع کارباپنم در 48% موارد غیر منطقی بود. مطالعه ای که در چهار NICU در نیویورک انجام شد نشان داد که مصرف وانکومایسین در %32 روزها و کارباپنم ها در %43 روزبیمارها غیرمنطقی بوده است . در همین مطالعه میزان مصرف وانکو مایسین 267 روز به ازای 1000 روز بیمار بود، این مقدار در گروه کنترل این مطالعه 294 برای 1000 روز بیمار است (11). در مطالعه حاضر مدیریت مصرف آنتی بیوتیک، منجر به کاهش 5/39% و 5/55% در روز بیمار مصرف وانکو مایسین و کارباپنم ها شد. چیو[2] و همکارانش در سال 2011 در بیمارستان کودکان بوستون ،تاثیر دستورالعمل مصرف منطقی وانکومایسین را در دو NICU مورد ارزیابی قرار دادند ونشان دادند که مدیریت انتی بیوتیک با این روش باعث کاهش مصرف وانکومایسین به میزان 35% و 65% می گردد، بدون اینکه مرگ و میر را افزایش دهد (12).
در بیمارستان کودکان دوبونت در آمریکا ،برنامه مدیریت آنتی بیوتیک طی 3 سال مصرف آنتی بیوتیک های وسیع الطیف رابه میزان %21 کاهش داد (3)
نتیجه گیری
در مجموع با انجام این پژوهش این نتیجه به دست آمد که در شرایط مشابه بیمارستان دکتر شیخ ، پزشکان متخصص کودکان
پذیر ش قابل قبولی نسبت به اعمال مدیریت آنتی بیوتیکی دارند، و نتایج حاصله از این مدیریت بسیار مطلوب و مشابه بیمارستان های پیشرفته است
)