بروز ائوزینوفیلیک گرانولوماتوزیس با پلی آنژئیت با اولسراسیون کولون و سیر پیشرونده با درگیری مولتی ارگان

مقدمه:

سندرم چرچ استراس (1CSS) یا ائوزینوفیلیک گرانولوماتوز با پلی آنژئیت (2EPGA)  بیماری نادرو ایدیوپاتیکمی می باشد که با واسکولیت سیسنمیک نکروزانت  شناخته می شود  که اغلب در بیماران با سابقه آسم و رینیت آلرژیک و ائوزینوفیلی بافتی رخ می دهد .(1) .مهمترین تظاهرات بالینی در هنگام بروز شامل آسم (1/91%) کاهش وزن (3/49%) مونونوریت مولتی پلکس (46%) و سینوزیت (8/41%) وانقیلترای ریه (6/38%) است (2).

تظاهرات گوارشی دراین سندرم شایع بوده و  در حدود 31-45% بیماران گزارش شده است .درد شکم شایع ترین علامت و سپس اسهال و خونریزی گوارشی می باشد (3). ولی درگیری کولون در این سندرم نادر است .و بیماران با درگیری گوارشی از مرگ و میر بالاتر و از پروگنوزیس بدتر برخوردار می باشند (4) موارد نادری از بیماران مبتلا به سندرم چرچ استراوس گزارش شده اند که شکایت اصلی بیمار تظاهرات گوارشی و اولسرهای کولون است و معمولا پروگنوز خوبی نداشته است و با پرفوراسیون کولون بروز کرده اند (5-6) همان طور که اشاره شد ایجاد اولسر در سیستم گوارشی تظاهر بسیار نادری است و اغلب در لاپاروتومی و اتوپسی تشخیص داده می شود(7).

در این گزارش بیماری مبتلا به سندرم چرچ استراوس  معرفی می شود که علائم بیمار با در گیری گوارشی به صورت درد شکمی  و اولسرهای متعدد کولون شروع شده و بیماری  سیری پیشرونده   با ابتلا  شدید قلبی و عصبی داشت. تشخیص زودرس و درمان مناسب منجر به درمان موفقیت آمیز بیمار  شد.

معرفی بیمار

خانم 21 ساله  اهل و ساکن گنبد و نژاد ترکمن با شکایت درد شدید شکمی از چند روز قبل  در بخش اورژانس جراحی بیمارستان امام رضا  بستری شد. بیمار درد شکمی مداوم در ناحیه هیپوگاستر به همراه تهوع و استفراغ از سه روز قبل بدون سایر علائم گوارشی متل اسهال و یا یبوست داشت.بیمار سابقه رینیت آلرژیک و آسم خفیف تحت درمان با سالبوتامول از دو سال قبل ذکر می کرد  و سابقه دیابت وفشار خون و بیماری کرونر نداشت.در معاینه بالینی علائم حیاتی طبیعی بود .ضربان قلب:100وتعداد تنفس 24 بار در دقیقه و فشار خون 110/80 میلی متر جیوه بود و درجه حرارت 5/37 بود و در معاینه  شکم به جز مختصر تندرنس در ناحیه هیپوگاستر و پری امبلیکال بدون ریباند و گاردینگ نکته قابل توجهی نداشت   .راش و لنفادنوپاتی نداشت ومعاینه عصبی و سمع قلب و ریه در بدو ورورد طبیعی بود.

آزمایشات هموگلوبولین 11.7gm/dl وشمارش لکوسیت خون 18500 سلول/mm ( نوتروفیل  34 %ولنفوسیت  24 %    ائوزینوفیل   32%) بودو 35ESR:--- .مقدار مطلق ائوزینوفیل  600  سلول در mm بود.در سونوگرافی شکم انجام شده  مایع آزاد داخل پریتوئن گزارش شد با شک به پریتونیت با توجه به درد شدید شکمی علی رغم معاینه نرمال با شک به ایسکمی مزانتریک  بیمار تحت لاپاروتومی قرار گرفت ولی هیچ یافته پاتولوژیکی مشاهده نشد ولی بیمار بعد عمل جراحی کماکان از درد شکم شاکی بود ودر روز بعد  بیمار  دچار درد در ناحیه هیپوگاستر و اسهال آبکی و تهوع و استفراغ گردید، این بار نیز بیمار تب نداشت علائم حیاتی نرمال بود و در ازمایش خون لکوسیت خون 23000 سلول/mm (نوتروفیل   35%ولنفوسیت   23%    ائوزینوفیل  40 %) بودوهموگلوبولین 10gr/dl وپلاکت 230000  بودESR:47mml/h   .مقدار مطلق ائوزینوفیل  920  سلول در mm بود (جدول شماره 1). با توجه به

با توجه به ائوزینوفیلی بیمار مشورت داخلی درخواست شده و منتقل بخش گوارش گردید در بررسی انجام شده عکس قفسه سینه نرمال بود و اسمیر مدفوع از نظر انگل و تخم انگل از قبیل فاسیولا هپاتیکا وآسکاریس و توکسوکارا منفی بود.

آندوسکوپی فوقانی برای بیمار انجام شد مخاط در مری و معده و دئودنوم  نمای طبیعی داشت ولی چند  اروزیون در دئودنوم مشاهده شد که در پاتولوژی بیوپسی دئودنوم مطرح کننده دئودنیت ائوزینوفیلیک با آتروفی ویلوس و تجمع ائوزینوفیل داشت)عکس شماره 1).-با توجه به شرح حال اسهال آنتی بادی ضد گلیادین برای بررسی سلیاک نیز منفی بود.

بعد از یک هفته از بررسی بیمار دچار اسهال خونی شد  در کولونوسکوپی  اولسرهای نکروتیک متعدد در رکتوم و سیگموئید و کولون نزولی مشاهده شد و در .بیوپسی  کولون انفیلترای برجسته ائوزینوفیل  از مخاط تا زیر مخاط با تشکیل آبسه ائوزینوفیلیک و واسکولیت بود(عکس شماره 2و3) .

در حین انجام بررسی های تشخیصی در روز 10 بعد از  بستری، بیمار دچار افتادگی مچ دست راست گردید  با توجه به این علامت جدید و شک به موارد  واسکولیتی مشاوره روماتولوژی درخواست شد  ., emg-ncvنوار عصب-عضله حاکی از مونونوریت مولتی پلکس بود P-ANCA منفی بود.

  با توجه به در گیری عصبی و شواهد ائوزینوفیلی خون محیطی و درگیری واسکولیت  روده بزرگ سندرم چرچ استراوس مورد ظن قرار گرفت .در روز بعد بیمار دچار تنگی نفس شدید گردید و در معاینه رال ریوی دو طرفه سمع می شد و. در گرافی ریوی شواهد ادم ریوی وجود داشتمشاهده شدو در اکوکاردیوگرافی انجام شده اجکشن فراکشن قلب حدود 15-10 % بود و نارسایی دیاستولیک قلبی و طرح رسترکتیو مشاهده شد.با توجه به درگیری چند ارگان , و کامل شدن کرایتریای بالینی چرچ استراوس  برای بیمار پالس متیل پردنیزولون یک گرم روزانه تا سه روز و  سیکلوفسمامیدو شروع شد و سپس بر روی درمان نگهدارنده با آزاتیوپورین و پردنیزولون قرار گرفت .نارسایی قلبی بیمار بهبود یافت و درد شکمی کاهش یافت و بیمار از بیمارستان با درمان مرخص شد

در ویزیت دو ماه بعد به طور کامل بهبود یافته بود.و در طول سه سال فالوآپ عود بیماری گزارش نشد.

بحث:

در سال 1951 چرچ و استراوس سندرمی نادررا با تظاهرات آسم شدید و تب و ائوزینوفیلی و درگیری عروقی شرح دادند (2) .این سندرم واسکولیت نکروزانت است که عروق کوچک و متوسط را درکیر می کند بیمار معمولا سه فاز دارد فاز آسم و سینوزیت ورینیت آلرژیک سپس فاز ائوزینوفیلیک که معمولا انفیلترای ائوزینوفیل بافتها بدون نکروز است که ممکن است به صورت انفیلترا یا ندول ریه و یا گاستروانتریت خودش را نشان دهد. و مرحله سوم فاز واسکولیتی می باشد که معمولا بیماران در این فاز تشخیص داده می شوند(1).سن متوسط بروز بیماری 38-52 سال می باشد.این سندرم نادر است و از بروز بسیار پایینی برخوردار است (8).

شش کرایتریا بر اساس کرایتریای ACR برای تشخیص سندرم چرچ استراوس  وجود دارد که شامل آسم برونکیال وائوزینوفیلی بیشتر از 10 %ونوروپاتی وانفیلترای ریوی اختلال سینوس پارانازال وبیوپسی نشان دهنده روق خونی با انفیلترای  ائوزینوفیل خارج عروق است.و بیمار باید حداقل 4 تا از 6 کرایتریا داشته باشدو این اکرایتریا از حساسیت 87% و اختصاصیت 7/99% را دارا است(9). این بیمار  علائم آسم و سینوزیت و ائوزینوفیلی و نوروپاتی  و همچنین درگیری وسیع سیستم گوارشی و قلبی را دارا بود  و تشخیص سندرم چرچ استراوس گذاشته شد .

این سندرم اغلب با تظاهرات پوستی و ریوی تظاهر پیدا می کند ولی موارد نادری از بروز به عنوان علامت اولیه با میوزیت گسترده و در گیری عصبی و گوارشی گزارش شده است (10،11). مواردی نیز با  بروز  نارسایی قلبی حاد به تشخیص رسیده اند و این سندرم ازتظاهرات نادری از جمله هماتوم ساب کپسولر کبدی و یا خونریزی ارگانهای مختلف برخوردار بوده است (7، 12).

با وجودی که علائم گوارشی در سندرم چرچ استراوس   اغلب مشاهده می شود ولی توصیف کمی در مورد ضایعات سیستم گوارش وجود دارد.در گیری گوارشی اغلب به صورت گاستروانتریت ائوزینوفیلیک ذکر شده است وااغلب عنوان می شود که مخاط سالم است ولی موارد نادری از اولسر های متعدد روده و کولون گزارش شده است که اعلب بعد از پرفوراسیون و لاپاروتومی تشخیص داده شده اند (13). ولی مورد این بیمار اولین بار با اولسر های متعدد در سرتاسر کولون شروع بیماری بود و سپس سیر پیشرونده درگیری سایر ارگانهارا به دنبال داشت .

در دو مورد  تظاهر سندرم چرچ استراس با پرفوراسیون روده باریک و اولسر های متعدد  کولون به عنوان اولین علامت گزارش شده است (5، 6). در مورد مشابه درمرد 40 ساله  ژاپنی   اولسر های متعدد کولون به عنوان اولین علامت این سندرم بروز کرد(13). مورد دیگر خانم 21 ساله با درد شکم و اروزیون کولون  بود که در سیر بیماری دجار کله سیستیت و آبسه کبدی گردید(14).

درگیری قلبی در سندرم چرچ استراوس در 27-60 %  اغلب رخ می دهد و درگیری قلبی هم می تواند بسیار خفیف باشد و یا همراه با درگیری شدید قلبی باشدوباعث عوارض و مرگ و میر قابل توجه می شود (12، 15). درگیری قلبی به صورت پریکاردیت حاد و یا کنستریکتیو ویا میوکاردیت ونارسایی قلبی شدید وکاردیومیوپاتی و یا آریتمی قلبی می تواند باشد (16). در اثر ایسکمی ناشی از واسکولیت عروق کوچک میوکارد و شریان کرونر و انفیلترای ائوزینوفیل رخ می دهد(17).در بیماران مبتلا به درگیری قلبی در اثر EGPA مرگ و میر تا 50% گزارش شذه است (12) و درمان سریع با ایمونوساپرسیو در بیمار با بیماری قلبی شدید برای درمان و برگشت عملکرد قلبی لازم و ضروری می باشد(12).در بیمار گزارش شده هیچگونه سابفه بیماری قلبی وجود نداشت و به طور ناگهانی در سیر بیماری دچار نارسایی قلبی شدید و ادم ریوی شد و در اکوکاردیوگرافی دچار کاردیوممیوپاتی رسترکتیو  و اجکشن  فراکشن حدود 15 % دیده شد و با درمان سریع و به موقع بیمار بهبود یافت.

نوع درگیری عصبی در این سندرم به صورت  مونونوریت مولتی پلکس وپلی نوروپاتی متقارن و غیر متقارن می باشد ( 18،19). در بیمار ما نوع فولمینانت مونونوریت مولتی پلکس به صورت افتادگی مچ دست راست رخ داد.

ترکیب استروئید با دوز بالا و سیکلوفسفامید هنوز استاندارد طلایی درمان موارد شدید بیماری می باشد ولی استفاده از عوامل بیولوژیک مثل ریتوکسیمب یا مپولیزومب آلترناتیو درمان در این موارد می باشند (1) با توجه به شدت درگیری چند ارگان و سیر فولمینانت بیمار ما شدید در نظر گرفته شد و سریعا درمان ترکیبی کورتون و سیکلوفسفامید شروع شد، تنگی نفس بیمار  بهبود یافت و بیمار بر روی درمان نگهدارنده  پردنیزولون و آزاتیوپورین قرار گرفت .

نتیجه گیری:

سندرم چرچ استراس یک واسکولیت نادر است که ممکن است

با تظاهرات گوارشی به صورت درد شکم و اسهال و اولسراسیون کولون  برای اولین بار  بروز کند و سیر سریعا پیشرونده با در گیری مولتی ارگان داشته باشد و از این رو حائز اهمیت است، با شناخت علائم، این سندرم درمراحل اولیه قبل از ایجاد بیماری مولتی سیستم شدید این سندرم به خصوص در فرد با درد شکم وائوزینوفیلی خون محیطی  در تشخیص افتراقی قرار بگیرد .