بررسی وضعیت توانمندی بیماران دیابتی نو ع دو و فاکتورهای مرتبط با آن در شهرستان سیرجان

مقدمه

دیابت شایعترین بیماری متابولیسم است که مشخصه آن افزایش قند خون، اختلال متابولیسم کربوهیدرات، چربی و پروتئین می باشد و در نتیجه آن نقایصی در ترشح انسولین و یا عملکرد انسولین ایجاد می شود(1). ماهیت مزمن بیماری دیابت بر جسم، روان و عملکرد فردی و اجتماعی بیمار تاثیرگذار است، دیابت یک مشکل بهداشت عمومی جدی است که کیفیت زندگی بیماران را تهدید می کند و می تواند منجر به عوارض حاد و مزمن شود و یک علت مهم ناتوانی و مرگ در بسیاری از کشورها محسوب می شود. بیماری دیابت در ایران نیز طبق مطالعات از شیوع بالایی برخوردار است(3،2). بر مبنای پیش بینی که کارشناسان سازمان جهانی بهداشت در مورد شیوع دیابت نوع 2 در ایران انجام داده اند شیوع 8/6 % را برآورد کرده اند که بر مبنای آن جمعیت دیابتی کشور ظرف 15 سال آینده به 000/125/5 خواهد رسید(4). ماهیت این بیماری بسیار پیچیده است و برخی عوامل می توانند کنترل آن را تحت تاثیر قرار دهند، در این راستا مشارکت بیماران دیابتی در فرایند درمان و مدیریت بیماری توسط خودشان بسیار حائز اهمیت است.

 یکی از دلایل عدم موفقیت و حصول نتایج درمانی مطلوب در بیماران دیابتی، کمبود مشارکت بیماران در درمان دیابت است چرا که بیماران مبتلا به دیابت نیازمند توانمندشدن در زمینه مهارتهای سبک زندگی جدید و مدیریت روانی - اجتماعی بیماری در جهت کنترل و پیشگیری یا به تاخیر انداختن عوارض آن می باشند(5). بیماران دیابتی بایستی تصمیمات جدی در ارتباط با تغذیه، فعالیت فیزیکی، دارو، پایش گلوکز خون و مدیریت استرس داشته باشند. آنها همچنین بایستی به طور موثری با سیستم مراقبت سلامت، اعضای خانواده، دوستان و همکارانشان همکاری کرده تا حمایت لازم را برای مدیریت بیماری شان داشته باشند(6). مدیریت روانی– اجتماعی  سازه های مهم و موثری در روانشناسی می باشند زیرا به تمایل و توانایی افراد(بیماران) برای مشارکت در چالشهای رفتاری متفاوتی همچون رفتارهای پیشگیرانه و مدیریت بیماری مربوط می شود(7). مطالعات مختلفی اثربخشی این مهارتها را در بیماران دیابتی نوع 1و نوع 2 نشان داده اند(9،8).

مفهوم توانمندسازی در سالهای اخیر به مفهومی بسیار آشنا در متون مختلف سلامت تبدیل شده است. تفاوت عمده این برنامه آموزشی با برنامه های آموزشی سنتی در این است که این روش به جای اینکه یک فن یا راهبرد محسوب شود بیشتر نقش یک راهنما را در مورد بیماران و مراقبین بهداشتی ایفا می کند(11،10).با توجه به ماهیت بیماری دیابت و لزوم خودمراقبتی در بیماران،الگوی توانمندسازی می تواند چارچوب مناسبی برای مداخلات آموزشی در زمینه فوق باشد.

فرایند توانمندسازی شامل سه مفهوم کلیدی دانش معلومات، مهارتهای رفتاری و مسئولیت پذیری است(12). اعتقاد بر این است که بیماران دیابتی باید خودمراقبتی را تجربه کنند و به طور مستقیم مسئولیت مواجهه با بیماری شان را بپذیرند چرا که اتخاذ تصمیم آگاهانه آنها تاثیر شایانی در سلامتشان خواهد داشت(13). آندرسون 1 هدف رویکرد توانمندی به آموزش دیابت را کمک به بیماران در انجام انتخابهای آگاهانه درباره خود مدیریتی بیماری شان می داند و یک مدل تغییر رفتار چهار مرحله ای را ارائه می دهند: 1) درک و شناخت حیطه های مشکل توسط بیمار2) بررسی عواطف همراه با این مشکلات3) طراحی مجموعه ای از اهداف و استراتژی ها برای فائق آمدن بر موانع جهت دسترسی به آن اهداف4) تعیین انگیزه بیماران برای ایجاد تعهد به طرح تغییر رفتار. ابزار سنجش دیابتی که آندرسون و همکاران طراحی شده است از این مدل تغییر رفتار تبعیت می کند و در آن حوزه هایی چون حمایت روانی – اجتماعی و مدیریت استرس برای ارزیابی توانمندی گنجانده شده اند، زیرا این حوزه ها به عنوان موانع و یا تسهیل کننده ها عمده ای از سازگاری مثبت خودگزارشی در بیماران دیابتی محسوب می شود(14).

مطالعاتی به بررسی الگوی توانمندسازی و عوامل موثر بر خود مدیریتی در بیماران دیابتی پرداخته اند(16،15). اثربخشی الگوی توانمندسازی بر کیفیت زندگی بیماران دیابتی در مطالعه ای نشان داده شده است(17). همچنین وضعیت شاخص توانمندی دیابت را در بیماران دیابتی در مطالعاتی مورد بررسی قرار گرفته است(19،18). با توجه به موارد فوق هدف این تحقیق ارزیابی وضعیت شاخص توانمندی دیابت در میان بیماران دیابتی شهرستان سیرجان و نیز عواملی همچون وضعیت کنترل متابولیکی دیابت، وضعیت خودمراقبتی و فاکتورهای دموگرافیک می باشد.

روش کار

در این مطالعه همبستگی-توصیفی بیمارانی که به تشخیص دیابت نوع 2(حداقل یکسال)رسیده بودند، حداقل 35 سال سن داشتند و در برنامه های آموزشی مرتبط با دیابت شرکت کرده بودند، وارد مطالعه شدند و با استفاده از نمونه گیری تصادفی  160 بیمار از 3 مرکز بهداشتی درمانی روستایی(مناطق زیدآباد، شریف آباد و بلورد) شهرستان سیرجان انتخاب شدند.

داده های مطالعه از یک پرسشنامه خودگزارشی جمع آوری گردید، شاخص HbA1c (شاخص مرتبط با کنترل دیابت در طی 3 ماه قبل) از سوابق پزشکی بیماران به دست آمد. لازم به ذکر است که مطابق با طبقه بندی سازمان بهداشت جهانی ، شاخص کنترل متابولیک در سه گروه طبقه بندی می شود:HbA1c کمتر از 7 %به عنوان کنترل مطلوب، HbA1c 5/8-7 % به عنوان کنترل مرزی و HbA1c بیشتر از 5/8 % به عنوان کنترل نامطلوب(20). پرسشنامه این مطالعه شامل دو بخش بود. بخش اول خصوصیات جمعیت شناختی بیماران را شامل می شود (و نیز مواردی چون تعداد سالهای سپری شده از تشخیص دیابت، عوارض بیماری دیابت، نوع درمان). بخش دوم شاخص توانمندی دیابت(Diabetes Empowerment Scale) را شامل می شد که توسط تیم تحقیقاتی و مرکز آموزشی دانشگاه میشیگان طراحی شده است(13).

این ابزار 28 آیتم دارد شامل سه خرده مقیاس است که عبارتند از"مدیریت جنبه های روانی- اجتماعی دیابت"(9 سوال) ارزیابی نارضایتی و آمادگی برای تغییر"(9 سوال) و تنظیم و دستیابی به اهداف دیابت(10 سوال). سوالات این ابزار با مقیاس

پنج درجه ای لیکرت نمره دهی می شود. میزان حداقل و حداکثر نمره توانمندی دیابت از 28 تا 140 قابل احتساب است). نمرات با هم جمع می شودند تا نمره کلی به دست آید، نمرات بالاتر نشان دهنده توانمندی بالاتر در این ابزار می باشد. دامنه نمرات در این ابزار به سه زیر گروه تقسم می شود:پایین(نمره 28 تا 65)، متوسط(نمره 66 تا 103) و بالا(نمره 104 تا 140).روایی و پایایی این ابزار در نمونه های ایرانی قابل قبول گزارش شده است. به گونه ای که پایایی آن با روش آزمون- بازآزمون 93/0 گزارش شده است(16). در مطالعه حاضر پایایی درونی این ابزار(آلفای کرونباخ) در زیرمقیاسهای آن به ترتیب 90/0، 87/0 و 86/0 به دست آمد. تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS صورت گرفت و آزمونهای آماری ضریب همبستگی،کای دو و رگرسیون ترتیبی مورد استفاده قرار گرفتند.

نتایج

پاسخگویان این پژوهش در دامنه سنی 35 تا 81 سال سن داشتند(با میانگین 7/55 و انحراف معیار 5/12). 4/39 % شرکت کنندگان مرد بودند و 96 درصد آنها متاهل بودند. 65% نمونه های پژوهش دارای تحصیلات کمتر از دیپلم بودند و 35 درصد هم دیپلم و بالاتر بودند. میانگین سالهای سپری شده با دیابت در نمونه پژوهش 2/3 با انحراف معیار 4/2 بود. بر طبق معیار سازمان بهداشت جهانی 1/48 % از بیماران نمره کنترل مرزی را در شاخص متابولیکی دیابت(HbA1c) دریافت نمودند و 9/16% نیز کنترل نامطلوب داشتند. از نظر شاخص توانمندی دیابت 63 % از نمونه ها در طیف کنترل متوسط قرار داشتند (نمره بین 66 تا 103) جدول 1 ویژگی های متغیرهای دموگرافیک و بالینی نمونه های پژوهش را نشان می دهد.

جدول 2 میانگین و انحراف معیار نمره شاخص توانمندی دیابت و زیرمقیاسهای آن را در نمونه تحقیق نشان می دهد. طبق این جدول میانگین شاخص کلی توانمندی دیابت بیماران 5/101 با انحراف معیار 5/12 بود و در بین زیرمقیاس های این شاخص، زیرمقیاس"تنظیم و دستیابی به اهداف دیابت" میانگین بالاتری داشت و مهمترین عامل در تعیین شاخص کلی توانمندی دیابت بود.

جدول شماره 3 وضعیت شاخص توانمندی دیابت را بر اساس متغیر جنسیت،سطح تحصیلات و شاخص کنترل متابولیک نشان می دهد.آماره کای دو نشان می دهد که بین شاخص توانمندی دیابت زنان و مردان نمونه پژوهش تفاوتی وجود ندارد(05/0<p).همچنین بین سطح تحصیلات و شاخص کنترل متابولیک با نمره شاخص توانمندی دیابت تفاوت وجود دارد (05/0>p). همانطور که جدول نشان می دهد از 6/34 % افراد مبتلا به دیابتی که در شاخص متابولیک کنترل مطلوبی داشته اند 5/24 % نمره متوسط در شاخص توانمندی داشته اند و 1/10 % نیز نمره بالایی در شخص توانمندی دیابت داشته اند. 

جدول شماره 4 همبستگی متغیر های جنسیت، سطح تحصیلات و تعداد سالهای سپری شده از زمان تشخیص دیابت را با شاخص توانمندی دیابت نشان می دهد. بر اساس این جدول ضریب همبستگی اسپیرمن نشان می دهد که شاخص توانمندی دیابت رابطه معکوس و معناداری با مدت بیماری دیابت دارد به گونه ای که با افزایش دوره بیماری دیابت نمره توانمندی افزایش می یابد. همچنین ضریب همبستگی کندال نشان می دهد که رابطه بین سطح تحصیلات و شاخص توانمندی دیابت مثبت و معنادار است، به این معنا که آنهایی که تحصیلات دیپلم و بالاتری دارند نمره بالاتری در شاخص توانمندی داشتند.

به منظور تعیین مهمترین عوامل موثر در پیش بینی شاخص توانمندی دیابت از رگرسیون ترتیبی استفاده شد که نتایج آن در جدول شماره 5 آمده است.

همانطور که این جدول نشان می دهد آموزش کمتر از دیپلم (05/0>p،8 /0- =ß) کنترل متابولیک مرزی (05/0>p،2 /1- =ß) و ضعیف (05/0>p،1 /1- =ß)  فاکتورهای موثری در سطح توانمندی بیماران دیابتی شهرستان سیرجان می باشند. به این معنا که بیماران دیابتی با سطح آموزشی دیپلم و بالاتر و کنترل مطلوب (بر اساس معیار سازمان بهداشت جهانی) وضعیت توانمندی بالاتری دارند.

بحث

توانمندسازی بیمار یکی از رویکردهای مفید در آموزش دیابت است. هدف از آن فراهم آوردن ترکیبی از آگاهی در مورد دیابت،مهارتهای خودمراقبتی و بالا بردن خودآگاهی در مورد نیازها و اهداف است. الگوی توانمندسازی با تاکید بر موثر بودن نقش فرد و سایر اعضای خانواده در ابعاد انگیزشی، روانشناختی و رفتاری می تواند رویکرد مناسبی در ارتقاء خود مراقبتی و کنترل بیماران دیابتی نوع 2 قلمداد شود. سازه های توانمندسازی برای بیماران دیابتی در نظر دارد تا به طور آشکاری وضعیت بیمار در حمایت اجتماعی، هدف گذاری برای بیماری و مقابله با عواطف ناکارآمد را تشخیص دهد و به عنوان سنجه ای از خودکارآمدی روانی-اجتماعی در نظر گرفته شود  و در نهایت به تدوین مداخلات آموزشی و بالینی موفق برای کنترل و خودمراقبتی از این بیماری بیانجامد(21). توانمندسازی بر رویکردی تاکید دارد که تلاش دارد توانایی بیماران در درک و اثرگذاری فعال بر زندگی وسلامتی شان را ارتقاء دهد. بر این اساس این مطالعه وضعیت شاخص توانمندی دیابت و فاکتورهای مرتبط با آن را در بیماران دیابتی نوع2 شهرستان سیرجان مورد مطالعه قرار داد.

نتایج مطالعه نشان دادکه رابطه معناداری بین شاخص توانمندی و بهبود رفتارهای خودمراقبتی(شاخص کنترل متابولیک) در بیماران دیابت نوع 2 شهرستان سیرجان وجود دارد. نتایج مطالعات دیگر نیز این یافته را مورد تایید قرار داده اند(23،22). هر چقدر جنبه های روانی-اجتماعی دیابت –(همچون احساس خودکارآمدی و داشتن هدف و تلاش برای دستیابی به آن) و در کل احساس توانمندی در کنترل بیماری در بیماران از اهمیت بالاتری برخوردار باشد، اصول مراقبت از دیابت و خودمراقبتی نیز بیشتر رعایت می شود که به نوبه خود در کاهش هموگلوبولین گلیکوزیله(و مطلوب بودن شاخص HbA1c) موثر است(24). این یافته نشان می دهد که تلاش در جهت بهبود توانمندی بیماران دیابتی می تواند وضعیت کنترل بهتر این بیماری را به همراه داشته باشد. همچنین مطالعاتی نشان داده است که بیماران با کنترل متابولیک مطلوب (در مقایسه با افرادی که کنترل خوبی نداشته اند) از درک بهتر بیماری و توانمندی قابل ملاحظه ای برخوردار بوده اند(26،25).

یافته های این تحقیق نشان داد که حیطه تنظیم و دستیابی به اهداف مهمترین عامل در نمره شاخص توانمندی دیابت است. این عامل توانایی درک شده بیمار به برقراری اهدافی واقعگرایانه را مورد سنجش قرار می دهد و اینکه آنها برای رسیدن به اهداف شان بر موانع پیشرو فائق آیند(13). همگام با یافته این مطالعه، مطالعات دیگر در این زمینه نیز نشان داده است که در بیماری دیابت هدف گذاری از طریق ارتقا خودکارآمدی و عزت نفس در بیماران دیابتی  از عناصر مهم توانمندی بوده و با خودمراقبتی بیماری مرتبط بوده است (28،27). بررسی ها نشان داده است که عزت نفس خودکنترلی بهتری را به همراه خود دارد و این خود کنترلی می تواند منجر به افزایش خودکارآمدی و در نهایت توانمندی در بیماران دیابتی گردد (24).

همچنین این مطالعه (جدول3) نشان داد متغیرهایی چون سطح تحصیلات و مدت زمان بیماری دیابت با توانمندسازی بیماران دیابتی در ارتباط است. مطالعه ای نیز نشان داده است بیماران دیابتی که در برنامه های آموزشی و خودمراقبتی شرکت کرده و از سطح آموزشی بالاتری برخوردار بودند در شاخص توانمندی نمره بالاتری کسب می نمایند و کنترل بالاتری بر بیماری خود خواهند داشت(17).به نظر می رسد که تعداد سالهایی که بیماران از دیابت رنج می برند می تواند در پذیرش رفتارهای سالم و اتخاذ سبک زندگی خاص بیماری دیابت موثر باشد و تجربه بیماران را متاثر سازد. بر اساس نتایج تحیقق بین زنان و مردان تفاوت معناداری در شاخص توانمندی دیابت دیده نشد. این نتیجه با مطالعات دیگرهمخوانی دارد(30،29). به نظر می رسد سبک رفتارهای خودمراقبتی و سازه های توانمندی نمونه های پژوهش حاضر مستقل از جنسیت بوده است،البته با توجه به حجم نمونه متفاوت این دو گروه در مطالعه کنونی لزوم احتیاط در تفسیر این نتیجه بیش از پیش مطرح می گردد.

نتیجه گیری

مطالعه نشان داد که به طور کلی وضعیت شاخص توانمندی بیماران دیابتی سیرجان نسبتا مطلوب است (میانگین نمره 101). این نتیجه نشان می دهد که آموزشهای مرتبط با کنترل دیابت و ارتقاء آگاهی و نگرش بیماران دیابتی شهرستان سیرجان توانسته است تا حدودی در بهبود شاخص توانمندسازی آنها موثر بوده باشد که این بهبود در نهایت می تواند بر عوامل تعدیل پذیر زندگی همچون سبک زندگی و رفتارهای خودمراقبتی در این بیماری اثرگذار باشد.از آنجا که کنترل مناسب این بیماری از ایجاد عوارض جلوگیری می کند، بنابراین جهت تغییر شیوه زندگی وکنترل دیابت لازم است آگاهی و درک بیماران از اهمیت بیماری دیابت، عوارض و درمان آن افزایش یابد. بر این اساس به نظر می رسد  با توجه به انگیزش و توانمندی مناسب در بیماران دیابتی نوع2 شهرستان سیرجان، همراهی آن باتدوین بسته های آموزشی خودمراقبتی،برنامه های ارتقا سلامت و برنامه هایی با هدف بهبود کیفیت زندگی بیماران دیابتی می تواند تاثیر مضاعفی در کنترل و جلوگیری از عوارض بیماری به همراه داشته باشد. البته لازم به ذکر است که در زمینه تاکید اصلی باید بر عنصر درگیری و مشارکت فعال بیمار در تصمیم گیری منطقی پیرامون فرایند درمان قرار داده شود.