تأثیرمدیریت مصرف وانکو مایسین و کارباپنم ها در بخش مراقبت های ویژه کودکان بیمارستان دکتر شیخ

مقدمه

استفاده نادرست و بیش ازاندازه از آنتی بیوتیکها  باعث گسترش روزافزون مقاومت دارویی شده است به طوری که امروزه ، همانند دوران قبل از کشف پنی سبلین ،‌ پاره ای از بیماری های باکتریال غیر قابل درمان شده اند.  مصرف  غیر منطقی آانتی بیوتیک بکی از دلایل مهم  افزایش ناخوشی و مرگ و میر و ازدیاد هزینه های مراقبت از بیماران است (1، 2) .  سیستم  مدیریت آنتی بیوتیکی ، یکی از راههای مهم منطقی سازی تجویز  آنتی بیوتیک  در بیمارستان هاست که مطالعات  مختلف  تاثیر آن در کاهش مقاومت میکروبی  و کاهش هزینه ها را نشان داده اند ، با این وجود  تنها در معدودی  از بیمارستانهای کودکان( حتی در امریکا) برنامه های مدیریت آنتی بیوتیکی در حال اجراست (3، 4) .

روش های اصلی مدیریت مصرف آنتی بیوتیک عبارتند از: الف) ارائه راهنمای تجویز منطقی آنتی بیوتیک ها و آموزش پزشکان،  ب) محدود کردن مصرف پاره ای آنتی بیوتیک ها به تایید توسط متخصص عفونی،  ج) بررسی دستورات پزشکان و ارائه بازخوراند به آنها، د)ا مدیریت نرم افزار ی تجویز  آنتی بیوتک ها، ه) چرخش آنتی بیوتیک ها. هر یک از این روش ها را می توان به صورت جداگانه یا  همزمان با روش های دیگر به کار گرفت( جدول 1).  از میان روش های مدیریت آنتی بیوتیکی که در جدول شماره 1 معرفی شده اند،   متد بررسی و فیدبک به پزشک درمانگر  (که در مطالعه ما  بکار گرفته شد) مطلوب ترین و موثرترین روش در برنامه های مدیریتی برای بیمارستانهای کودکان است (1).

روش کار

 این پژوهش یک مطالعه مداخله ای بالینی( (clinical trial  می باشد که در آن تاثیر مدیریت مصرف وانکومایسین و کارباپنم ها  ( به روش بررسی دستور پزشک و ارائه فید بک) بر میزان مصرف آنتی بیوتیک و طول مدت اقامت و مرگ و میر در PICU بیمارستان دکتر شیخ مورد بررسی قرارگرفته است. PICU بیمارستان دکتر شیخ دارای 21 تخت می باشدکه به طور معمول نیمی از این تخت ها به مراقبت های پس از جراحی (به ویژه نوزادان مبتلا به ناهنجاری های مادرزادی) اختصاص دارد.

از آنجا که آگاهی از باکتریهای عامل عفونت بیمارستانی  و الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی آنها در هر مرکز درمانی شرط ضروری برای تجویز منطقی آنتی بیوتیک ها ست،  این پروژه در دو فاز پیش عملیاتی و عملیاتی انجام گردید. در فاز پیش عملیاتی ارگانیسم های عامل عفونت خون و مقاومت آنتی بیوتیکی آنها از فروردین 91 تا شهریور 92 با مراجعه به پرونده بیماران تعیین شد و بر این اساس دستورالعمل درمان تجربی عفونتهای بیمارستانی تدوین گردید.دستورالعمل مصرف وانکومایسین  از راهنمای مرکز کنترل بیماری های آمریکا(CDC)   و دستورالعمل مصرف کارباپنم ها از دستورالعمل اروپایی درمان تب ونوتروپنی برگرفته شد(  6 ، 5 ). در فاز اجرایی که از 1/8/93 تا 30/9/93 و 1/11/93 تا 30/11/93 بوده است،  پرونده کلیه بیماران PICU به طور روز درمیان بررسی می شد و مطابقت آنتی بیوتیکهای تجویز شده با دستورالعمل ارزیابی می گردید، سپس توصیه های لازم در رابطه با رژیم آنتی بیوتیکی به صورت مکتوب به پزشک مسئول بیمار انجام می شد. تصمیم نهایی بر عهده پزشک مسئول بوده است. جهت مقایسه تاثیر مدیریت آنتی بیوتیکی بر میزان مصرف آنتی بیوتیک و طول مدت اقامت و مرگ و میر، از ماه دی( در میانه طرح)  به عنوان گروه کنترل استفاده شد در این ماه پرونده های بیماران به طور روز در میان بررسی و اطلاعات مربوط به آنتی بیوتیک ها  ثبت می شد ولی توصیه ای به پزشک مربوطه ارائه نمی گردید. از نرم افزار  spss و آزمون های آماری فیشر تست ، من ویتنی و تی تست برای آنالیز داده ها استفاده شد.

نتایج

در فاز پیش عملیاتی ( 5 ماه اول سال 1392) 326 مورد کشت خون در بیماران  PICU انجام شده بودکه از این تعداد، 43 کشت مثبت به دست آمد(13%). باسیل های گرم منفی (با 7/69% موارد )عامل اصلی سپسیس های PICU در بیمارستان کودکان دکتر شیخ بودند . استافیلوکوک اپیدرمیتیس با 6/18% شایع ترین ارگانیسم گرم مثبت به دست آمده از کشت های خون بود، که با توجه به اینکه در بازه زمانی مذکور کاتترهای ورید مرکزی  به ندرت در بیمارستان دکتر شیخ استفاده می شدند،این موارد به احتمال زیاد آلودگی است. بنا براین بدون احتساب استافیلوکوک اپیدرمیتیس ،گرم مثبت ها فقط عامل 4/11% سپسیس های PICU دکتر شیخ می باشند. بر این اساس منطقی است که درمان امپریکال سپسیس های بیمارستانی در PICU بیمارستان دکتر شیخ شامل آنتی بیوتیکهای وسیع الطیفی باشند که اساسا گرم منفی های مقاوم را پوشش می دهد و افزودن وانکومایسین برای درمان امپریکال سپسیس های بیمارستانی در این PICU ضرورت ندارد  (جدول 2، 3).

در طول سه ماه اعمال مدیریت مصرف آنتی بیوتیک،  199 بیمار (1676 روز بیمار )و در طول یک ماه کنترل، 59 بیمار (673 روز بیمار ) درPICU  بستری شدند( جدول شماره 4 مقایسه ویژگی های پایه دو گروه را نشان می دهد) . در این مدت وانکومایسین برای 59 بیمار (6/29 %) در گروه مداخله و 30 بیمار (8/50 %) در گروه کنترل شروع  شد، همچنین کار با پنم برای 50 بیمار(1/25 %)  در گروه مداخله و 27 بیمار (7/45 %) در گروه کنترل  تجویز شد. بر اساس دستورالعمل ما،  مصرف وانکو در 78%و کارباپنم در 48% موارد غیر منطقی بود و توصیه به قطع  آنتی بیوتیک شد ،که این پیشنهاد به ترتیب در  61%  و 59% موارد    توسط پزشکان  مسئول بیماران مورد پذیرش قرار گرفت . میانگین روزهای مصرف وانکومایسین  برای هر بیمار درگروه مداخله وکنترل به ترتیب 5/1 و 3/3 روز بود (001/0=p). این میزان برای کارباپنم ها 6/1 و 9/4 روز بود (001/0=p). میانگین طول مدت بستری در PICU  درگروه مدیریت شده  و بدون مدیریت ،‌ به ترتیب  4/8 و 4/11 روز بود، که البته این کاهش از نظر آماری معنی دار نیست (06/0=p)آزمون آماری به کار گرفته شده در این موارد من ویتنی می باشد .  میزان مرگ در گروه مداخله و کنترل به ترتیب 7% و 2/10% بود،  اما این مقدار کاهش در میزان مرگ  از نظر آماری دقیق فیشر معنی دار نیست (4/0=p) (جدول 5).

بحث

 مطالعه حاضر نشان داد که (همانند سایر کشورهای در حال توسعه) باسیل های گرم منفی عامل اصلی سپسیس بیمارستانی  درPICU  دکترشیخ می باشند ، در حالیکه در کشورهای پیشرفته صنعتی، استافیلوکوک  جرم غالب در کشت های خون بیمارستانی است (7). در آمریکای شمالی، گرم مثبت ها   عامل بیش از %70 عفونت های خون  در PICU   در سال 2013 بودند (8).در تایوان گرم مثبت ها عامل 30%  عفونت های  بیماران  PICU می باشند(9). در آمریکای لاتین سهم باسیل های گرم منفی در  سپسیس های PPICU و NPICU از %31 در کلمبیا تا %65 در مکزیک متغیر است (7) .در PICU بیمارستان بهرامی تهران ( در سال 1390) 80% از ارگانیسم های جدا شده از کل نمونه های بالینی،  گرم منفی  بودند (10).

هرش1 و همکارانش در سال 2008 در مطالعه ای که در مورد میزان به کارگیری و کارایی برنامه مدیریت آنتی بیوتیکی در بیمارستانهای کودکان در سرتاسر ایالات متحده آمریکا انجام دادند به این نتیجه رسیدند که برنامه های مدیریت آنتی بیوتیکی در بیمارستانهای کودکان به میزان کمی اجرا می شود و همچنین به این نتیجه رسیدند که مداخلات مدیریت آنتی بیوتیکی باعث مصرف منطقی آنتی بیوتیکها براساس نتایج کشت خون به میزان %76 موارد و کوتاه شدن طول مدت درمان در بیش از %40 موارد می شوند. آنها همچنین به این نتیجه رسیدند که تاثیر مدیریت آنتی بیوتیکها بر آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف بیشتر از سایر آنتی بیوتیکها می باشد (11 ).

تنها مقا له  مدیریت آنتی بیوتیک در ایران که در Pubmed منتشر  شده است  ،  مطالعه ای است که  توسط دکتر سیستانی زاد (در سال 1389) در بخش مراقبت ویژه  یک بیمارستان آموزشی در تهران انجام شد. در این پژوهش تجویز کارباپنم ها طی دوره مداخله تنها با نظارت متخصص PICU و مشورت با متخصص عفونی و داروساز بالینی انجام می شد وادامه  مصرف کارباپنم نیز نیازمند کشت مثبت( با گرم منفی های مقاوم به سایر دارو ها) بود . این نوع مدیریت  باعث 64% کاهش در  مصرف کارباپنم ها شد. همچنین حساسیت سودوموناس آئروژینوزا به ایمی پنم طی دوران مداخله به طرز معنی داری افزایش پیدا کرد )12).

درPICU بیمارستان دکترشیخ  شروع وانکومایسین توسط پزشک مسئول در 78%و  شروع کارباپنم در 48% موارد غیر منطقی بود. مطالعه ای که  در چهار NPICU در نیویورک انجام شد نشان داد که  مصرف وانکومایسین در %32 روزها و کارباپنم ها در %43 روزبیمارها غیرمنطقی بوده است . در همین مطالعه میزان مصرف وانکو مایسین 267 روز به ازای 1000 روز بیمار بود، این مقدار در گروه کنترل این مطالعه 294 برای  1000 روز بیمار است (13). در مطالعه حاضر مدیریت مصرف آنتی بیوتیک، منجر به  کاهش 5/39% و 5/55% در روز بیمار مصرف وانکو مایسین و کارباپنم ها گردید  . چیو2 و همکارانش در سال 2011 در بیمارستان کودکان بوستون ،تاثیر دستورالعمل مصرف منطقی وانکومایسین را در دو PICU مورد ارزیابی قرار دادند ونشان دادند که مدیریت آنتی بیوتیک با این روش باعث  کاهش مصرف وانکومایسین به میزان 35% و 65% می گردد،  بدون اینکه مرگ و میر را افزایش دهد (14)  . در بیمارستان کودکان دوبونت در آمریکا ،برنامه  مدیریت آنتی بیوتیک طی 3 سال مصرف آنتی بیوتیک های وسیع الطیف رابه میزان %21 کاهش داد (3)

نتیجه گیری

در مجموع با انجام این پژوهش نشان داد که در شرایط مشابه بیمارستان دکتر شیخ ، پزشکان متخصص کودکان

 پذیر ش قابل قبولی نسبت به اعمال مدیریت آنتی بیوتیکی دارند و نتایج حاصله از این مدیریت بسیار مطلوب و مشابه بیمارستان های پیشرفته است .